Frühgeburtlichkeit Ätiologie der Frühgeburt Vorzeitige Wehentätigkeit Cervixinsuffizienz Veränderung der Cervix Grenzwert: 15-25mm Restzervix
Sekundäre Prävention Die Identifizierung von Schwangeren mit einem erhöhten Risiko für die Entstehung vorzeitiger Wehentätigkeit gehört zu den wichtigsten Aspekten der Schwangerenvorsorge. Sekundäre Prävention Bedeutung aszendierender Infektionen für die Entstehung vorzeitiger Wehentätigkeit trägt die von Saling propagierte ph-wert-messung des Scheidensekrets Rechnung Reduktion der Rate an Frühgeburten: 8,3% vs. 13,0% in der Kontrollgruppe ohne ph-messung Reduktion der Häufigkeit von Geburten < SSW 32 + 0 (0,3 % vs. 3,3 %) Reduktion der Anzahl vorzeitiger Blasensprünge (22,3% vs. 32,1 %). Allerdings hat sich dieses in größeren Feldstudien nicht bewahrheitet Screening (Nicolaides 2013) Transvaginaler Ultraschall der Cervix in der 12. SSW Frühgeburtlichkeit Vag. Progesteron oder Progesteron-Caproat i.m.? Ostium extrenum bis Ostium internum Je kürzer die Cervix um so höher das Frühgeburtsrisiko Ab einer Cervixlänge von 25mm: Therapie mit Progestan 100mg 1-0-1 intravaginal Signifikante Reduktion der Frühgeburtenrate allgemein und der Rate extrem früher Frühgeburten Hilft nur wenn noch keine Wehentätigkeit war, da es die Cervixreifung und Reifung der myometranen Gap-Junctions behindert
Frühgeburtlichkeit Funktioniert Progesteron-Caproat i.m.? Frühgeburtlichkeit Vag. Progesteron oder gar nichts? Frühgeburtlichkeit Vag. Progesteron wie effektiv ist das? Frühgeburtlichkeit Vag. Progesteron lohnt sich das?
Tertiäre Prävention Antibiotikaprophylaxe bei vorzeitiger Wehentätigkeit Nur selten ist ein einziges Problem ursächlich an der drohenden Frühgeburt beteiligt Symptomatischen Maßnahmen wie: - Bettruhe - medikamentöser Wehenhemmung - Reduktion des intrauterinen Volumens (z.b. Entlastungspunktion bei Polyhydramnion) Kausal orientierte Behandlungsstrategien: - psychotherapeutische bzw. psychologische Begleitung in Stresssituationen - z.b. Antibiotikatherapie bei nachgewiesener genitaler Infektion Induktion der fetalen Lungenreifung Indikationen zur Tokolyse 23+5 SSW 25 SSW 26 SSW 27 SSW 28+0 SSW 1. Zyklus Celestan WDH. 2 Zyklus Celestan spontane vorzeitige Wehentätigkeit, schmerzhafte palpable. länger als 30 Sekunden anhaltende Kontraktionen, mehr als 3 Kontraktionen pro 30 Minuten und zervikale Verkürzung <25mm bei Einlingen. <30mm bei Mehrligen 29 SSW 30 SSW 31 SSW 32 SSW 33 SSW 34+0 SSW 1. Zyklus Celestan und/oder Änderung der Muttermundsweite (> 2 cm) und/oder Fibronektinnachweis im zervikovaginalen Sekret.
Kontraindikationen zur Tokolyse Ziele der medikamentösen Wehenhemmung Generelle Kontraindikationen - Akute kindliche Notsituation (außer intrauterine Reanimation) - Chorioamnionitis - Eklampsie oder schwere Präeklampsie - Intrauteriner Fruchttod (Einling) - Kindliche Reife - Mütterliche hämodynamische Instabilität Spezielle Kontraindikationen ß-Mimetika - Mütterliche Herzrhythmusstörungen oder andere Herzerkrankungen - Schlecht eingestellter Diabetes, Thyreotoxikose oder Bluthochdruck Magnesiumsulfat - Hypokalzämie - Myasthenia gravis - Nierenversagen Indometacin - Asthma - Koronararterienerkrankung - Gastrointestinale Blutung (aktuell oder anamnestisch) - Oligohydramnion - Nierenversagen - Verdacht auf fetale Herz- oder Nierenanomalien Nifedipin - Mütterliche Lebererkrankung Wirksam keit Nebenwir kungen Tocolyse - Übersicht Adalat ß- Mimetika i.v. ß- Mimetika oral No- Donator en Atosiban ++ ++ 0 ++ ++ 0 Mg oral / i.v. (+) ++ ++ ++ (0) +/0 Operative Therapie der Frühgeburtsbestrebungen Cerclage und FTMV Prophylaktisch ab der 14.- 16. SSW Therapeutisch max. bis 23. SSW FTMV 12. SSW Preis / Tag (Euro) 1 2-5 0,5 3-5 800 0,1-5 Zugelass en - + (48h) + - + +
Cerclage Cerclage Prophylaktisch ab der 14.-16. SSW Relative Indikation Z.B. bei Z.n. spätabort ohne Infektion, echter Cervixinsuffizienz Z.B. bei Z.n. erfolgreicher Cerclage nach vorausgegangenem Spätabort Therapeutisch max. bis 23. SSW Cervix < 20mm-25mm ab der 12.SSW oder progredient sich verkürzender Cervix Cerclage Arabin-Pessar Therapeutisch ab 23. SSW Bei echter Cervixinsuffizienz Bei weiter progredientem Befund trotz Wehenfreiheit Belassen bis 37+0 Nicht entfernen außer bei medizinischer Indikation Ggf. Abstrichkontrollen
Wann sollte/muss die Tocolyse beendet werden Vorzeitiger Blasensprung Med. Tocolyse: 34+0 SSW als Regel Cerclage-Entfernung: 37+0 als Regel Pessarentfernung: 37+0 als Regel Ausnahmen von der Regel: Maternale und fetale Probleme, die eine Verlängerung der Schwangerschaft nicht sinnvoll machen. Abwägung Risiko Frühgeburt gegenüber Risiken für Mutter und Kind. Besondere Vorsicht: Maskierung eines Amnioninfektionssyndromes. Immer dran denken falls unter Tocolyse erneut Wehen auftreten. Definition Inzidenz Von einem frühen vorzeitigen Blasensprung sind ca. 2-5% aller Schwangerschaften betroffen Ruptur der fetalen Membranen vor dem Einsetzen regelmäßiger Wehentätigkeit unabhängig von der Schwangerschaftsdauer - PPROM = preterm premature rupture of membran = Abgang von Fruchtwasser vor der abgeschlossenen 37+0. SSW Somit liegt ca. jeder dritten Frühgeburt ein Blasensprung zugrunde Das Risiko eines PPROM bei Gemini ist ca. doppelt so hoch wie bei Einlingsschwangerschaften Ca. 25% aller perinatalen Todesfälle sind letztlich auf einen vorzeitigen Blasensprung zurückzuführen Ein Großteil der Schwangeren entbindet nach einem Blasensprung innerhalb von 7 Tagen
Einteilung der Schwangeren in Gruppen beim vorzeitigen Blasensprung Einheitliches diagnostisches und therapeutisches Vorgehen beim vorzeitigen Blasensprung in den unterschiedlichen Gestationsalterabschnitten Gruppe I: Gruppe II: Gruppe III: Gruppe IV: Gruppe V: < 20+0 SSW 20+0 bis < 23+0/24+0 SSW 23+0/24+0 bis < 34+0 SSW 34+0 bis < 37+0 SSW 37+0 SSW Basisdiagnostik Sicherung des Blasensprungs (sichtbarer Fruchtwasserabgang bei der Spekulumeinstellung, sonographisch Oligo-/Anhydramnion, Lackmus positiv, Actim prom Test (IGFBP-1) positiv) Temperatur, Puls Labor: BB, CRP, Gerinnung (Quick, ptt, AT III) CTG bzw. ggf. Tokographie Bestimmung der Cervixlänge mit sterilem Spekulum ACHTUNG: Keine digitale vaginale Untersuchung Basisdiagnostik Bezug des VT zum Beckeneingang über Leopoldschen Handgriff prüfen (z.b. Kopf fest, Kopf ballotiert) Sonographie (Biometrie, Fruchtwassermenge, Lage, Plazentalokalisation, CK-Länge, ggf. Fehlbildungsultraschall, ggf. Fruchtwasserauffüllung). Wdh. alle 10-14 Tage Abstrich (Mikrobiologie, Streptokokken der Gruppe B) Kriterien eines manifesten AIS Klinische Kriterien - Fieber (rektal > 38,0 C), ggf. Schüttelfrost (CAVE: Hypothermie <35,6 C bei Sepsis möglich) - mütterliche Tachykardie (>100spm) - fetale Tachykardie (>160spm) - zunehmende, ggf. hyperfrequente Wehentätigkeit - mütterliche Hypotonie und/oder Tachypnoe (>20/Minute), ggf. Veränderung der po2 und pco2-werte der Blutgase - bei schwerem Verlauf ggf. Bewusstseinsstörungen - druckschmerzhafter Uterus ggf. Abwehrspannung des Abdomens (Peritonitis) - Eröffnung des Muttermundes - übel riechendes (foetides) Fruchtwasser Laborchemische Parameter - Leukozytose >20.000/µl mit Linksverschiebung (CAVE: Leukopenie möglich) - CRP einmalig >4mg/dl oder zwei Werte im Abstand von 24h >2mg/dl - Thrombozytopenie <120 Tsd/µl - pathologischer Gerinnungsstatus (Quick, ptt, AT III) Mikroskopischer Erregernachweis
Verdacht auf AIS Basisdiagnostik (Blasensprung <20. SSW) Gruppe I (< 20+0 SSW) Gruppe II ( 20+0 bis <23/24+0 SSW) Basisdiagnostik (Blasensprung 20+0 und < 24+0 SSW) kein Anhalt für AIS Verdacht auf AIS kein Anhalt für AIS klinisch kein Verdacht auf Infektion klinisch Verdacht auf Infektion klinisch kein Verdacht auf Infektion klinisch Verdacht auf Infektion CRP 0,7 mg/dl CRP > 0,7 und 0,9 mg/dl CRP 1,0 mg/dl CRP 0,7 mg/dl CRP > 0,7 und 0,9 mg/dl CRP 1,0 mg/dl Laborkontrolle nach 6h Laborkontrolle nach 6h CRP = oder CRP CRP = oder CRP Terminierung der Schwangerschaft Verdacht auf AIS Terminierung der Schwangerschaft Verdacht auf AIS keine prophylaktische nach 12-24h nach 6h ggf. Beginn der bzw. Eskalation der keine prophylaktische nach 12-24h nach 6h ggf. Beginn der bzw. Eskalation der Laborkontrolle und Bewertung der klinischen Parameter Laborkontrolle und Bewertung der klinischen Parameter persistierendes Anhydramnion nach 1 Woche oder Verdacht auf AIS stabile Situation sonographische Fruchtwasser-Kontrolle nach 1 Woche keine Tokolyse keine Induktion der Lungenreife Bettruhe, Thromboseprophylaxe tgl. Laborkontrollen (BB und CRP) Hexetidin (Vagi-Hex ) 1 0 1 vaginal für 7 Tage Verdacht auf AIS stabile Situation Fruchtwasser-Kontrolle nach 1 Woche bei vorzeitiger Wehentätigkeit Tokolyse Induktion der fetalen Lungenreife bei Erreichen der 23+5. SSW Bettruhe, Thromboseprophylaxe tgl. Laborkontrollen (BB und CRP) Hexetidin (Vagi-Hex ) 1 0 1 vaginal für 7 Tage kein Verdacht auf AIS und Verschluß des Chorioamnions oder Oligohydramnion nach 1 Woche kein Verdacht auf AIS Prolongation der Schwangerschaft Prolongation der Schwangerschaft Basisdiagnostik (Blasensprung 24+0 SSW und <34+0 SSW) Gruppe III ( 24+0 bis < 34+0 SSW) Prophylaktische bei vorzeitigem Blasensprung Verdacht auf AIS kein Anhalt für AIS Prophylaktische Operative Entbindung Verdacht auf AIS Eskalation der (Anmerkung: falls Muttermundseröffnung erfolgt, zeitnahe vaginale Entbindung in jeder SSW möglich) Laborkontrolle und Bewertung der klinischen Parameter nach 6h CRP = oder CRP Verdacht auf AIS Fruchtwasser-Kontrolle nach 1 Woche ggf. Tokolyse (keine prophylaktische Tokolyse) Induktion der fetalen Lungenreife (bei erster Reifung vor der 28+0 SSW einmalige Wiederholung nach 10 Tagen) tgl. Laborkontrollen (BB und CRP) Hexetidin (Vagi-Hex ) 1 0 1 vaginal für 7 Tage Kein Verdacht auf AIS Prolongation der Schwangerschaft bis möglichst 34+0 SSW
Gruppe IV ( 34+0 bis < 37+0 SSW) Gruppe V ( 37+0 SSW)