Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Kann durch eine internetbasierte Nachsorge die berufliche Wiedereingliederung gefördert werden? R. Zwerenz, K. Gerzymisch J. Becker, M.E. Beutel, Mainz, 23.11.2013 Symposium #E-Health: Aktuelle Trends in Rehabilitation und
Ausgangslage Arbeit Gesundheit Zunahme psychischer Belastungen von Arbeitnehmern Belastende Arbeitsmerkmale psychosomatische und somatische Erkrankungen Teilhabe am Erwerbsleben Ressource hinsichtlich Selbstkonzept, Existenzsicherung, Alltagsstrukturierung, soziale Kontakte Arbeit Rehabilitation Berufliche Problemlage bei 1/3 medizinischer Rehabilitanden (DRV-Bund, 2012) Berufsbezogene Behandlungsangebote zur Wiederherstellung bzw. Erhalt der Erwerbsfähigkeit Kurzfristige Wirksamkeit von beruflichen Behandlungskonzepten in der medizinischen Rehabilitation gut belegt (z. B. GSA, Hillert et al., 2007) Nachhaltigkeit? Nachsorge und Vernetzung 2
Ausgangslage Nachsorge: Verfügbar? Zeitnah? Mobilität? Vereinbarkeit Beruf? Internetbasierte Nachsorge vielversprechend Patientenzufriedenheit und Akzeptanz (Kordy et al., 2011; Bartel et al., 2010) Bislang wenige kontrollierte Studien zu Online-Reha-Angeboten (9% im Review von Eichenberg & Ott, 2012) Langfristige Stabilisierung des Reha-Erfolgs durch internetbasierte Nachsorge (Ebert et al. 2013, Mößner, 2010) Erreichbarkeit Zeitersparnis Flexibilität Vereinbarkeit Beruf... 3
Problemstellung Krankheit und Rehabilitation als Zäsur Längere AU-Zeiten, Leistungseinbußen, Vertretungszeiten, Konflikte Rückkehr an AP Negative Erwartungen, Angst, Scham, Unsicherheit Rückzug, Resignation, Überengagement, Schonungsverhalten Transfer der in Reha erlernter Strategien häufig schwierig Ziel: Nachhaltige Verbesserung der beruflichen Reintegration nach stationärer medizinischer Rehabilitation (indikationsübergreifend) Psychodynamisches Verfahren Fokus auf zwischenmenschliche Konflikte und maladaptive Muster 4
Schreibintervention Paradigma des expressiven Schreibens (Pennebaker) Schreiben wirkt (Pennebaker & Chung 200, Niedtfeld et al. 2008) Gedanken strukturierend Perspektivwechsel anregend kognitive Neubewertungsprozesse Emotions- und Selbstregulation anregend Selbstwirksamkeit steigernd Schon allein der Versuch, eine kohärente Geschichte zu erzählen, unterstützt die Heilung. (Pennebaker & Seagal,1999, Frank 1995) Narrative Konstruktion und Dekonstruktion hilft, den Dingen einen Sinn zu geben. (Carlick & Biley, 2004) Anderen etwas beschreiben und lesen, was andere schreiben oder wie andere diese Geschichte nach- und weitererzählen kann das eigene Vokabular und Verständnis erweitern. (Ziebland & Wyke, 2012) 5
GSA stationär Rekrutierungszeitraum: 18 Monate 4 Module à 90 Min. in geschl. Gruppe Einschlusskriterien Möglichkeit zu ungestörtem Internetzugang Alter: 18-59 Jahre 1) Arbeit Aktuelle und Erwerbstätigkeit Gesundheit in Voll- oder Teilzeit 2) Stressbewältigung Deutliche berufliche Belastung im Screeningfragebogen 3) Selbstsichere Deutsche Sprachkenntnisse Konfliktbewältigung am AP 4) Rückkehr an den AP (Einführung ZBKT) Ausschlusskriterien Arbeitslosigkeit, bewilligte Rente auf Zeit oder auf Dauer oder ausschließliche Tätigkeit als Hausfrau/-mann ohne beabsichtigte Erwerbstätigkeit zu Rehabilitationsbeginn Schwere der Erkrankung, sodass nicht an einer berufsbezogenen Einführung Schulungsgruppe Internetplattform teilgenommen + ggf. Online-Fragebogen werden kann 6
GSA-Online Blog + Kommentierung Nicht öffentlich Zeitnah Individuell Anonym Gehirn & Geist 01/13 Nachlesbar/abspeicher- und druckbar Supportiv-Expressive Therapie (SET), Modell des Zentralen Beziehungs-Konflikt- Themas (ZBKT) nach Luborsky (1995) Situationsschilderungen mit 3 Elementen des ZBKT 1) Was will der Patient von anderen Personen? (W) 2) Wie reagieren diese darauf? (RO) 3) Wie reagiert der Patient auf diese Reaktionen? (RS) Durch Schilderungen verschiedener Beziehungsepisoden Kernkonflikte (ZBKT) identifizieren, Wiederholungen und Konsequenzen sichtbar machen und ggf. verändern 7
Der Konflikt in verschiedenen Settings Beispiel: Patient am Arbeitsplatz W: Rücksichtnahme auf mich und z. B. Erkrankung (keine Nachtschichten mehr, ) beklagt Schichtdienst; kommt zum Dienst zu spät, geht zu früh (Ausgleich); Laune RO: verständnislos, genervt RS: Enttäuschter Vorwurf Die anderen machen mich krank (Bluthochdruck, Schlafstörungen) Beispiel: Patient in Online-Nachsorge W: Verständnis und Rücksichtnahme (keine Blogs als Pflicht ) kritisiert Blogthemen und Kommentierungen, schreibt aber trotzdem! RO: verständnisvoll, wertschätzend korrigierende Beziehungserfahrung (supportiv) + Klären und Aufzeigen des Musters (expressiv) RS: Klarer Wünsche ohne Vorwurf äußern 8
Instruktionen Blog (Rückkehr an den AP) Ich möchte Sie nun bitten, eine Situation im Umgang mit anderen zu schildern, die Sie in der vergangenen Woche am meisten bewegt und beschäftigt hat. Bitte geben Sie an, was Ihre Wünsche und Erwartungen in der jeweiligen Situation waren und wie Sie und die anderen jeweils reagiert haben. Schildern Sie möglichst auch Ihre Gedanken und Gefühle, die in der Situation aufkamen. Wenn Sie in der vergangenen Woche an Ihren Arbeitsplatz zurückgekehrt sind, schildern Sie bitte Situationen, die im Zusammenhang mit Ihrer Rückkehr an den Arbeitsplatz stehen. Denken Sie dabei nicht nur an negative Situationen. Vielleicht ist Ihnen auch eine positive Erfahrung in Erinnerung geblieben? Arbeitsunfähig vergangene Situationen oder Erwartungen Zukunft Rahmen: ca. 45 Minuten Expressivität: keine Gedanken über Rechtschreibung, Satzstellung oder Grammatik nötig 9
Fallbeispiel (Woche 1) ( ) Ich werde schon seit 14 Jahren von einem Kollegen gegängelt und denunziert. Ich war bis 2007 sein Vorgesetzter, danach wurde die Situation umgedreht und nun ist er mein Vorgesetzter. Dieser Mensch ist eine Qual für mich und ich werde regelmäßig auf übelste Weise angeschrien und verunglimpft. Das ging so weit, das ich es letztes Jahr nicht mehr ausgehalten habe und seit September krank bin. Ich werde mit gemischten Gefühlen über eine WE anfangen zu arbeiten. ( ) Erste Kontakte Supportive Techniken zum Beziehungsaufbau Paraphrasieren, ohne Negativurteile zu bekräftigen Vermitteln: Problem verstanden Ggf. Thematisieren von Teilnahmebereitschaft, Offenheit des Patienten Im Verlauf Hypothesen zum ZBKT Expressives Arbeiten Verbindung zwischen Symptomen und BK herstellen Kritisches Hinterfragen anregen: ZBKT/Wunsch (noch) im Kontext passend, zielführend, zeitgemäß? 10
Fallbeispiel (Woche 5) Hypothetisches ZBKT W: Mehr Anerkennung für Leistung RO: keinerlei Anerkennung, Degradierung, Kritik RS: überengagiertes, zwanghaftes Arbeitsverhalten Herzrhythmusstörungen, Unterbrechung WE ( ) Ich habe die Wiedereingliederung unterbrochen. Der Grund lag in einem verbalen Angriff von meinem Kollegen. Er meinte, ich sollte noch mehr arbeiten und Ihm mit helfen bei der Materialausgabe an die Mitarbeiter. Er hat aber schon eine Hilfe, die Ihm zur Seite steht. Ich habe mich sehr darüber aufgeregt und wieder Herzrhytmusstörungen bekommen ( ). Von meinem Vorgesetzten hatte ich ja die Order, mich vorrangig um die Bestellungen zu kümmern, aber meinem Kollegen geht das nicht schnell genug. Dabei benötige ich aber viel Zeit für meine Berechnungen, und wenn ich oft dabei gestört werde, dauert es um so länger. Da er aber das Prozedere nicht versteht, wird er dann ausfällig. Das Problem bei mir ist, das ich diese Stresssituationen nicht bewältigen kann und sofort diese Herzattacken bekomme. Vielleicht haben Sie eine Lösung für dieses unkooperative Verhalten meines Kollegen. ( ) 11
Fallbeispiel (Woche 5) ( ) Die Bemerkung Ihres Kollegen, mehr zu arbeiten und im Lager bei der Materialausgabe zu helfen, ging Ihnen sehr nah. Sie nahmen sich die Bemerkung im wahrsten Sinne des Wortes sehr zu "Herzen". Ich denke, es ist wichtig, für die Zukunft zu überlegen, wie Sie derartige Sätze Ihres/Ihrer Kollegen weniger an sich heranlassen können. Wie Sie ja selbst schreiben, hatten Sie von Ihrem Vorgesetzten die Order, sich vorrangig um die Bestellungen zu kümmern. Dies taten Sie nach Ihrem System mit Ihrer Geschwindigkeit und Sie sagen auch, Ihr Kollege hat gar keinen Einblick in Ihr System und kann Ihre Arbeit und die benötigte Zeit dafür gar nicht vollständig überblicken und beurteilen. Trotzdem fühlten Sie sich von seiner Bemerkung sehr intensiv und persönlich getroffen. Ist es vielleicht so, dass Sie selbst von sich denken, eigentlich mehr (und am besten) alles schaffen/leisten zu müssen? Treffen Sie die Worte Ihres Kollegen vielleicht deshalb so tief, weil es Ihre eigene Angst widerspiegelt und verbalisiert, nämlich: Nicht gut genug zu sein? Ich könnte mir vorstellen, dass Sie generell zu viele Probleme und Verantwortung auf sich nehmen und dadurch dann irgendwann unter der Last zusammenbrechen müssen. Ein langfristiges Ziel sollte daher vielleicht sein, bestimmte Lasten bei den anderen zu lassen.( ) 12
Fallbeispiel (Wochen 6, 10 und 12) ( ) Wenn ich so weitermache, dann geht das auf meine Gesundheit. Ich versuche, mich jetzt schon mehr abzulenken und gehe seit ca. 6 Wochen zum Akkordeonunterricht ( ). Nächste Woche gehe ich mit meiner Frau regelmäßig zum REHA - Schwimmen, wegen meiner Schulterprobleme. ( ) ( ) ich versuche, bei dem Stress die Ruhe zu bewahren, es bleibt ja sowieso sehr viel liegen, ich kann nur im Moment das wichtigste machen. ( ) Mehr kann ich im Moment nicht berichten, außer das es mir im Moment etwas besser geht, weil ich viele unwichtige Dinge einfach weglasse. ( ) Weiterhin nehme ich für mich mit, das ich in Konfliktsituationen mehr Ruhe bewahren werde und zuerst überlege, ob ein Streit sich überhaupt lohnt. ( ) Das ist natürlich bei meinem Vorgesetzten, dem Choleriker, sehr, sehr schwierig. Ich versuche schon im Vorfeld, das zu vermeiden, weil ich Ihn ja gut kenne und solche Situationen schon kommen sehe. Das sieht man dem morgens schon an. ( ) Man muß diesen alten Mann immer Bauchpinseln, einen Kaffee bringen, ein paar Kekse und ein Stück Kuchen, dann ist der friedlich. ( ) Die Zeit muß ich mir halt nehmen. 13
Rückmeldungen Schade, dass jetzt schon dieses Programm beendet ist. Das positive für mich war mir jeden Woche die Zeit nehmen zu müssen/ dürfen/ können mich über meine Arbeitssituation und meinen Arbeitsplatz/ -kollegen Gedanken zu machen und diese zu formulieren. So zu formulieren, dass ein Aussenstehender dies auch einigermassen nachvollziehen kann. Dies bedeutete für mich ein konsquentetes Auseinandersetzen mit den unterschiedlichen problemen. Ein fliehen wie z.b. beim nicht-einschlafen in lockere Gedankengänge, die nicht zu Ende gedacht waren, war nicht so einfach möglich. Ich nahm es ernst. ( ) Das wöchentliche mailen war etwas wie eine feste gruppe. Es gab keinen wirklichen Dialog/Austausch. Vielfach sind die Umstände gerade in meinem Berufsleben so komplex und vielschichtig sodass man Schwierigkeiten hat, diese in dem kurzen Textfeld so zu umschreiben, dass der Online-Therapeut es nachvollziehen kann. Ich bekomme zu meinem Blog eine Antwort, die ich dann so hinnehmen muss... denn es wird ja nicht weiter diskutiert. Danach kommt schon das nächste Thema. Der Blog ist daher aus meiner Sicht mit einer ambulanten Gesprächstherapie nicht zu vergleichen. 14
Rückmeldungen Zunächst möchte ich mich für die Betreuung in den letzten Wochen bedanken. Fiel es mir zunächst schwer, noch einmal manche Situation zu schildern, mir die Zeit dafür zu nehmen, tat es die lezten male gut. Auch Ihre Kommentare halfen mir. Geholfen hat das Rekapitulieren von Situationen, Reaktionen und Gedanken von mir. Auch das erforderte,mir Zeit dafür zu nehmen. Oft habe ich den Hefter mit den Arbeitsblättern zur Hand genommen. Das werde ich weiterhin tun, im Sinne einer ständigen Wiederholung von solchen Gedanken, wie Ich schaffe das, Kein Mensch ist fehlerfrei, Ruhe bewahren - positive Sebstgespräche. Das häufige Wiederholen hilft mir auch. Meine Bilanz nach unserer 3-monatigen Online-Konferenz ist durchweg positiv. Ich habe Ihre Kommentare alle ausgedruck und sie begleiten mich nun auf meinem neuen Weg. Sie haben mir immer wieder Mut gemacht, mich bestätigt und auch sanft auf meine Anteile an manchen Situationen gestoßen. Es ist noch nicht alles so, dass ich gesund bin, aber ich denke es hat ein stetige Verbesserung ergeben. ( ) Die Einweisung zur Studie mit den Unterlagen haben mir die Augen geöffnet, so das ich erfuhr was mir fehlte und das ich nicht allein bin. Das nach Abschluss der Kur die Unterstützung nicht aufhört ist eine gute Sache, da erst wenn man zu Hause ist kommen der ganz normale Alttag auf einen zu. 15
GSA-Online Studie (ISRCTN33957202) Prospektive cluster-randomisierte kontrollierte Interventionsstudie* (Zwerenz et al., Trials, 14:26, 2013) Evaluation der Wirksamkeit der Online-Intervention bzgl. der beruflichen Wiedereingliederung Primäre Zielgröße: Sozialmedizinischer Risikoindex im SIBAR (Bürger & Deck, 2009) zum Ende der Nachsorge und im Follow-Up Erfasst u.a. subjektive Erwerbsprognose, Dauer AU und AL, vorliegendes Rentenbegehren Gute prädiktive Validität für die spätere berufliche Reintegration Einschlusskriterien: Internetzugang, 18-59 Jahre, Erwerbstätigkeit, Berufliche Belastung (SIBAR) * Förderung DRV-Bund, Förderschwerpunkt Nachhaltigkeit durch Vernetzung (11/2010-05/2014; FKZ: 0423/00-40-65-50-25) 16
Zeit (t) Screening Screening positiv Klinik und Poliklinik für Screening negativ Stationäre medizinische Rehabilitation (3-6 Wo.) Interventionsgruppe (IG) Randomisierung Kontrollgruppe (KG) Blog Kommentierung Materialien GSA Patientenforum Audiodatei PMR Selbsttest (AVEM) Baselineerhebung zu Beginn der Reha (t 0 ) Gesundheitstraining Stressbewältigung am Arbeitsplatz (GSA) stationär Erhebung am Ende der Reha (t 1 ) Informationen zu Schlaf Ernährung Bewegung Stressbewältigung Entspannung 0 3 Monate nach der Rehabilitation IG KG 3 Monate nach der Rehabilitation Erhebung zum Ende der Nachsorge (t 2 ) 12 Monate nach der Rehabilitation Katamnese (t 3 )
Fallzahlen Einschluss N = 660 (Psy = 203/ Kard = 322 / Orth = 135) Randomisierung IG N = 317 (48%) KG N = 343 (52%) Login nach Reha (min 1 x Login nach Reha) N = 244 (77%) N = 250 (73%) Blogs nach Reha (min 1 x Blog nach Reha) N = 201 (82,4%) 18
Teilnahmeraten unterschieden nach Indikation Gesamt (N=244) 82% Orthopädie (N=58) 88% *** Kardiologie (N=101) 75% * Psychosomatik (N=85) 87% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Häufigkeit aller Patienten, die sich nach Reha-Ende mind. 1x auf der Internetplattform einloggten (*** p<.001) Häufigkeit der Nutzer (mind. 1 Login) der IG, die nach Reha-Ende mind. 1 Blog verfassten. (* p<.05) 19
Teilnahme an der Intervention Anzahl der geschriebenen und kommentierten Blogs Klinik und Poliklinik für 30 25 24 23 Patienten (N=201) 20 15 10 21 11 13 12 16 10 15 15 20 18 5 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Anzahl der Blogs 1419 kommentierte Blogs insgesamt M=7,05 (SD=3,53) Blogs pro Teilnehmer 20
Zufriedenheit mit der Online-Nachsorge ziemlich oder sehr zufrieden bzw. verstanden gefühlt auf der 5-stufigen Likert-Skala (*** p <.001). 21
Zufriedenheit mit der Online-Nachsorge unterschieden nach Indikation *** *** ziemlich oder sehr zufrieden auf der 5-stufigen Likert-Skala (*** p <.001). 22
Vom Online-Therapeuten verstanden gefühlt ziemlich oder sehr auf der 5-stufigen Likert-Skala. 23
Stichprobenbeschreibung Baseline KG (N=338) IG (N=315) Gesamt (N=653) Alter M=48,5 (SD=7,4) M=48,8 (SD=7,2) M=48,7 (SD=7,3) Geschlecht weiblich 46,4% 45,1% 45,7% Aktuell AU 41,3% 39,1% 40,2% Dauer AU bei Aufnahme (Wochen) M=7,17 (SD=16,9) M=5,35 (SD=11,4) M=6,30 (SD=14,6) Aktuell eingeschränkt bis gar nicht leistungsfähig Erwerbsfähigkeit dauerhaft gefährdet 90,5% 86,8% 88,7% 55,5% 44,6% 50,2% * Bis Rentenalter berufstätig 49,5% 51,0% 50,2% Rentenantrag geplant /gestellt 11,9% 12,9% 12,4% 24
Berufliche Belastungsfaktoren Baseline Unterforderung Körperliche Anforderungen IG (N=315) KG (N=338) Sorge um Arbeitsplatz Mangel an Gratifikation Doppelbelastung Arbeit- Haushalt/Familie Konflikte mit Kollegen/Vorgesetzten Stress bei der Arbeit 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Abb.: Häufigkeit der als stark belastend eingeschätzten beruflichen Faktoren (SIBAR). 25
Veränderung Hauptzielgröße 1) **; 2) n.s. SIBAR-Risikoindex (Wertebereich 0-19, Cutoff 8) zu Beginn der Reha und am Ende der Nachsorge. ANOVA mit Messwiederholung; 1) p <.01 (Zeit); 2) n.s. (Interaktion Zeit x Gruppe) 26
Erwerbstätigkeit am Ende der Nachsorge (T2) KG (N=266) IG (N=232) Gesamt (N=498) Erwerbstätigkeit 95,3%% 96,0% 95,6% Aktuell AU 19,6% 15,4% 17,6% Dauer AU (Wochen) M=3,97 (SD=11,6) M=3,64 (SD=11,8) M=3,81 (SD=11,7) Aktuell eingeschränkt bis gar nicht leistungsfähig Erwerbsfähigkeit dauerhaft gefährdet 69,3% 59% 64,5% * 35,6% 31,4% 33,7% Bis Rentenalter berufstätig 48,4% 55,3% 51,7% Rentenantrag geplant /gestellt 20,0% 15,8% 18,1% * 27
Veränderung der Depressivität (PHQ-9) im Verlauf (Nebenzielkriterium) 20,00 IG (N=217) KG (N=246) 1) ***; 2) * Ausgeprägtes Ausmaß der Depression 15,00 PHQ-9 (Mittelwert) 10,00 10,65 10,60 8,80 8,34 8,57 7,71 Mittlerer Schweregrad Milder Schweregrad 5,00 Keine Depression 0,00 Aufnahme Entlassung Ende Nachsorge ANOVA mit Messwiederholung; 1) p <.001 (Zeit); 2) p <.05 (Interaktion Zeit x Gruppe) 28
Zusammenfassung Internetbasierte Interventionen stoßen auf hohe Akzeptanz, aber bislang wenige psychodynamische Angebote Interpersonelle Konflikte häufig Ursache für berufliche Belastungen psychotherapeutisches Nachsorgemodell (ZBKT) Teilnahme an und Zufriedenheit mit der Online-Nachsorge gut Hauptzielgröße: zum Ende der Nachsorge kein Gruppenunterschied im Globalmaß (SIBAR-Risikoindex) IG geringere Einschränkung der Leistungsfähigkeit und seltener Rentenwunsch am Ende der Nachsorge als KG Nebenzielgrößen: Nachhaltigere Besserung in der IG bzgl. Depression, Ängstlichkeit & Stressbelastung Indikationsspezifische Unterschiede: Höchste Akzeptanz und Teilnahme in der Orthopädie und Psychosomatik; Hinweise auf höhere Wirksamkeit in der Psychosomatik (SIBAR, PHQ-9) 29
Diskussion und Ausblick Hauptzielgröße: SIBAR-Risikoindex zur Katamnese steht noch aus Wer nutzt Angebot, wie intensiv und wie lange? Im Mittel 7 Blogs reicht das um ein sozialmedizinisches Risiko nachhaltig zu senken? Wie gut ist das Behandlungskonzept aus der für andere Indikationsbereiche geeignet? Weitere Forschung zur Optimierung der Online-Nachsorge: Qualitative Auswertung des Blogmaterials (Themen, ZBKTs, therapeutische Beziehung) Erhebung von Bedarf bei Patienten und Mitarbeitern in Rehaeinrichtungen 30
Vielen Dank an unsere Kooperationspartner! CA Dr. med. R.J. Knickenberg Dr. phil. L. Schattenburg, Soz.-Päd. M. Beer, Soz.-Päd. A. Vorndran, Soz.-Päd. H. Zajac, CÄ Dr. med. S. Spörl-Dönch Dipl.-Psych. K. Frank, Dipl.-Psych. S. Spohn CA Dr. med. U. Kiwus Dipl.-Psych. D. Schmidt, E. Schleweck CA Dr. med. M. Holme Dipl.-Psych. B. Calaminus, Dipl.-Psych. S. Gartmann, Dipl.-Psych. W. Konrad, Dipl.-Psych. R. Kulemann 31
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 32