Leistungs- und Preisverzeichnis nach 127 Sozialgesetzbuch V

Anlage 1a zum Gesamtvertrag Orthopädie-Technik / Sanitätsfachhandel / Orthopädie-Schuhtechnik / Apotheken Leistungs- und Preisverzeichnis nach 127 Sozialgesetzbuch V für zwischen - der AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen - dem BKK Landesverband Süd Regionaldirektion Hessen - der IKK classic, Dresden - der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau, (SVLFG) als Landwirtschaftliche Krankenkasse, Kassel - der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung Landesverband Mitte, Mainz * nicht für PG 24 Prothetik - siehe Sondervertrag und - der Landesinnung Hessen für Orthopädie-Technik - der Landesinnung Hessen für Orthopädie-Schuhtechnik - dem Landesverband des Hessischen Einzelhandels e. V. Fachgebiet Sanitätsbedarf - Hessischer Apothekerverband e. V. Zuzahlungsregelungen ab 01.01.2004 10 v.h. des Bruttobetrages; mindestens 5,00 - höchstens 10,00 je verordnetem für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben Festbeträge in der jeweils gültigen Fassung... maßgeblich ist jedoch die jeweils aktuelle Veröffentlichung im Bundesanzeiger Schlüssel Leistungserbringergruppe* * gemäß Richtlinien nach 302 Abs. 2 SGB V in der Abrechnung anzugeben Orthopädiemechaniker, Bandagist, Sanitätshaus sonstiger lieferant 15 06 000 allgemein 19 06 000 allgemein Besonderheiten zu den Festbeträgen und Zertifikatsleistungen Festbeträge PG 08 1500008 Festbeträge PG 15 15/1900015 Festbeträge PG 17 1500017 Festbeträge PG 29 15/1900029 PG 17 lymphatische Kompressionsversorgung - nur mit BUFA-Zertifikat 1506117 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 1 von 113

Anlage 1a zum Gesamtvertrag Orthopädie-Technik / Sanitätsfachhandel / Orthopädie-Schuhtechnik / Apotheken (Anlage 3 zum DTA) in der Abrechnung anzugeben, z. B. Neuversorgung Reparatur Miete Nachlieferung 00 01 03 04 usw. Mehrwertsteuer-Satz () 1 = voller Mehrwertsteuer-Satz 2 = ermäßigter Mehrwertsteuer-Satz Die Preisliste bildet den jeweiligen Mehrwertsteuer-Satz bei Vertragsabschluss ab. PG Version 01 Absauggeräte 01.08.2016 02 Adaptionshilfen 01.07.2014 03 Applikationshilfen 01.07.2014 05 Bandagen 01.01.2018 08 Einlagen Festbeträge 01.04.2017 08 Einlagen Vertragspreise 01.04.2017 10 Gehhilfen 01.07.2014 11 gegen Dekubitus 01.07.2014 14 Inhalationsgeräte 01.11.2016 15 Inkontinenzhilfen Festbeträge 01.01.2007 17 zur Kompressionstherapie (Phlebologie) Festbeträge 01.03.2012 17 zur Kompressionstherapie (Lymphologie) 01.01.2018 19 Krankenpflegeartikel 01.07.2014 20 Lagerungshilfen 01.08.2016 21 Meßgeräte für Körperzustände/-funktion 01.07.2014 23 Orthesen 01.01.2018 24 Prothesen (allgemein) 01.07.2014 24 Prothesen (Brustprothetik) 01.08.2016 24 Prothesen (Beinprothetik) 01.01.2018 24 Prothesen (Beinprothetik- Reparaturpreisliste) 01.01.2018 29 Stomaartikel Festbeträge 01.01.2007 01 02 Es dürfen nur die aus der vereinbarten Preisliste abgegeben werden, für die auch eine Zulassung nach 126 SGB V a.f. oder Versorgungsberechtigung nach 126 SGB V n.f. erteilt wurde. Entsprechend der -Richtlinien kann bei der ärztlichen Verordnung eines s entweder die Produktart oder die entsprechende 7stellige Positionsnummer angegeben werden, wobei die Verantwortung für die Auswahl und Abgabe des wirtschaftlich günstigsten s beim Fachhandel liegt. Um die qualifizierte Auswahl hinsichtlich Versichertenbedürfnissen und Wirtschaftlichkeit zu gewährleisten, bietet der Leistungserbringer zu jeder Produktart eine Auswahl (mindestens zwei) an Einzelprodukten an. 03 04 Der Leistungserbringer kann bei der Verordnung eines Einzelproduktes, das aufgrund des Einkaufs- bzw. Listenpreises nicht zum vereinbarten Vertragspreis abgegeben werden kann, ein anderes, gleichwertiges - soweit erforderlich nach Rücksprache mit dem verordnenden Arzt - abgeben. Sofern der Arzt im Einzelfall trotz Hinweis des Leistungserbringers auf eine wirtschaftlichere Versorgungsmöglichkeit nicht zustimmt, ist die Krankenkasse zu verständigen. Die Auswahl zur wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten nach der 10-stelligen positionsnummer obliegt grundsätzlich dem Leistungserbringer. Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 2 von 113

Anlage 1a zum Gesamtvertrag Orthopädie-Technik / Sanitätsfachhandel / Orthopädie-Schuhtechnik / Apotheken 05 Nicht abschließende Aufzählung von n, die bei vorliegender medizinischer Indikation gegebenenfalls die Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung auslösen, sofern nicht andere Veröffentlichungen (z.b. Bundesanzeiger) die Leistungspflicht einschränken oder verneinen. 06 Maßgeblich für die Anwendung dieser Preisvereinbarung ist Tag der vertragsärztlichen Verordnung. 07 08 09 10 Leistungspflichtig ist die Krankenkasse, bei der am Tag der Abgabe des s an den Versicherten, gegebenenfalls auch nach erfolgter Anpassung (bei mehreren Anpassungen der Tag, an dem der letzte Anpassvorgang abgeschlossen und dem Versicherten das definitiv zur Verfügung steht), ein Versicherungsverhältnis besteht. Dabei kommt es nicht auf den Verordnungszeitpunkt an. (Anlage 3 zum DTA) ist in der Abrechnung anzugeben. Das jeweilige ist der Produktgruppe vorangestellt. Schlüssel Leistungserbringergruppe siehe Information zur jeweiligen Produktgruppe. Angabe der nummer Sofern bundeseinheitliche verzeichnisnummern existieren, sind diese immer bei der Abrechnung anzugeben. Eine Abrechnung ohne Angabe der 10-stelligen nummer ist nicht möglich. 11 12 13 14 15 16 17 Falsche oder fehlerhafte -Positionsnummern (dies gilt auch für kassenspezische - Positionsnummern) führen zur Abweisung der Abrechnung. Dies gilt auch für Leistungen, die aufgrund eines genehmigten Kostenvoranschlages erbracht werden. Der versorgungsanspruch umfasst gemäß 33 Abs. 1 SGB V auch die notwendige Anpassung von n sowie die Ausbildung in ihren Gebrauch. Dementsprechend zählen zum Versorgungsumfang Zubehör-, Zurüst- oder Zusatzteile sowie die Auslieferung, Anpassung oder Erprobung des s, um dieses in gebrauchsfertigem Zustand zur Verfügung zu stellen. Die Zuzahlung berechnet sich aus den Kosten für die gesamte Versorgung für das jeweilige. Die Vergütung vermindert sich um die nach 33 Abs. 8 i.v.m. 61 SGB V durch denleistungserbringer von den volljährigen Versicherten einzuziehende Zuzahlung in Höhe von 10 v.h., mindestens 5,00 aber höchstens 10,00. Die Zuzahlung für Verbrauchshilfsmittel ist auf max. 10,00 monatlich begrenzt; dies gilt auch, wenn unterschiedliche Verbrauchshilfsmittel aus verschiedenen Produktgruppen bezogen werden. Die Zuzahlung ist unabhängig vom Bestellrhythmus für jeden Monat zu entrichten. Versicherte, die eine gültige Befreiungskarte nach 62 SGB V vorlegen, sind von der Zuzahlung befreit. Kostenvoranschläge sind nur mittels des vereinbarten Musters einzureichen. Auf dem Kostenvoranschlag ist das richtige AC/TK (z. B. 11.06.000) anzugeben = nur für Apotheken. Die Vertragspartner stimmen überein, dass der, der Berechnung zu Grunde liegende Einkaufspreis, auch dem tatsächlichen Listeneinkaufspreis entspricht. Bei entsprechenden Zweifeln ist die Krankenkasse berechtigt, sich den Einkaufspreis nachweisen zu lassen. Es dürfen nur die Artikel geliefert werden, für die auch eine Zulassung/Versorgungsberechtigung nach 126 SGB V erteilt wurde und in Ausführung und Qualität den Qualitätsrichtlinien des kataloges (nummer) entsprechen. Ist für ein bestimmtes die nummer noch nicht vergeben, so ist bei der Abrechnung die 7- stellige Produktart anzugeben und mit 900 zu vervollständigen. Wenn im Einzelfall für die Versorgung der Versicherten eingesetzt werden sollen, die nicht/noch nicht im verzeichnis eingetragen sind, ist dies innerhalb des Kostenvoranschlages zu begründen. Diese haben die Mindestanforderungen gemäß 139 SGB V zu erfüllen. Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 3 von 113

Anlage 1a zum Gesamtvertrag Orthopädie-Technik / Sanitätsfachhandel / Orthopädie-Schuhtechnik / Apotheken 18 Eine individuelle Anfertigung von n ist nur dann zulässig, wenn industriell gefertigte aufgrund technischer, medizinischer oder anatomischer Gegebenheiten nicht verwendet werden können. 19 20 Sofern in den einzelnen Produktgruppen nichts anderes vermerkt oder einzelne Kostenträger keine andere Erklärung abgegeben haben, gilt das hier Geschriebene. Sofern der Vertragspreis - obwohl Kennzeichnung - den Betrag von 200,00 netto nicht übersteigt, kann diese Versorgung bis auf Widerruf direkt abgerechnet werden. Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 4 von 113

Produktgruppe 01: Absauggeräte V KZ den Versorgungsbereich * (Anlage 3 zum DTA) in der Abrechnung anzugeben Schlüssel Leistungserbringergruppe 15/19 06 000 für Vertragspreise 15/19 06 099 für Kostenvoranschläge Die nachfolgende Vergütungsregelung zur PG 01 gilt ab 01.10.2017 nicht mehr für die IKK classic. 01.35. Milchpumpen 01.35.01 Milchpumpen, manuell betrieben 01A 01.35.01.0001 nicht besetzt 01.35.01.1 Milchpumpen, elektrisch betrieben 01A 01.35.01.1 Mietpreis 1. - 28. Tag Tag 08 V 1,45 1 1,73 0,00 Direktabrechnung 01.35.01.1 Mietpreis ab 29. Tag Tag 09 V 1,05 1 1,25 0,00 Direktabrechnung* 01.35.01.1 Mietpreis ab 57. Tag Tag 09 V 1,05 1 1,25 0,00 Direktabrechnung* 01.35.01.1 Mietpreis ab 91. Tag Tag 09 V 1,05 1 1,25 0,00 Kostenvoranschlag** Der Tagesmietpreis beinhaltet alle im Zusammenhang mit der Ausgabe des Gerätes erforderlichen Serviceleistungen, sowie die Endreinigung, ohne Einmalset. * 1. Folgeversorgung für den 29. bis 56. Tag * 2. Folgeversorgung für den 57. bis 90. Tag ** ab dem 91. Tag ist ein Kostenvoranschlag mit Angaben des EK-Preises der Pumpe sowie Verordnung mit ausführlicher medizinischer Begründung erforderlich. Frauenfacharzt z. B. "Brustdrüsenentzündung" Kinderarzt z. B. "Trinkschwäche des Kindes" Sonderregelung AOK Hessen 01.35.01.1 Milchpumpen, elektrisch betrieben 01A 01.35.01.1 Mietpreis 1. - 30. Tag Tag 08 V 1,45 1 1,73 0,00 Direktabrechnung 01.35.01.1 Mietpreis ab 31. Tag Tag 09 V 1,05 1 1,25 0,00 Direktabrechnung* 01.35.01.1 Mietpreis ab 61. Tag Tag 09 V 1,05 1 1,25 0,00 Direktabrechnung* 01.35.01.1 Mietpreis ab 91. Tag Tag 09 V 1,05 1 1,25 0,00 Direktabrechnung* 01.35.01.1 Mietpreis ab 121. Tag Tag 09 V 1,05 1 1,25 0,00 Direktabrechnung* 01.35.01.1 Mietpreis ab 151. Tag Tag 09 V 1,05 1 1,25 0,00 Direktabrechnung* Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 5 von 113

Produktgruppe 01: Absauggeräte V KZ den Versorgungsbereich 01.35.01.1 Mietpreis ab 181. Tag Tag 09 V 1,05 1 1,25 0,00 Kostenvoranschlag** Der Tagesmietpreis beinhaltet alle im Zusammenhang mit der Ausgabe des Gerätes erforderlichen Serviceleistungen, sowie die Endreinigung, ohne Einmalset. * 1. Folgeversorgung für den 31. bis 60. Tag * 2. Folgeversorgung für den 61. bis 90. Tag * 3. Folgeversorgung für den 91. bis 120. Tag * 4. Folgeversorgung für den 121. bis 150. Tag * 5. Folgeversorgung für den 151. bis 180. Tag ** ab dem 181. Tag ist ein Kostenvoranschlag mit Angaben des EK-Preises der Pumpe sowie Verordnung mit ausführlicher medizinischer Begründung erforderlich. Frauenfacharzt z. B. "Brustdrüsenentzündung" Kinderarzt z. B. "Trinkschwäche des Kindes" 01.99.01.2 Absaugsets für elektrische Milchpumpen wie Grundposition 01.99.01.2 01.00.99.0101 Einmalset für mehrstufige Pumpe Stück 12 V 20,00 1 23,80 0,00 01.00.99.0102 Einmalset für Intervallpumpe Stück 12 V 28,00 1 33,32 0,00 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 6 von 113

Produktgruppe 02: Adaptionshilfen zum Einkaufs-preis Rabatt auf UVP KZ * (Anlage 3 zum DTA) in der Abrechnung anzugeben Schlüssel Leistungserbringergruppe 15/19 06 000 für Vertragspreise 15/19 06 099 für Kostenvoranschläge Die nachfolgende Vergütungsregelung zur PG 02 gilt ab 01.10.2017 nicht mehr für die IKK classic. 02.40. Häuslicher Bereich die nachfolgend genannten sind als aufzahlungsfreies Angebot vorzuhalten 02.40.01 Anziehhilfen 02A 02.40.01.0 Anziehhilfen für Kleidungsstücke 00 02.40.01.1 Knöpfhilfen 00 V 6,54 1 7,78 5,00 02.40.01.2 Strumpf- bzw. Strumpfhosenanziehhilfen 00 V 34,31 1 40,83 5,00 02.40.01.3 Strumpfanziehhilfen für Kompressionsstrümpfe 00 V 45,00 1 53,55 5,36 02.40.02 Ess-/Trinkhilfen 02A 02.40.02.0 Griffverdickungen für Essbesteck (auch für 00 Fertigbestecke) V 7,67 1 9,13 5,00 02.40.02.1 Griffverlängerungen für Essbesteck 00 V 7,67 1 9,13 5,00 02.40.02.2 Halter für Essbesteck 00 V 15,34 1 18,25 5,00 02.40.02.3 Halterung/Handspangen für Trinkgefäße/-becher 00 V 15,34 1 18,25 5,00 02.40.02.4 Tellerranderhöhungen, aufsteckbar 00 V 10,23 1 12,17 5,00 02.40.03 Rutschfeste Unterlagen 02A 02.40.03.0 Rutschfeste Unterlagen (mind. 40 x 100 cm) 00 V 17,90 1 21,30 5,00 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 7 von 113

Produktgruppe 02: Adaptionshilfen zum Einkaufs-preis Rabatt auf UVP KZ 02.40.04 Greifhilfen 02A 02.40.04.1 Greifzangen/Helfende Hand 00 V 25,67 1 30,55 5,00 02.40.04.2 Greifhilfen für Wasserhahn 00 V 12,78 1 15,21 5,00 02.40.04.3 Türgriffverlängerungen 00 V 23,47 1 27,93 5,00 02.40.06 Schreibhilfen 02A 02.40.06.0 Schreibgriffe bzw. Schreibgriffverdickungen für 00 V 7,82 1 9,31 5,00 Schreibgeräte 02.40.06.1 Befestigungen bzw. Spangen für Schreibgeräte 00 V 14,67 1 17,46 5,00 02.40.07 Lesehilfen 02A 02.40.07.0 Mundstab 00 V 15,29 1 18,20 5,00 02.40.07.1 Umblättergeräte (manuell)/blattwender 00 V 16,21 1 19,29 5,00 02.40.07.3 Leseständer 00 V 9,61 1 11,44 5,00 02.99.99. Abrechnungspositionen wie Grundposition 02.99.99.0 Zusätze 12 V Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 8 von 113

Produktgruppe 03: Applikationshilfen Rabatt auf UVP KZ * (Anlage 3 zum DTA) in der Abrechnung anzugeben Schlüssel Leistungserbringergruppe 15/19 06 000 für Vertragspreise 15/19 06 099 für Kostenvoranschläge Die nachfolgende Vergütungsregelung zur PG 03 gilt nur dann, wenn der jeweilige Kostenträger keine gesonderte Regelung getroffen hat. Von der gängigen Regelung der Direktabrechnung sind Sicherheitsprodukte ausgenommen. Diese dienen dem Arbeitsschutz und zählen nicht zur Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung. Eine Kostenübernahme durch die Primärkassen ist daher nicht möglich. 03.24.01. Atmungsorgane 03.24.01.0 nicht besetzt 03.26. N.N. 03A 03.26.04.0 N.N. (transnasale Sonden mit ENLock-Anschluss) Stück 00 V EK + 10,00% 1 03.26.05.0 N.N.(perkutane Sonden mit ENLock-Anschluss) Stück 00 V EK + 10,00% 1 03.36. Verdauungsorgane 03.36.01 Spülsysteme 03A 03.36.01.0900 Spülsysteme, schwerkraftabhängig (Darmrohre) Stück 00 V EK + 10,00% 1 03.36.01.1900 Spülsysteme, pumpenabhängig (mechanisch) Stück 00 V EK + 10,00% 1 03.36.02 Ernährungshilfen 03C5 03.36.02.3 Ernährungssonden Stück 00 V EK + 10,00% 1 03.36.03 N.N. Perkutane Ernährungssonden 03C5 03.36.03.0 N.N. (perkutane Ernährungssonden, chirurgisch) Stück 00 V EK + 10,00% 1 03.36.03.1 N.N. (perkutane Ernährungssonden, endoskopisch) Stück 00 V EK + 10,00% 1 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 9 von 113

Produktgruppe 03: Applikationshilfen Rabatt auf UVP KZ 03.36.03.2 N.N. (perkutane Ernährungssonden, endoskopisch) 03.36.03.3 N.N. (perkutane Ernährungssonden, endoskopisch) Stück 00 V EK + 10,00% 1 Stück 00 V EK + 10,00% 1 03.99.01 Spritzen 03B 03.99.01.0 nicht besetzt 03.99.01.1900 alle Insulin-Kunststoffspritzen OP 00 V EK + 10,00% 1 03.99.01.2900 alle Insulin-Spritzen mit Dosiereinstellung OP 00 V EK + 10,00% 1 03.99.01.3900 alle Sonstige Spritzen OP 00 V EK + 10,00% 1 03.99.01.4900 alle Spritzen zur Verwendung mit Spritzenpumpen OP 00 V EK + 10,00% 1 03.99.01.5 Spritzen zum Durchspülen von transnasalen oder OP 00 V EK + 10,00% 1 perkutanen Sonden gilt nicht für die AOK Hessen, siehe Pauschalvertrag enterale Ernährung 03.99.02. Anwendungshilfen für Spritzen 03B 03.99.02.0 Aufzieh-/Dosierhilfen Stück 00 V EK + 10,00% 1 03.99.02.1 Einstich-/Injektionshilfen Stück 00 V EK + 10,00% 1 03.99.03 Pens 03B 03.99.03.0 Insulin-Pens Stück 00 V EK + 10,00% 1 03.99.03.1 Sonstige Pens Stück 00 V EK + 10,00% 1 03.99.04 Infusionspumpen 03E 03.99.04.0 Infusionspumpen zur einmaligen Verwendung Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.04.1 Infusionspumpen zur mehrmaligen Verwendung Stück 00 EK + 10,00% 1 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 10 von 113

Produktgruppe 03: Applikationshilfen Rabatt auf UVP KZ 03.99.04.2 N.N. (Infusionspumpen zur ausschließlichen Bolusapplikation) Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.05 Elektronische Infusionspumpen 03E 03.99.05.0 Insulinpumpen mit konstanter Basalrate, mobil Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.05.1 Insulinpumpen mit programmierbarer Basalrate, Stück 00 EK + 10,00% 1 mobil 03.99.05.2 Hormonpumpen, mobil Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.05.3 Spritzenpumpen Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.05.4 Sonszige netzabhängige Infusionspumpen Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.05.5 Sonstige mobile Infusionspumpen Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.05.6 N.N. (mobile Mehrkanal-Infusionspumpen) Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.05.7 N.N. (mobile Infusionspumpen für spezielle Anwendungen Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.06 Ernährungspumpen 03E 03.99.06.0 Ernährungspumpen, enteral, netzabhängig Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.06.1 Ernährungspumpen, parenteral, netzabhängig Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.06.2 Ernährungspumpen, enteral, mobil Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.06.3 Ernährungspumpen, parenteral, mobil Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.07 Verbrauchsmaterialien zur enteralen Ernährung 03C5 03.99.07.0 Überleitsysteme zur Schwerkraftapplikation ohne integrierten Beuteln Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.07.1 Überleitsysteme zur Schwerkraftapplikation mit integrierten Beuteln Stück 00 EK + 10,00% 1 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 11 von 113

Produktgruppe 03: Applikationshilfen Rabatt auf UVP KZ 03.99.07.2 Überleitsysteme zur Pumpenapplikation ohne integrierten Beuteln 03.99.07.3 Überleitsysteme zur Pumpenapplikation mit integrierten Beuteln 03.99.07.4 Ernährungsbeutel/-container Stück 00 EK + 10,00% 1 Stück 00 EK + 10,00% 1 Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.07.5 N.N. (Mischsysteme zur parenteralen Ernährung) Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.07.6 N.N. (Mischsystem zur parenteralen Ernährung ohne Stück 00 EK + 10,00% 1 Beutel 03.99.07.7 N.N. (Mischsytem zur parenteralen Ernährung mit Stück 00 EK + 10,00% 1 Beutel) 03.99.07.8 N.N. (Verlängerungssets zu Sonden) Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.08 Verbrauchsmaterial zur Infusiontherapie 03C5 03.99.08.0 Infusionbesteck zur Schwerkraftapplikation Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.08.1 Infusionbesteck zur Pumpenapplikation Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.08.2 N.N. (Überleitsystem zur Pumpapplikation ohne EK + Stück 00 integrierten Beutel/Reservoir) 10,00% 1 03.99.08.3 (Überleitsystem zur Pumpapplikation mit EK + Stück 00 intergrierten Beutel/Reservoir) 10,00% 1 03.99.08.4 N.N. (Infusions-/Nedikamentenbeutel) Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.08.5 N.N. (Mischsysteme zur Pumpapplikation) Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.08.6 N.N. (Kassetten/Pumpköpfe für Infusionspumpen) Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.08.7 N.N. (Peristaltikschlauchsegmente für EK + Stück 00 Infusionspumpen) 10,00% 1 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 12 von 113

Produktgruppe 03: Applikationshilfen Rabatt auf UVP KZ 03.99.09 Zubehör zur enteralen/parenteralen Ernährung 03C5 03.99.09.0 Infusionsständer Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.09.1 N.N. (Infusionsständersystem zur Montage an Stück 00 EK + 10,00% 1 Rollstühlen) 03.99.10 N.N. 03C5 03.99.10.0 N.N. (Wechselsets zu perkutane Ernährungssonden) Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.12 N.N. 03C5 03.99.12.0 N.N. (Insulinpumpen mit Ernährungssonden) Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.12.1 N.N. (Insulinpumpen mit externer Pumpeinheit Stück 00 EK + 10,00% 1 03.99.99. Abrechnungspositionsnummern Sonstiges wie Grundposition 03.99.99.0 Abrechnungspositionsnummern für Zubehör 12 V EK + 10,00% 1 03.99.99.1 Abrechnungspositionsnummern für Verbrauchsmaterial 04 V EK + 10,00% 1 03.99.99.1004 Entnahmeadapter zur Adaption an Ernährungsbeutel 04 V EK + 10,00% 1 03.99.99.3 Abrechnungspositionsnummern für Reparaturen 01 V EK + 10,00% 1 03.99.99.4 Abrechnungspositionsnummern für Wartungen 01 V EK + 10,00% 1 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 13 von 113

Produktgruppe 05: Bandagen KZ den Versorgungsbereich Stand Kriterienkatalog: 01.01.2016 * (Anlage 3 zum DTA) in der Abrechnung anzugeben Schlüssel Leistungserbringergruppe 15/19 06 000 für Vertragspreise 15/19 06 099 für Kostenvoranschläge Sofern der Einkaufspreis für eine namentlich verordnete Bandage gleich oder größer als der vereinbarte Nettopreis ist und ein Austausch durch ein anderes Produkt dieser Gruppe - nach Rücksprache mit dem Arzt - aus medizinischen Gründen nicht möglich ist, ist der Leistungserbringer nicht zur Abgabe des betreffenden s zum vereinbarten Nettopreis verpflichtet. In diesem Fall ist ein Kostenvoranschlag mit ausreichender Begründung durch den Arzt, insbesondere zur fehlenden Austauschbarkeit zu stellen. Die nachfolgende Vergütungsregelung zur PG 05 gilt seit 01.10.2017 nicht mehr für die IKK classic. 05.01. Vor- und Mittelfuß 05.01.01 Mittelfußbandagen 05A5 05.01.01.1 Mittelfußbandagen, unelastisch Stück 00 V 14,00 1 16,66 5,00 05.01.01.1999 Mittelfußbandagen, Maßanfertigung Stück 00 V EK+ 20 % +54,50 1 05.01.01.2 Mittelfußbandagen mit Pelotte, unelastisch Stück 00 V 14,74 1 17,54 5,00 05.01.01.2999 Mittelfußbandagen mit Pelotte, unelastisch, Maßanfertigung Stück 00 V EK+ 20 % +54,50 1 05.02. Sprunggelenk 05.02.01 Kompressionsbandagen mit Pelotte(n) 05A5 05.02.01.0 Bandagen zur Sprunggelenk-Weichteilkompression Stück 00 V 54,36 1 64,69 6,47 05.02.01.0999 Bandagen zur Sprunggelenk-Weichteilkompression, Maßanfertigung Stück 00 V EK+ 20 % +54,50 1 05.02.01.1 Bandagen zur Achillessehnenkompression Stück 00 V 65,32 1 77,73 7,77 05.02.01.1999 Bandagen zur Achillessehnenkompression, Maßanfertigung Stück 00 V EK+ 20 % +54,50 1 05.02.01.2 Bandagen zur Sprunggelenk-Weichteilkompression mit zusätzlichen Funktionselementen Stück 00 V 72,65 1 86,45 8,65 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 14 von 113

Produktgruppe 05: Bandagen KZ den Versorgungsbereich Stand Kriterienkatalog: 01.01.2016 05.04. Knie 05.04.01 Kompressionsbandagen mit Pelotte(n) 05A5 05.04.01.0 Kniebandagen zur Weichteilkompression Stück 00 V 51,50 1 61,29 6,13 05.04.01.0999 Kniebandagen zur Weichteilkompression, Maßanfertigung Stück 00 V EK+ 20 % +54,50 1 05.04.01.1 Patellasehnenbandagen Stück 00 V 48,00 1 57,12 5,71 05.04.01.2 Kniebandagen zur Weichteilkompression mit zusätzlichen Stück 00 V 79,00 1 94,01 9,40 Funktionselementen 05.05. Hüfte 05.05.01 Hüftdysplasie-/Luxationsbandagen 05B5 05.05.01.0 Spreizhosen Stück 00 V 59,10 1 70,33 0,00 05.05.01.0999 Spreizhosen, Maßanfertigung Stück 00 V EK+ 20 % +54,50 1 05.05.01.1 Spreizbandagen Stück 00 V 125,00 1 148,75 0,00 05.05.01.1999 Spreizbandagen, Maßanfertigung Stück 00 V EK+ 20 % +54,50 1 05.06. Bein 05.06.01 Beinbandagen zur Kompression 05A5 05.06.01.0 Beinbandagen zur Kompression für den Unterschenkel Stück 00 V EK+ 20 % +54,50 1 05.06.01.1 Beinbandagen zur Kompression für den Oberschenkel Stück 00 V EK+ 20 % +54,50 1 05.07. Hand 05.07.01 Daumensattelgelenkbandagen 05B5 05.07.01.0 Daumensattelgelenkbandagen Stück 00 V 43,00 1 51,17 5,12 05.07.01.0999 Daumensattelgelenkbandagen, Maßanfertigung Stück 00 V EK+ 20 % +54,50 1 05.07.02 Handgelenkbandagen 05B5 05.07.02.0 Handgelenk-Kompressionsbandagen Stück 00 V 59,00 2 63,13 6,31 05.07.02.0999 Handgelenksbandagen, Maßanfertigung Stück 00 V EK+ 20 % +54,50 2 05.07.02.3 Elastische Handgelenksbandagen Stück 00 V 44,00 2 47,08 5,00 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 15 von 113

Produktgruppe 05: Bandagen KZ den Versorgungsbereich Stand Kriterienkatalog: 01.01.2016 05.08. Ellenbogen 05.08.01 Kompressionsbandagen 05B5 05.08.01.0 Ellenbogen-Kompressionsbandagen Stück 00 V 25,00 1 29,75 5,00 05.08.01.0999 Ellenbogen-Kompressionsbandagen, Maßanfertigung Stück 00 V EK+ 20 % +54,50 1 05.08.01.1 Ellenbogen-Kompressionsbandagen mit Pelotte(n) Stück 00 V 61,00 1 72,59 7,26 05.08.01.1999 Ellenbogen-Kompressionsbandagen mit Pelotte(n), Stück 00 V EK+ 20 % +54,50 1 Maßanfertigung 05.09. Schulter 05.09.01 Schultergelenkbandagen 05B5 05.09.01.0 Schultergelenk-Kompressionsbandagen Stück 00 V 93,00 1 110,67 10,00 05.09.01.3 Schultergelenk-Kompressionsbandagen mit zusätzlichen Funktionselementen Stück 00 V 150,00 1 178,50 10,00 05.09.02 Claviculabandagen 05B5 05.09.02.0 Claviculabandagen Stück 00 V 62,00 1 73,78 7,38 05.09.02.0999 Claviculabandagen, Maßanfertigung Stück 00 V EK+ 20 % +54,50 1 05.11. Leib/Rumpf 05.11.01 Rippenbruchbandagen 05B5 05.11.01.0 Rippenbruchbandagen Stück 00 V 39,50 1 47,01 5,00 05.11.01.0999 Rippenbruchbandagen, Maßanfertigung Stück 00 V EK+ 20 % +54,50 1 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 16 von 113

Produktgruppe 05: Bandagen KZ den Versorgungsbereich Stand Kriterienkatalog: 01.01.2016 05.11.03 Leibbinden Gemäß Rechtsverordnung nach 34 SGB V ist eine Verordnung zu Lasten der Krankenkasse nur bei folgenden Indikationen möglich und vom Arzt zu begründen - Ausnahmefällen möglich: 1. nach Operationen, bei denen das Muskel- und/oder Bindegewebe der vorderen Bauchwand verletzt oder geschädigt wurde, kommte eine einmalige Versorgung bis zur Ausheilung der Operationsfolgen in Betracht. Eine Wiederholungsverordnung für denselben Krankheitsfall ist ausgeschlossen. 2. bei Bauchwandlähmung in Form einer Dauerversorgung, sofern keine andere Behandlung (z.b. durch Operation) möglich ist, 3. bei Bauchwandbruch in Form einer Dauerversorgung mit individuell eingearbeiteten Pelotten, sofern eine operative Behandlung nicht möglich ist, 4. bei Stoma-Patienten, wenn sie zur Fixierung und zum Halten von Basisplatten und)oder Stomabeuteln sowie Stomaverschlüssen notwendig ist. 05.11.03.0 Damenleibbinden Stück 00 V 100,00 1 119,00 10,00 05B5 05.11.03.0999 Damenleibbinden, Maßanfertigung Stück 00 V 127,00 1 151,13 10,00 05B5 05.11.03.1 Herrenleibbinden Stück 00 V 100,00 1 119,00 10,00 05B5 05.11.03.1999 Herrenleibbinden, Maßanfertigung Stück 00 V 121,00 1 143,99 10,00 05B5 05.11.03.2 Sonstige Leibbinden Stück 00 V 121,00 1 143,99 10,00 05C 05.11.03.2999 Sonstige Leibbinden, Maßanfertigung Stück 00 V 121,00 1 143,99 10,00 05C 05.11.03.3999 Maßgefertigte Leibbinden *) Stück 00 350,00 2 374,50 10,00 05E *) Maßanfertigung ist nur dann möglich, wenn eine Versorgung mit konfektionierter Ware nicht möglich ist. Umfangmaße sind anzugeben. 05.11.03.4 Zusätze für Leibbinden 05E 05.11.03.4000 Strumpfhalter mit Anbringung Stück 12 V 4,15 1 4,94 siehe Hauptposition 05.11.03.4001 Schenkelriemen Stück 12 V 15,80 1 18,80 siehe Hauptposition 05.11.03.4002 Pelotte nach Maß Stück 12 V 58,00 1 69,02 siehe Hauptposition 05.11.03.4003 Stomaöffnung nach Maß Stück 12 V 95,00 1 113,05 siehe Hauptposition 05.11.03.4999 Maßanfertigung für Zusätze für Leibbinden Stück 12 V 17,80 1 21,18 siehe Hauptposition 05.11.03.5 Schwangerschaftsleibbinden Stück 00 V 135,00 1 160,65 05B5 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 17 von 113

Produktgruppe 05: Bandagen KZ den Versorgungsbereich Stand Kriterienkatalog: 01.01.2016 05.11.04 Brustbandagen 05C 05.11.04.0001 Stuttgarter Brustgürtel Stück 00 V 54,00 1 64,26 6,43 05.11.04.0002 Fredericks Brusthalter POLYTECH Stück 00 146,00 1 173,74 10,00 05.11.04.0003 Anita Postop Compression Bra Nr. 1094 - nicht in Verbindung mit 05.11.04.0001 abrechnungsfähig. Stück 00 117,00 1 139,23 10,00 05.11.04.0004 Anita Postop Compression Bra Nr. 1095 Stück 00 137,00 1 163,03 10,00 05.11.04.0005 Postop Compression BH (amoena) Stück 00 98,00 1 116,62 10,00 05.11.04.0006 Kompressionsgürtel AMOENA Stück 00 46,00 1 54,74 5,47 05.11.04.0007 Cara Kompressions BH Stück 00 106,00 1 126,14 10,00 05.11.04.0008 Post OP Kompressions BH Galant Nr. 57154 Stück 00 64,00 1 76,16 7,62 05.11.04.0009 Post OP Kompressions BH Galant Nr. 57155 Stück 00 64,00 1 76,16 7,62 05.11.04.0010 Kompressionsbandage Nr. 1194 Stück 00 112,00 1 133,28 10,00 05.11.04.0011 Kompressionsbandage Stück 00 104,00 1 123,76 10,00 05.11.04.0012 Kompressions-Gürtel, Post OP Belt Stück 00 55,00 1 65,45 6,55 05.11.04.0013 ABC Compression Bandage Stück 00 1 05.11.04.0014 Post OP Belt/Stuttgarter Gürtel Stück 00 54,00 1 64,26 6,43 05.11.04.0015 carefix Post-Op Bra MARY Stück 00 80,00 1 95,20 9,52 05.11.04.0016 ABC Compression Belt Stück 00 64,00 1 76,16 7,62 05.11.04.0017 La Vita, Cup, A/B, B/C und C/D Stück 00 114,00 1 135,66 10,00 05.11.04.0018 carefix Post-op Bra, MARIANNE Stück 00 80,00 1 95,20 9,52 05.11.04.0019 carefix Post-op Bra, ALICE Stück 00 75,00 1 89,25 8,93 05.11.04.0020 Kompressions-BH Post OP Bra Stück 00 114,00 1 135,66 10,00 05.11.04.0021 carefix Post-Op Bra SOPHIA Stück 00 105,00 1 124,95 10,00 05.11.04.0022 Amoena PostOP Kompressions BH Sarah Stück 00 98,00 1 116,62 10,00 05.11.04.0023 POST-OP Kompressions-BH Jana Stück 00 79,00 1 94,01 9,40 05.11.04.0024 Post-Op Bra, Lisa Stück 00 99,00 1 117,81 10,00 05.11.04.0999 Maßanfertigungen für Brustgürtel Stück 00 1 Die aufgeführten Einzelprodukte finden nach brusterhaltender oder brustaufbauender Operation Anwendung zur mittelfristigen Sicherung des OP-Ergebnisses und bedürfen der Genehmigung. Sie sind insbesondere nicht indiziert nach Probeexzession mit geringfügigem Gewebedefekt oder zur kurzfristigen Anwendung. Sie beinhalten auch einen eventuell erforderlichen Brustgurt. Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 18 von 113

Produktgruppe 05: Bandagen KZ den Versorgungsbereich Stand Kriterienkatalog: 01.01.2016 05.11.05 Leib-Kompressionshosen für Stomaträger 05B5 05.11.05.0 Leib-Kompressionshosen für Stomaträger Stück 00 1 05.99. Ohne speziellen Anwendungsort/Zusätze s. Hauptposition 05.99.99 Abrechnungspositionen 05.00.99.0 Abrechnungspositionen für Zusätze 12 05.00.99.9140 Fertigartikel im Krankenhaus/ häuslicher Bereich 12 V 11,98 1 14,26 s. Hauptposition 05.00.99.9141 Fertigartikel im Krankenhaus/ häuslicher Bereich 12 V 11,98 2 12,82 s. Hauptposition 05.00.99.9340 Maßartikel im Krankenhaus/ häuslicher Bereich 12 V 23,96 1 28,51 s. Hauptposition 05.00.99.9341 Maßartikel im Krankenhaus/ häuslicher Bereich 12 V 23,96 2 25,64 s. Hauptposition Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 19 von 113

Produktgruppe 08: Einlagen KZ den Versorgungsbereich * (Anlage 3 zum DTA) in der Abrechnung anzugeben Schlüssel Leistungserbringergruppe 15 00 008 für Festbeträge 15 06 000 für Vertragspreise 15 06 099 für Kostenvoranschläge Der Festbetrag umfasst sämtliche Kosten und Leistungen, die im Zusammenhang mit der Abgabe der Produkte an den Versicherten und dessen Versorgung stehen (Material- und Herstellungskosten, Dokumentation der erforderlichen Beratung und Erklärungen des Versicherten, Maßabdruck/Formabdruck, Größenauswahl, Anprobe, Einweisung in die Handhabung der Produkte, ggf. notwendige Nacharbeiten, Aushändigung der Gebrauchsanweisung, Rezeptdokumentation und abrechnung). Die nachfolgende Vergütungsregelung zur PG 08 gilt ab 01.10.2017 nicht mehr für die IKK classic. Siehe hierzu auch die Veröffentlichungen der Spitzenverbände der Krankenkassen im Bundesanzeiger 08.03. Fuß 08.03.01 Stützende Einlagen 08B 08.03.01.0900 Stützende Einlagen mit Längs-und Quergewölbestütze (4/4-lang) Paar 00 F 55,06 2 58,91 5,89 Bei diesen Einlagen ist eine langsohlige Lederdecke im Festbetrag enthalten. Die Zusätze 08.99.99.0001 bis 0005 und 0008 sind nach gesonderter ärztlicher Verordnung zusätzlich abrechenbar. Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 20 von 113

Produktgruppe 08: Einlagen KZ den Versorgungsbereich 08.03.02 Bettungseinlagen zur Entlastung 08B 08.03.02.0900 Bettungseinlagen, elastisch, ggf. druckumverteilend Paar 00 F 64,87 2 69,41 6,94 (4/4-lang) Bei diesen Einlagen (08.03.02.0) ist eine langsohlige Decke aus Walkleder oder aus anderen Materialien mit mindestens gleichen stabilisierenden und physiologischen Eigenschaften im Festbetrag enthalten. Der bei Bettungseinlagen erforderliche Schutz der Unterseite ist ebenfalls im Festbetrag enthalten. Die Zusätze 08.99.99.0001 bis 0005 und 0008 sind nach gesonderter ärztlicher Verordnung zusätzlich abrechenbar. 08.03.02.1900 Weichpolsterbettungseinlagen, elastisch, druckumverteilend (4/4-lang) Paar 00 F 59,54 2 63,71 6,37 Bei diesen Einlagen (08.03.02.1) ist ein langsohliger Lederbezug im Festbetrag enthalten. Die Zusätze 08.99.99.0001, 0002 und 0008 sind nach gesonderter ärztlicher Verordnung zusätzlich abrechenbar. Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 21 von 113

Produktgruppe 08: Einlagen KZ den Versorgungsbereich 08.03.03 Stützende, korrigierende/entlastende Schaleneinlagen 08B 08.03.03.0900 Schaleneinlagen, elastisch (4/4-lang) Paar 00 F 70,73 2 75,68 7,57 Bei Schaleneinlagen, elastisch ist eine langsohlige Decke aus Walkleder oder aus anderen Materialien mit mindestens gleichen stabilisierenden und physiologischen Eigenschaften im Festbetrag enthalten. Der bei derartigen Schaleneinlagen erforderliche Schutz der Unterseite ist ebenfalls im Festbetrag enthalten. Die Zusätze 08.99.99.0001 bis 0005 und 0008 sind nach gesonderter ärztlicher Verordnung zusätzlich abrechenbar. 08.03.03.1900 Schaleneinlagen, fest, verformbar (3/4-lang) Paar 00 F 74,00 2 79,18 7,92 Bei Schaleneinlagen, fest, verformbar sind die Zusätze 08.99.99.0001, 0002, 0004, 0005 und 0008 nach gesonderter ärztlicher Verordnung zusätzlich abrechenbar. Sofern ein Lederbezug notwendig ist, so ist dieser im Festbetrag enthalten. 08.03.04 Einlagen mit Korrekturbacken 08B 08.03.04.0900 Drei-Backeneinlagen (3/4-lang) Paar 00 F 98,51 2 105,41 10,00 Bei Drei-Backeneinlagen sind die Zusätze 08.99.99.0001, 0002 und 0008 nach gesonderter ärztlicher Verordnung zusätzlich abrechenbar. Sofern ein Lederbezug notwendig ist, so ist dieser im Festbetrag enthalten. Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 22 von 113

Produktgruppe 08: Einlagen KZ den Versorgungsbereich 08.03.04.1900 Einlagen mit Winkeln (3/4-lang) Paar 00 F 98,51 2 105,41 10,00 Bei Einlagen mit Winkeln sind die Zusätze 08.99.99.0001, 0002 und 0008 nach gesonderter ärztlicher Verordnung zusätzlich abrechenbar. Sofern ein Lederbezug notwendig ist, so ist dieser im Festbetrag enthalten. 08.03.04.2900 Winkelhebeleinlagen (3/4-lang) Paar 00 F 98,51 2 105,41 10,00 Bei Winkelhelbeleinlagen sind die Zusätze 08.99.99.0001 und 0002 nach gesonderter ärztlicher Verordnung zusätzlich abrechenbar. Sofern ein Lederbezug notwendig ist, so ist dieser im Festbetrag enthalten. 08.03.05 nicht besetzt 08.03.06 Stoßabsorber/Verkürzungsausgleiche 08A 08.03.06.0900 Stoßabsorber/Fersenkissen Paar 00 F 16,43 1 19,55 5,00 Bei Stoßabsorbern/Fersenkissen (08.03.06.0001-0999) sind keine Zusätze abrechenbar. 08.03.06.1 Herausnehmbarere Verkürzungsausgleiche 08B 08.03.06.1900 Herausnehmbarer Verkürzungsausgleich Stück 00 F 10,44 1 12,42 5,00 (Stückpreis) Bei herausnehmbaren Verkürzungsausgleichen sind keine Zusätze abrechenbar. Sofern ein Lederbezug notwendig ist, so ist dieser im Festbetrag enthalten. Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 23 von 113

Produktgruppe 08: Einlagen KZ den Versorgungsbereich 08.03.07 Einlagen bei schweren Fußfehlformen 08B Die alleinige Verordnung "nach Maß" bedeutet noch keine Einlage in Sonderanfertigung, sie muss begründet sein 08.03.07.0001 Bettungseinlagen nach Formabdruck Paar 00 V 199,00 2 212,93 10,00 ab Verordnungsdatum 01.04.2017 08.00.03.0701 Propriozeptive Einlagen - individuell hergestellt Paar 00 V 205,00 2 219,35 10,00 ab Verordnungsdatum 01.04.2017 08.99. Ohne speziellen Anwendungsort/Zusätze 08.99.99 Abrechnungspositionen 08.99.99.0 Abrechnungspositionen für Zusätze wie Grundposition 08.99.99.0001 Supinationskeil/Pronationskeil Stück 05 F 3,29 2 3,52 08.99.99.0002 Fersenspornausnehmung/ -polster inkl. Lederbezug Stück 05 F 8,58 2 9,18 08.99.99.0003 Rigidusfeder inkl. langer Lederdecke Stück 05 F 21,54 2 23,05 08.99.99.0004 Weichbettung, langsohlig, inkl. Lederbezug Stück 05 F 9,90 2 10,59 08.99.99.0005 Weichbettung, Vorfußbereich, inkl. Lederbezug Stück 05 F 5,13 2 5,49 08.99.99.0006 nicht besetzt 08.99.99.0007 nicht besetzt 08.99.99.0008 Verkürzungsausgleich fest mit der Einlage verbunden Stück 05 F 4,94 2 5,29 08.99.99.0009 nicht besetzt 08.99.99.0010 nicht besetzt Gipsmodelle sind 1/2 Jahr für Prüfzwecke aufzuheben Auf die Passform der Einlagen ist eine Gewährleistungszeit von 9 Monaten vereinbart. Bei normaler Beanspruchung ist von einer Mindestgebrauchsdauer von 12 Monaten auszugehen. Ausnahmen hiervon bedürfen eines Kostenvoranschlages mit ausführlicher Begründung. Die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes obliegt dem Leistungserbringer, jedoch nur innerhalb seines Betriebes (auch Zweigbetriebe). Bei Kinder-Einlagen-Versorgungen sowie bei Kork und Weichschaumeinlagen gilt eine Gewährleistungszeit für die Passform von 3 Monaten, ausgenommen bei wachstumsbedingten Veränderungen (bei Kindereinlagen ist immer die Schuhgröße bei der Abrechnung mit anzugeben.). Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 24 von 113

Produktgruppe 10: Gehhilfen Rabatt auf UVP KZ * (Anlage 3 zum DTA) in der Abrechnung anzugeben Schlüssel Leistungserbringergruppe 15/19 06 000 für Vertragspreise 15/19 06 099 für Kostenvoranschläge Die nachfolgende Vergütungsregelung zur PG 10 gilt ab 01.01.2017 nicht mehr für die IKK classic. 10.50.01* Hand-/Gehstöcke 10A 10.50.01.0 Handstöcke Stück 00 V 11,50 1 13,69 5,00 10.50.01.1 Gehstöcke Stück 00 V 15,00 1 17,85 5,00 10.50.01.2 Gehstöcke mit anatomischem Handgriff Stück 00 V 15,00 1 17,85 5,00 10.50.01.3 Mehrfußgehhilfen Stück 00 V 65,00 2 69,55 6,96 10.50.01.4 Mehrfußgehhilfen mit anatomischem Handgriff Stück 00 2 10,00 10.50.02* Unterarmgehstützen 10A 10.50.02.0 Unterarmgehstützen bis 130kg Stück 00 V 13,80 2 14,77 5,00 10.50.02.1 Unterarmgehstützen mit anatomischem Stück 00 V 15,80 2 16,91 5,00 Handgriff 10.50.02.2 Arthritisstützen Stück 00 V 75,00 2 80,25 8,03 10.50.03 Achselstützen 10A 10.50.03.0 Achselstützen Stück 00 V 30,00 2 32,10 5,00 10.99. Ohne speziellen Anwendungsort/Zusätze wie Grundposition 10.99.01 Zubehör 12 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 25 von 113

Produktgruppe 10: Gehhilfen Rabatt auf UVP KZ 10.99.02* Sonstige Gehhilfen 10B 10.99.02.0 Sonstige Gehhilfen 00 2 10,00 10.99.99 Abrechnungspositionen für Zusätze wie Grundposition 10.99.99.0 12 * Der Vertragspreis beinhaltet auch die Wegekostenpauschale für Haus- oder Heimbesuch, falls erforderlich. Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 26 von 113

Produktgruppe 11: gegen Dekubitus V Rabatt auf UVP KZ * (Anlage 3 zum DTA) in der Abrechnung anzugeben Schlüssel Leistungserbringergruppe 15/19 06 000 für Vertragspreise 15/19 06 099 für Kostenvoranschläge Gilt nicht für AOK Hessen - siehe Vertrag zur PG 11 Die nachfolgende Vergütungsregelung zur PG 11 gilt ab 01.01.2017 ebenfalls nicht mehr für die IKK classic. 11.11.0 Anwendungsort Fuß 11A 11.11.03.0 Fersenschützer Stück 00 V 10,23 1 12,17 5,00 11.11.05 Statische Positionierungshilfen 11A 11.11.05.0003 Heelift Fersenauflage, smooth Stück 00 V 62,00 1 73,78 7,38 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 27 von 113

Produktgruppe 14: Inhalationsgeräte Rabatt auf UVP KZ (Anlage 3 zum DTA) in der Abrechnung anzugeben Schlüssel Leistungserbringergruppe 15/19 06 000 für Vertragspreise 15/19 06 099 für Kostenvoranschläge 14.24.01.0 Aerosol-Inhalationsgeräte für tiefe Atemwege 14D 14.24.01.0 Vernebler für untere Atemwege Stück 00 V 120,00 1 142,80 Der Leistungserbringer hat den Versicherten umfassend über die Möglichkeit einer Versorgung ohne Aufzahlung (Vernebler wie evtl. nachfolgend Austauschsets) zu informieren. Dem Versicherten können nur dann Mehrkosten in Rechnung gestellt werden, sofern der Versicherte ausdrücklich die Versorgung mit einem höherpreisigen fordert. Dies ist dann schriftlich zu dokumentieren. 14.24.01.1 nicht besetzt 14.24.01.2 Vernebler für spezielle Medikamente Stück 00 1 14.00.02.4121 Pentamidin Vernebler Set (z.b. PZN 1798112) Stück 00 V 11,00 1 13,09 Sonderregelung AOK Hessen - gültig für Verordnungen ab 01.11.2016 14.24.01.0 Vernebler für untere Atemwege Stück 00 V 99,00 1 117,81 Der Leistungserbringer hat den Versicherten umfassend über die Möglichkeit einer Versorgung ohne Aufzahlung (Vernebler wie evtl. nachfolgend Austauschsets) zu informieren. Dem Versicherten können nur dann Mehrkosten in Rechnung gestellt werden, sofern der Versicherte ausdrücklich die Versorgung mit einem höherpreisigen fordert. Dies ist dann schriftlich zu dokumentieren. 14.24.01.1 nicht besetzt 14.24.01.2 Vernebler für spezielle Medikamente Stück 00 1 14.00.02.4121 Pentamidin Vernebler Set (z.b. PZN 1798112) Stück 00 V 11,00 1 13,09 14.24.02.0 Aerosol-Inhalationsgeräte für obere Luftwege 14D 14.24.02.0 Vernebler für obere Atemwege Stück 00 1 genehmigungspflichtig Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 28 von 113

Produktgruppe 14: Inhalationsgeräte Rabatt auf UVP KZ 14.24.03.1 Kammersysteme/Spacer 14D Die Kostenübernahme erfolgt im Einzelfall mit ärztlicher Begründung für Kinder bis zum 12. Lebensjahr 14.00.24.0311 Kammersysteme/Spacer für Säuglinge Stück 00 V 26,50 1 31,54 0,00 14.00.24.0312 Kammersysteme/Spacer für Kleinkinder (bis 4 Jahre) Stück 00 V 24,00 1 28,56 0,00 14.00.24.0313 Kammersysteme/Spacer für Kinder (4 bis 12 Jahre) Stück 00 V 16,00 1 19,04 0,00 14.24.08 Atemtherapie zur Schleimlösung/-elimination 14D 14.24.08.0 PEP-Mundsysteme Stück 00 V EK + 10,00% 1 14.24.08.1 PEP/RMT-Set für Kleinkinder Stück 00 V EK + 10,00% 1 14.99 Ohne speziellen Anwendungsort/Zusätz wie Grundposition 14.99.99.0 Zubehör Stück 00 V EK + 10,00% 14.99.99.1 Verbrauchsmaterial wie Grundposition 14.00.99.9905 Austauschset für Babys bis zum vollendeten 1. Lebensjahr Stück 00 V 40,00 1 Das Austauschset kann bei der Erstversorgung zum Grundhilfsmittel zusätzlich abgerechnet werden. 14.00.99.9922 Austauschset für Kinder bis zum vollendeten 6. Lebensjahr Stück 00 V 29,90 1 35,58 14.00.99.9923 Austauschset für Kinder ab dem 7. Lebensjahr und mit besonderer Stück 00 V 29,90 1 35,58 Erwachsene Begründung des Arztes 14.00.99.9920 Masken für Kinder Stück 04 V 4,25 1 5,06 0,00 14.00.99.9921 Masken für Erwachsene Stück 04 V 4,25 1 5,06 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 29 von 113

Produktgruppe 14: Inhalationsgeräte Rabatt auf UVP KZ 14.00.99.9926 Masken für Babys (bis zu 3 Jahren) Stück 04 V EK + 10,00% 1 0,00 14.00.99.9998 sonstiges Verbrauchsmaterial nur für vorgenannte Stück 04 V EK + 10,00% 1 14.00.99.9929 sonstiges Verbrauchsmaterial Stück 04 V EK + 10,00% 1 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 30 von 113

Produktgruppe 15: Inkontinenzhilfen KZ den Versorgungsbereich ( ) haben * (Anlage 3 zum DTA) in der Abrechnung anzugeben Schlüssel Leistungserbringergruppe 15/19 00 015 für Festbeträge 15/19 06 000 für Vertragspreise 15/19 06 099 für Kostenvoranschläge Positionen 15.25.19.0-15.25.19.2. Mit dem Festbetrag sind sämtliche Kosten, die im Zusammenahng mit der Abgabe der Produkte (z.b. die Materialkosten, die Einweisung in die Handhabung der Produkte und andere Dienstleistungen) abgegolten. Die nachfolgende Vergütungsregelung zur PG 15 gilt nicht für die AOK Hessen bei saugenden und ableitenden Inkontinenzhilfen wegen Ausschreibung oder Verträgen nach 127 Abs. 1 und 2 SGB V sowie für die SVLFG (Landwirtschaftliche Krankenkasse). Seit 01.07.2015 besteht ebenfalls keine Gültigkeit mehr für die IKK classic hinsichtlich der Positionen 15.25.01-15.25.03. Ab 01.01.2017 gilt die gesamte Vergütungsregelung nicht mehr für die IKK classic mit Ausnahme der 15.25. Harn-/Verdauungsorgane 15.25.01 Saugende Inkontinenzvorlagen 15A 15.25.01.0 Anatomisch geformte Vorlagen, normale Saugleistung, min. Stück 450 ml, Größe 1 00 F 1 0,29 15.25.01.1 Anatomisch geformte Vorlagen, erhöhte Saugleistung, min. Stück 600 ml, Größe 2 00 F 1 0,35 15.25.01.2 Anatomisch geformte Vorlagen, hohe Saugleistung, min. 900 ml, Größe 3 Stück 00 F 1 0,43 15.25.01.3 Rechteckvorlagen, Saugleistung min. 150 ml., Größe 1 Stück 00 F 1 0,19 15.25.01.4 Rechteckvorlagen, Saugleistung min. 190 ml, Größe 2 Stück 00 F 1 0,23 15.25.01.5 Vorlagen für Urininkontinenz, Saugleistung min. 150 ml Stück 00 F 1 0,21 15.25.01.6 Wiederverwendbare Vorlagen Stück 00 1 15.25.02 Netzhosen für Inkontinenzvorlagen 15A 15.25.02.0 Netzhosen, Größe 1 Stück 00 F 1 0,79 15.25.02.1 Netzhosen, Größe 2 Stück 00 F 1 0,79 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 31 von 113

Produktgruppe 15: Inkontinenzhilfen KZ den Versorgungsbereich ( ) haben 15.25.03 Saugende Inkontinenzwindelhosen 15A 15.25.03.0 Inkontinenzhosen, Saugleistung min. 500 ml, Größe 1 Stück 00 F 1 0,49 15.25.03.1 Inkontinenzhosen, Saugleistung min. 750 ml., Größe 2 Stück 00 F 1 0,51 15.25.03.2 Inkontinenzhosen, Saugleistung min. 1000 ml, Größe 3 Stück 00 F 1 0,69 15.25.04 Externe Urinableiter (pro Stück) 15A 15.25.04.1 Urinableiter für Frauen 00 V EK + 10,00% 1 15.25.04.2 Urinableiter für Männer 00 V EK + 10,00% 1 15.25.04.3 Urinableiter für Kinder 00 V EK + 10,00% 1 15.25.04.4 UrinalKondome/Rolltrichter, latexhaltig, nicht gebrauchsfertig 00 F 1 0,82 15.00.25.0441 PZN 0590214 Kondome ohne Schlauch 00 V 1 22,25 15.25.04.5 UrinalKondome/Rolltrichter, latexhaltig, gebrauchsfertig verpackt (mit Klebefläche/Klebestreifen) 00 F 1 2,57 15.25.04.6 UrinalKondome/Rolltrichter, aus latexfreien Materialien, 00 F 1 1,99 nicht gebrauchsfertig 15.25.04.7 UrinalKondome/Rolltrichter, aus latexfreien Materialien, gebrauchsfertig verpackt (mit Klebefläche/Klebestreifen) 00 F 1 2,76 15.25.04.8 Urinalkondome/Rolltrichter bei ISK, Sonderformen 00 V EK + 10,00% 1 15.25.05 Urin-Beinbeutel (pro Stück) 15A 15.25.05.1 Beinbeutel mit Ablauf, unsteril (auch mit Vlies) 00 F 1 2,88 15.25.05.3 Beinbeutel mit Ablauf, steril (auch mit Vlies) 00 F 1 4,25 15.25.05.5 Beinbeutel für Rollstuhlfahrer, unsteril (auch mit Vlies) 00 F 1 3,11 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 32 von 113

Produktgruppe 15: Inkontinenzhilfen KZ den Versorgungsbereich ( ) haben 15.25.05.6 Beinbeutel für Rollstuhlfahrer, steril (auch mit Vlies) 00 F 1 4,05 15.25.05.7 Beinbeutel mit Entlüftung 00 V EK + 10,00% 1 15.25.06 Urin-Bettbeutel 15A 15.25.06.0 Bettbeutel ohne Ablauf, unsteril 00 F 1 0,48 15.25.06.1 Bettbeutel mit Ablauf, unsteril 00 F 1 1,20 15.25.06.2 Bettbeutel ohne Ablauf, steril 00 F 1 0,95 15.25.06.3 Bettbeutel mit Ablauf, steril 00 F 1 2,51 15.25.07 Urinauffangbeutel für geschlossene Systeme (pro Stück) 15A 15.25.07.0 Bettbeutel (mit Tropfkammer) 00 F 1 11,35 15.25.07.1 Kombinierte Bett- und Beinbeutel, mit Tropfkammer 00 V EK + 10,00% 1 15.25.08 Auffangbeutel für Dauergebrauch 15A 15.25.08.0 Urinbeutel für Dauergebrauch 00 V EK + 10,00% 1 15.25.09. Sonstige Urinauffangbeutel 15A 15.25.09.0 Sonstige Urinauffangbeutel (z.b. Drainagebeutel 00 V EK + 10,00% 1 15.25.10. Stuhlauffangbeutel 15A 15.25.10.0 Beutel mit Klebefläche 00 V EK + 10,00% 1 15.25.12. Urinalbandagen 15A 15.25.12.0 Urinalbandagen 00 V EK + 10,00% 1 15.25.12.1 Urinalsysteme zur Langzeitanwendung 00 V EK + 10,00% 1 15.25.14 Einmalkatheter zur ISK (pro Stück) 15A 15.25.14.4 Einmalkatheter, unbeschichtet, nicht gebrauchsfertig 00 F 1 0,57 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 33 von 113

Produktgruppe 15: Inkontinenzhilfen KZ den Versorgungsbereich ( ) haben 15.25.14.5 Einmalkatheter, unbeschichtet, gebrauchsfertig verpackt (mit Gleitmittel) 00 F 1 3,27 15.25.14.6 Einmalkatheter, beschichtet, nicht gebrauchsfertig 00 F 1 2,59 15.25.14.7 Einmalkatheter, beschichtet, gebrauchsfertig verpackt 00 F 1 3,27 15.25.14.8 Einmalkatheter mit Auffangbeutel, unbeschichtet, gebrauchsfertig verpackt (mit Gleitmittel) 00 F 1 5,80 15.25.14.9 Einmalkatheter mit Auffangbeutel, beschichtet, gebrauchsfertig 00 F 1 5,83 15.25.15 Ballonkatheter (pro Stück) 15A 15.25.15.3 Ballonspülkatheter 00 V EK + 10,00% 1 15.25.15.4 Suprapubische Katheter können in Hessen nur über den Sprechstundenbedarf bezogen werden. 15.25.15.5 Ballonkatheter, silikonisiert, für die kurzfristige Versorgung 00 F 1 5,64 15.25.15.6 Ballonkatheter, silikonisiert, für die langfristige Versorgung 00 F 1 21,18 15.25.16 Katheterverschlüsse 15A 15.25.16.0 Katheterverschlüsse 00 V EK + 10,00% 1 15.25.17 Analtampons 15A 15.25.17.0 Analtampons 00 V EK + 10,00% 1 15.25.18 Bettnässer-Therapiegeräte 15A 15.25.18.0 Bettnässer-Therapiegeräte 00 1 15.25.19 zum Training der Beckenbodenmuskulatur 15.25.19.0 Trainingsgewichte 00 1 15A Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 34 von 113

Produktgruppe 15: Inkontinenzhilfen KZ den Versorgungsbereich ( ) haben 15.25.19.1 Mechanische Druckaufnahmesysteme 00 1 15A 15.25.19.2 Elektronische Messsysteme der Beckenboden- 00 1 15B Muskelaktivität 15.25.20 Intraurethrale Inkontinenztherapiesysteme 15A 15.25.20.0 Intraurethrale Inkontinenztherapiesysteme 00 1 15.25.21 Intravaginale Kontinenztherapiesysteme 15A 15.25.21.0 Pessare 00 V EK + 10,00% 1 15.25.21.1 nicht besetzt 1 15.25.21.2 Vaginaltampons 00 V EK + 10,00% 1 15.99. Ohne speziellen Anwendungsorte/Zusätze 15.99.99 Abrechnungspositionen 15.99.99.0900 Abrechnungspositionen für Zubehör 12 V EK + 10,00% 1 wie Grundposition 15.99.99.1900 Abrechnungspositionen für Verbrauchsmaterial 04 V EK + 10,00% 1 wie Grundposition 15.00.99.9998 Katheterset Dauerkatheter 00 V 6,47 1 7,70 02. Mrz Inhalt des Katheter-Sets: Katheter-Sets sind auf Grund ihrer unterschiedlichen Inhalte keine. Sie sind jedoch als Zubehör für die fachgerechte Versorgung notwendig, wenn der Dauerkatheter (Verweilkatheter PG 15.25.15.x) in der ambulanten Versorgung von Pflegefachkräften gelegt werden muss. Die Krankenkassen in Hessen sind damit einverstanden die Kosten für vertragärztlich verordnete Katheter-Sets (Verweilkatheter und Katheter-Set muss auf einer Verordnung stehen), die mit folgenden Inhalten abgegeben werden und somit den Hygieneanforderungen des Robert-Koch-Institutes entsprechen, zu übernehmen. Z.B. PZN's 2779341 / 27008157 / 4867517 / 5362239 / 1753061 / 6196671 / 4100023 / 3915272 15.00.99.9997 bei Erstversorgung von Kathetern (nicht bei 15A 00 V 17,97 1 21,38 stationärer Behandlung) Die Vergütung beinhaltet auch die Wegekostenpauschale für Hausbesuch, falls erforderlich. Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) 01.01.2007/01.07.2014 35 von 113