Leitfaden zur Erstellung eines internen psychologischen Berichts in der medizinischen Rehabilitation 1. Wozu dient der psychologische Bericht? Wenn während der Rehabilitation psychodiagnostische, psychologische oder psychotherapeutische Maßnahmen durchgeführt werden, muss diese Leistung in einem psychologischen Bericht dokumentiert werden. Der psychologische Bericht muss rechtzeitig am Ende der Rehabilitation dem Stationsarzt/der Stationsärztin zur Erstellung des ärztlichen Entlassungsbriefes vorliegen. Der Stationsarzt/die Stationsärztin übernimmt die Zusammenfassung des psychologischen Berichts unter kritischer Berücksichtigung der gesamten sozialmedizinischen Einschätzung in den ärztlichen Reha-Entlassungsbericht. In Einzelfällen, z. B. wenn ambulante Psychotherapie oder die Behandlung in einer psychosomatischen Facheinrichtung bei erneuter Antragstellung vorgeschlagen wird, kann zudem der gesamte psychologische Bericht dem ärztlichen Reha-Entlassungsbericht als Anlage beigefügt werden. Als Bestandteil des ärztlichen Reha-Entlassungsberichtes ist der psychologische Bericht bzw. die Zusammenfassung für die und den/die niedergelassene/n Arzt/Ärztin oder Psychotherapeuten/Psychotherapeutin eine wichtige Information über die Behandlung des Patienten/der Patientin in der Rehabilitation. Der Deutschen Rentenversicherung Bund dient der Bericht u. a. auch als Entscheidungshilfe oder als Grundlage für Stellungnahmen bei der Würdigung der sozialmedizinischen Situation der Patienten Rentenantragstellung wegen Erwerbsminderung bzw. erneutem Reha-Antrag Beschwerden der Versicherten. 1
2. Wie sollte der psychologische Bericht aufgebaut sein? Es empfiehlt sich, den psychologischen Bericht wie folgt zu gliedern: A Identifikationsteil B Zuweisung und Fragestellung C Psychodiagnostik C1 Befunde der standardisierten Diagnostik C2 Diagnose D Epikrise D1 Zielsetzung D2 Therapieverlauf / Gesprächsverlauf D3 Therapieergebnis / Gesprächsergebnis E Prognose und evtl. weitere Maßnahmen / Empfehlung F Zusammenfassung Die Länge des Berichtes richtet sich nach den Gegebenheiten im Einzelfall. In der Regel sollte er nicht mehr als 1 1,5 Seiten lang sein. A Identifikationsteil Der Identifikationsteil enthält außer dem Namen auch die Versicherungsnummer und die BKZ des Rehabilitanden/der Rehabilitandin. B Zuweisung und Fragestellung Unter diesem Punkt wird die Art der Kontaktaufnahme (z. B. auf Überweisung des Arztes/der Ärztin, auf eigenen Wunsch etc.) und der Anlass (Krankheit, Beschwerden, Problemsituation etc.) beschrieben. Zur Fragestellung wird im Allgemeinen die Abklärung der Bedeutung psychischer Faktoren im Krankheitsgeschehen gehören, die für den Rehabilitationsverlauf und für die Prognose von Bedeutung sind. C Psychodiagnostik und Befund Der diagnostische Befund enthält eine Zusammenfassung und Interpretation des psychodiagnostischen Gespräches und der zusätzlich durchgeführten psychodiagnostischen Untersuchungen (z. B. psychologische Tests). Hierzu gehört ggf. die Diagnose mit einer Einschätzung zum Ausmaß der Funktionseinschränkung. Der Befund soll die psychische Situation des Rehabilitanden/der Rehabilitandin beschreiben und Auskunft darüber geben, inwieweit psychische Faktoren mit dem aktuellen Krankheitsverlauf in einem Zusammenhang stehen bzw. den Krankheitsverlauf beeinflussen. Auch das individuelle Konzept des Rehabilitanden/der Rehabilitandin von Gesundheit und Krankheit ist für die sozialmedizinische Beurteilung von Bedeutung. Bestehen Anhaltspunkte für eine manifeste psychische Störung ggf. als psychische Komorbidität - so muss die Diagnose begründet werden (Nennung der Merkmale und Symptome nach ICD-10). 2
Befunde zur psychosozialen Lebenssituation sind in der Regel bereits dem ärztlichen Reha-Entlassungsbericht zu entnehmen. Die Darstellung der biografischen bzw. störungsspezifischen Anamnese muss im psychologischen Bericht erfolgen. D Epikrise Vorbemerkung: Therapeutische Leistungen in der klinischen Psychologie müssen auf die Ziele der Rehabilitation ausgerichtet und in den unter Punkt B und C gemachten Angaben bzw. Erkenntnissen begründet sein. Der Begriff Psychotherapie kann erst verwendet werden, wenn Methoden wissenschaftlich fundierter psychotherapeutischer Verfahren angewendet wurden. Psychotherapie muss ggf. durch eine/n approbierte/n Psychologen/Psychologin (oder aber im Falle einer fortgeschrittenen Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten unter der Supervision eines Psychotherapeuten) durchgeführt werden. In diesem Fall ist die Verhaltensanalyse bzw. der psychodynamische Befund zu erheben. Ansonsten soll die Bezeichnung diagnostische Gespräche oder psychologische Beratungsgespräche gewählt werden und ist die Diagnose allenfalls als Verdachtsdiagnose zu dokumentieren. D.1 Zielsetzung Hier ist kurz anzugeben, mit welcher Zielsetzung welche diagnostischen, psychologischen und therapeutischen Leistungen im Rahmen der psychologischen Betreuung bei welcher theoretischen Orientierung durchgeführt wurden. D.2 Therapieverlauf / Gesprächsverlauf Zum Therapieverlauf gehören auch Angaben über die Bereitschaft und/oder Fähigkeit des Rehabilitanden/der Rehabilitandin zur Mitarbeit. Die eingesetzten psychotherapeutischen Techniken sind zu bezeichnen. D.3 Therapieergebnis / Gesprächsergebnis Unter Therapieergebnis wird eine kurze Mitteilung über die erreichten Veränderungen im Hinblick auf die gesetzten Ziele gewünscht. Dazu gehören die subjektive Einschätzung des Rehabilitanden/der Rehabilitandin und des Psychologen/der Psychologin sowie Angaben über die Objektivierung des Therapieerfolges, sofern solche Methoden benutzt wurden (z. B. Veränderungen in bestimmten Testprofilen, Verschiebungen auf Befindlichkeits-Skalen etc.). E Prognose und evtl. weitere Maßnahmen / Empfehlungen In speziellen Fällen werden Aussagen über die zu erwartende Entwicklung der psychischen bzw. psychosomatischen Situation erforderlich. Sie sind besonders dann wichtig, wenn z. B. weitergehende ambulante Psychotherapie empfohlen wird oder wenn bei einer erneuten Antragstellung die Behandlung in einer psychosomatischen Fachklinik erfolgen sollte. 3
F Zusammenfassung Die Zusammenfassung sollte in wenigen Sätzen die zentralen Aussagen der Punkte A bis E wiedergeben. Die Punkte A und B entfallen in der Zusammenfassung, wenn diese Angaben bereits im ärztlichen Reha-Entlassungsbericht enthalten sind. Dokumentation Die Anzahl der durchgeführten Sitzungen mit KTL-Ziffern ist im Bericht zu benennen. Parallel zu dem psychologischen Bericht sind die psychologischen Leistungen nach den Vorgaben der KTL zu verschlüsseln und in den ärztlichen Entlassungsbericht zu übernehmen. Ergänzende Handouts zum Thema (2015). Psychologische Aufgaben in der medizinischen Rehabilitation. Berlin. (2015). Kommunikation, Dokumentation und Aufbewahrung psychologischer Daten in der medizinischen Rehabilitation. Berlin. (Hrsg.) (2011). Psychische Komorbidität - Leitfaden zur Implementierung eines psychodiagnostischen Stufenplans in der medizinischen Rehabilitation. Berlin. (Hrsg.) (2013). Psychologische Interventionen. Praxisempfehlungen für psychologische Interventionen in der Rehabilitation: Chronische Rückenschmerzen und Koronare Herzerkrankung. Berlin. können per E-Mail psychologie@drv-bund.de angefordert oder im Internet unter: www.reha-einrichtungen.de heruntergeladen werden. Ansprechpartnerinnen für Fachfragen sind: Dr. phil. Ulrike Worringen Leitende Psychologin, Psychologische Psychotherapeutin Tel: 030 865-82087 E-Mail: dr.ulrike.worringen@drv-bund.de 4
Dr. Beate Muschalla stellv. Leitende Psychologin, Psychologische Psychotherapeutin Tel: 030 865-80650 E-Mail: dr.beate.muschalla@drv-bund.de Dipl.-Psych. Antje Hoppe Tel: 030 865-82084 E-Mail: antje.hoppe@drv-bund.de Stand Oktober 2015 5