Die Akute Carotis Therapeutische Optionen beim akuten Schlaganfall unter besonderer Berücksichtigung der Carotis Prof. Dr. Rainer Kollmar Klinik für Neurologie und Neurointensivmedizin
Klinische Realität Schlaganfall häufigste neurologische Erkrankung: Inzidenz ca. 250.000/a (EU über 1 Mio/a) Letalität in den ersten 4 Wochen: 20% 25% der Überlebenden sind pflegebedürftig, 50% bleiben arbeitsunfähig Thrombolyse und neu die Thrombektomie bisher einzige gesicherte Therapien des ischämischen Schlaganfalls Stroke-Unit in einem neurovaskulären Zentrum Gamechanger
OR for mrs 1 after 90 days Wir verfügen über hochwirksame Therapien! NNT= 4 NNT= 14 i.v.-thrombolyse NNT: 4 (Beginn < 90 Minuten nach Symptombeginn) mrs 0 2: Unabhängige Lebensführung TE bei Großgefäßverschluss NNT: 2,6 Klinikum Darmstadt 5 GmbH Emberson J et al., Lancet 2014 Ι Goyal M et al., Lancet 2016
Fallbeispiel 50a alter Patient, DM,art. HTN, KHK, August Koronarintervention, Sprachstörung 10/2017 MRT: akuter Schlaganfall Mediaterritorium links Duplex, Doppler: bilaterale 50%ige ACI Stenose Notfallvorstellung ZNA/Stroke-Unit Darmstadt Bestätigung der apparativen Befunde Entlassung ASS/Clopidogrel, nach 6 Wochen ASS
Fallbeispiel 50a alter Patient, DM,art. HTN, KHK, August Koronarintervention, Sprachstörung 10/2017 MRT: akuter Schlaganfall Mediaterritorium links Duplex, Doppler: bilaterale 50%ige ACI Stenose Bestätigung des Doppler Befundes apparativen Befunde 10/2017 MRT: akuter Schlaganfall Mediaterritorium links plus Diffusionstörung Posteriores Stromgebiet rechts frischer Dopplerkontrolle in 3 Monaten, Kardiales Workup, Intermittierende VHF
Wirksame Verhinderung von Schlaganfällen
Black Box - Stroke Unit Interdisziplinäres Team Therapeutische und diagnostische Drehscheibe Schnittstelle zur Rehabilitationstherapie, Sozialarbeit Frührehabilitation (Physiotherapie) Sprach- und Dysphagietherapie (Logopädie, HNO) Neuropsychologische Diagnostik (Neuropsychologie) Monitoring, Basistherapie spezialisierte Pflege Stroke Unit Kardiologische Diagnostik (Kardiologie) Lyse: IV, IA, kombiniert, Thrombektomie Spezifische Therapie TFH, Heparin, OAK, NOAK Frühe Sekundärprophylaxe Hemikraniektomie (Neurochirurgie) Carotis-OP (Gefäßchirurgie) Diagnostik, endovask. Therapie (Neuroradiologie)
Prävalenz extracranieller Carotisstenosen in Deutschland moderate Stenose ( 50% nach NASCET): gepoolte Prävalenz 4,2% moderate Stenose (Meta-Analyse): Prävalenz <70 Jahre bei Männern 4,8%; bei Frauen 2,2% Bei Personen 70 Jahre bei Männern 12,5%bei Frauen 6,9% hochgradige Stenose ( 70% nach NASCET) 0% und 4,9%. gepoolte Prävalenz lag bei 1,7% (95% KI 0,7-3,9%) Aktuelle Leitlinie DGN
Wie hoch sind Prävalenz und Inzidenz der carotisassoziierten zerebralen Ischämie in Deutschland? 20% Systematische Reviews und randomisierte Studien: keine durch makroangiopathische Stenosen oder Verschlüsse extracranieller hirnversorgender Gefäße zumeist der A. carotis
Szenarien: 1) Akuter Schlaganfall und Lyse/Thrombektomie 2) Flottierender Thrombus in der ACI 3) Früher TEA/Stent
Akuter Schlaganfall
Therapeutisches Fenster für die Thrombektomie = 7,3 Stunden
Ca. 25% mit ACI Beteilung
DAWN-Trial
Thrombektomie jenseits von 8 Stunden: die DAWN Studie Thrombektomie im Mittel nach 13 Stunden Rekanalisierungstrate 84% Numbers needed to treat = 2,8 Leitlinien müssen umgeschrieben werden Vorgestellt beim ESOC Kongress, Prag, Mai 2017 20
Acute ischemic stroke with tandem lesions: technical endovascular management and clinical outcomes from the ESCAPE trial Tandem okklusions der extrakraniellen und intrakraniellen ACI oder ACM Verschluss mit besonders schlechtem Outcome, wenn keine Behandlung erfolgt Keine klare Behandlungsempfehlung Subgruppe der ESCAPE Studie untersucht Assis Z, et al. J NeuroIntervent Surg 2017;0:1 5.
Assis Z, et al. J NeuroIntervent Surg 2017;0:1 5.
Acute ischemic stroke with tandem lesions: technical endovascular management and clinical outcomes from the ESCAPE trial Assis Z, et al. J NeuroIntervent Surg 2017;0:1 5.
Acute ischemic stroke with tandem lesions: technical endovascular management and clinical outcomes from the ESCAPE trial Assis Z, et al. J NeuroIntervent Surg 2017;0:1 5.
Szene 2: Frei flottierender Thrombus 72 a alter Mann Vorgeschichte TIA Hemiparese rechts und Dysarthie TTE normal Vorgeschichte einer 50% ACI Stenose links Im Verlauf deutliche Verbesserung der Symptome MR: Ponsinfarkt Tag 3: wieder Hemiplegie. Roy et al., 2017
free floating thrombus (FFT) in der ACI Behandlung konservativ: OAK und ASS Im Follow up keine Infarkte Roy et al., 2017
Frei flottierender Thrombus FFT selten, o,o5% bis 1,45% (C. Arning Journal of Vascular Surgery2007. A. Buchan, Stroke 1988.) Unterschiedliche Gründe für FFTs: Artheriosklerose, vorbestehende progrediente ACI Stenose Patienten mit FFT präsentieren sich in 94% der Fälle mit Schlaganfallsymptomen Sensitivität Duplex 64%, DSA 100% (E. Ferrero, Annals of Vascular Surgery, 2011. AHA empfiehlt CT-A in der Akutsituation Schlaganfall FFT als donut sign Roy et al., 2017
Frei flottierender Thrombus - Behandlung Konservativ-medikamentös, km plus OP, KM plus Interventionell Komplette Auflösung des FFTs in 86% mit medikamentöser Therapie plus OP (Therapie 2 bis24 Wochen), (Batthi et al., 2007) Ähnliche Ergebnisse für OP und Intervention (n=94 Patienten) Nur medikamentös: 34/37 KOMPLETTE Auflösung des Thrombus (Gülü, 2014) Endovasculär, Stent, Absaugung zur Prävention einer Thrombusverschleppung (Park et al. and Parodi et al 2005, 2012) Keine randomisierten Studien Roy et al., 2017
Operative Therapie der symptomatischen Stenose 70-99%igenNASCET Stenose (Symptome innerhalb der letzten 6 Monate) starke Empfehlung 50-69%igeNASCET weniger starke Empfehlung (v.a. für Frauen und für ein Intervall zwischen neurologischem Ereignis und CEA von >12 Wochen. OP sobald als möglich (innerhalb von 14 Tagen) nach dem Indikatorereignis durchzuführen (Grad A)
CEA-Notfallindikation Stellenwert der Notfall-CEA (bei limitierter Datenlage): bei der crescendo-tia (c-tia, 12 Studien, 176 Patienten) und beim progredienten Schlaganfall (16 Studien, 114 Patienten). Schlaganfall Schlaganfall und Tod Crescendo-TIA 6,5% 9% 10,9% Progredienter Schlaganfall 16,9% 20% 20,8% Schlaganfall, Tod, kardiales Ereignis Leitlinie DGN
Ultra-Frühe CEA sicher? Safety of early endarterectomy in patients with symptomatic carotid artery stenosis: an international multicenter study Hintergrund: Trotz Leitlinien zur frühen (<2 Wochen nach Indexereignis) Daten nur wenige Patienten mit OP in diesem Zeitraum Ziel der Studie: prospective Evaluation der frühen TEA (Sicherheit) European Journal of Neurology 2014, 21: 1251 1257
European Journal of Neurology 2014, 21: 1251 1257
European Journal of Neurology 2014, 21: 1251 1257
Risikofaktoren für Schlaganfall und Mortalität
Risiko für Schlaganfall und Tod bei symptomatischer Karotisstenose je nach Stenosegrad Leitlinie DGN
Leitlinie DGN
Welche Patienten sind unser Ziel für eine frühe Therapie? mit einem überproportionalen Benefit in der CEA-Gruppe rezidivierende Symptomatik (Klinik) Höchstgradige Stenose (Ultraschall, CT-A) insuffizienter intracranieller Kollateralkreislauf (Ultraschall, CT-A) zusätzliche intracranielle Stenose (Ultraschall, CT-A) nicht-lakunärer Schlaganfall (CT oder MRT) Multimorbidität (Klinik, Anamnese)
Wann Stenting? Akut: Rekanalisation des Carotisverschlusses mit einer kathetergestützten Thrombektomie in einem Eingriff Gestützt durch randomisierte Studien Stenosegrad >70% Bei erfahrenem Interventionalisten (dokumentierte Komplikationsrate <6%)
CAS sollte einer CEA vorgezogen werden beim Vorliegen: symptomatischen >50%igen Stenose und einem Tracheostoma, einer vorherigen ipsilateralen OP, Z.n. Radiatio, vorheriger Hirnnervenläsion und Läsionen, die proximal bis auf Höhe der Clavicula oder distal bis auf Höhe des 2. Halswirbelkörpers reichen bei >50%igen symptomatischen Stenosen schwerer nicht korrigierbarer KHK, Herzinsuffizienz, obstruktiver Lungenerkrankung (Grad 2, LoE C).
Perioperativer Schlaganfall: Intrazerebrale Blutung/Hyperperfusions- Syndrom Ca. 15% aller perioperativen Schlaganfälle nach CEA durch eine zerebrale Einblutung und/oder ein Hyperperfusions-Syndrom verursacht Häufigkeit zerebraler Blutungen bei >20.000 CEAs 0,51%. Intervall zwischen CEA und Eintreten der Blutung im Median 4 Tage (1-25 Tage), Letalität 67%
Das Hyperperfusions-Syndrom (HPS): 12,8% aller CEAs eine postoperative Hyperperfusion (definiert als >100%ige Zunahme des zerebralen Blutfluss) mit klinischen Symptomen trat in 1,9% und eine intrazerebrale Blutung in 0,4% auf
Zusammenfassung Bildgebung mit Gefäßdiagnostik Ischämie ja/nein Lyse 4,5hrs Thrombektomie bis 24hrs Überwachung akute Carotis Crescendo-TIA - Intervention (akut) FFT CEA,TE und Stent, Medik.(akut) Stenose >50% - CEA, Stent (2 Wochen) Stroke-Unit