Pseudoallergien Blockkurs Allergie im pädiatrischen Alltag Webinar 6.3.2018, 20:00 bis 21:00 Prof. Dr. med. Roger Lauener Ostschweizer Kinderspital St. Gallen 1
Ablauf - Welcome Roger Lauener & 3 Min. Claudia Müller - Einführung Claudia Müller 3 Min. - Präsentation Roger Lauener 35 Min. - Quiz, Fragen & Antworten 15 Min. - Verabschiedung 4 Min. 2
Informationen... Erklärung der Bildschirmbereiche Eure Bemerkungen bitte via CHAT eingeben Fragen bitte in Q&A eintippen sie werden am Schluss thematisiert Webinar wird aufgezeichnet und kann jederzeit von euch wieder angesehen werden (Link wird bekanntgegeben) PPT ist nach dem Webinar als Download verfügbar Rückmeldungen sind erwünscht: online im CHAT oder per Email 3
Lernziele Den Begriff Pseudoallergien zu erklären. Die entscheidenden Unterschiede zwischen einer Pseudoallergie und einer Allergie zu beschreiben. Pseudoallergene und relevante Krankheitsbilder zu benennen. Sinnvolle Therapiemöglichkeiten und prophylaktische Massnahmen einzuleiten. 4
Pseudoallergien Definition klinische Reaktion mit Symptomen wie bei einer allergischen Reaktion, aber ohne Nachweis einer immunologischen Sensibilisierung was aussieht wie eine Allergie aber keine Allergie ist Synonym: anaphylaktoide Reaktion (bei systemischen Symptomen) 5
Pseudoallergien Der Alchimist, Peter Brueghel, 1558 6
Pseudoallergien Einteilung nach klinischen Manifestationen Pseudoallergien werden diskutiert als mögliche Trigger/Kofaktoren bei (chronische) Urticaria (rezidivierendes ) Angioödem Bronchokonstriktion, Larynxödem Rhinorrhoe/nasale Obstruktion, Kreislauf: Schock --------- Atopische Dermatitis??? Chronisch gastrointestinale Beschwerden 7
Pseudoallergien Einteilung nach Trigger Pseudoallergien werden diskutiert bei Nahrungsmittel-Allergien respektive Nahrungsmittel-Pseudoallergien Medikamentenreaktionen NSAID, Röntgenkontrastmittel, Muskelrelaxantien, Sulfonamide, ------------------------------- Zugrundeliegende Mechanismen: heterogen, zum Teil (zu einem grossen Teil ) unklar 8
Pseudoallergien Häufigkeit Kaum zuverlässige Zahlen Literatur für Häufigkeit von Pseudoallergien bei chronischer Urticaria: 1% bis 50% Bei Nahrungsmittel-assoziierten Symptomen fällt die orale Provokation nur bei einer Minderheit von Patienten, bei denen eine Eliminationsdiät zu einer Besserung geführt hat, zu einem positiven Resultat => diagnostische Kriterien sehr unscharf 9
Pseudoallergien Medikamente als Auslöser Sulfonamide Klinik: anaphylaktoid, aber auch morbiliformes Exanthem Mechanismen: bei individueller Disposition (slow acetylator) Anhäufung von Oxydationsprodukten: Zellproteine als Hapten wirkend, oder direkte Aktivierung von T-Zellen [NB: nach anderen Autoren würde letzterer immunologische- Mechanismus die Einteilung als Pseudoallergie ausschliessen] Diagnose: Testdosis (aber nie wenn anamnestisch ein Steven- Johnson oder eine TEN im Raume steht!) Biologica (monoklonale Antikörper wie anti-tnfa ) Klinik: anaphylaktoide Reaktione, auch Fieber Mechanismus: plötzliche Zytokin-Freisetzung, 10
Pseudoallergien Medikamente als Auslöser Aspirin, NSAID Klinik: anaphylaktoide Reaktionen (Atemwege, Kreislauf, ) Mechanismus: Inhibition der Cyclooxygenasen. COX1-Hemmer: häufiger relevant; COX2-Hemmer werden häufig ertragen. Paracetamol: sehr schwache COX1-Hemmung: Reaktionen selten (aber nicht unmöglich). Diagnose: Provokation: systemisch oder inhalativ Röntgenkontrastmittel Klinik: anaphylaktoide Reaktionen Mechanismus: nicht def. geklärt 11
Pseudoallergien Medikamente als Auslöser Für die Praxis: Es gibt nicht-ige vermittelte Reaktionen auf Medikamente Abklärung bei systemischer Reaktion: in der Regel Ausschluss einer IgE-vermittelten Allergie Ev. systemische Provokation Abklärung im Zentrum Weiteres: Kursteil Medikamentenallergien 12
Nahrungsmittel-Allergie 13
Nahrungsmittelunverträglichkeit: Nahrungsmittelallergie Nahrungsmittelintoleranz 14
Nahrungsmittel-Unverträglichkeit Nahrungsmittelallergie (immunologisch) Nahrungsmittelintoleranz (nicht immunologisch) Frühreaktion, Sofortreaktion Spätreaktion, Verzögerte Reaktion Toxisch Giftpilz Psychisch Aversion Einbildung Bsp: allerg. Schock Bsp: Verschlechterung Neurodermitis Enzymdefekt Laktoseintoleranz Pseudoallergisch 15
Allergie und Pseudoallergie Freisetzung von körpereigenem Histamin bei allergischer Reaktion Ausgelöst durch Histamin Aufnahme von Histamin mit Nahrungsmitteln Histamin Histamin à Beschwerden Allergie 16 à Beschwerden bei besonders empfindlichen Individuen Pseudoallergie
Der Begriff Pseudoallergie. im Kontext von Reaktionen auf Nahrungsmittel. meist durch Histamin ausgelöste Symptome. ohne spezifisches IgE: Zufuhr von exogenem Histamin Freisetzung von endogenem Histamin bei inadäquatem Histaminmetabolismus NB: die Evidenz, dass dies wirklich Symptome bei Patienten erklärt ist mittelprächtig 17
Pseudoallergien und Histamin Symptome durch Histamin 2007 by American Society for Nutrition 18 Maintz L, and Novak N Am J Clin Nutr 2007;85:1185-1196
Pseudoallergien und Histamin Symptome durch Histamin 2007 by American Society for Nutrition 19 Maintz L, and Novak N Am J Clin Nutr 2007;85:1185-1196
Histamin-Metabolismus Histamin-Abbau durch Diamine Oxydase (DAO) Histamin-Abbau durch Histamin-n-Methyltransferase (HNMT) Maintz L, and Novak N Am J Clin Nutr 2007;85:1185-1196 2007 by American Society for Nutrition Erklärungsansatz für Histamin-vermittelte Pseudoallergien: Reduzierter Abbau von Histamin wegen 20 verminderter Diaminooxydase
Pseudoallergien Rolle des Histamin-Metabolismus Diamine Oxydase: Gendefekte assoziiert mit Nahrungsmittelallergie, Zoeliakie, Crohn, Ulcerative Colitis, Colon- Adenom, Grosse Variabilität in DAO-Aktivität / Konzentration Histamin-Methyltransferase Gendefekte assoziiert mit Asthma (in einzelnen Populationen) Die klinische Bedeutung der Diaminooxydase/des Histaminmetabolismus ist einleuchtend, aber keineswegs völlig geklärt. 21
Diagnostic pathway for histamine intolerance Maintz L, and Novak N Am J Clin Nutr 2007;85:1185-1196 2007 by American Society for Nutrition 22
Pseudoallergien bei Nahrungsmittelunverträglichkeit Abklärung Beispiel: chronische Urticaria Ausschluss IgE-vermittelte Reaktion Pseudoallergenarme Diät für 4 Wochen Falls kein Erfolg: oligoallergene Basisdiät für 5 7 d Falls kein Erfolg: hypoallergene Flüssigkost Dann Reexposition mit histaminreicher Kost ambulant: Gefahr von Diätfehlern gross => stationär?? Ev. Provokation mit Histamindihydrochlorid, Glutamat, Bei respiratorischen Symptomen: inhalative Provokation erwägen Leitlinie Diagnostik bei Pseudoallergie, GPA Persönliche Einschätzung: Evidenz sehr dünn, aufwändig, hilfreich??? ev. Versuch mit histaminarmer 23 Diät
Pseudoallergien: Diäten Reese et al, 2009 24
Pseudoallergien: Abkärungsvorschläge in der Literatur Reese et al, 2009 25
26 Pseudoallergien: Abkärungsvorschläge in der Literatur Reese et al, 2009
Pseudoallergien: Histamin in Nahrungsmitteln 27 Maintz L, and Novak N Am J Clin Nutr 2007;85:1185-1196
Histaminhaltige Lebensmittel und Histamin-Liberatoren Fermentierte Lebensmittel: Wurstwaren, Käse, Sauerkraut, Rotkraut, Rotwein, Bier, Hefe, Sojaprodukte Histamingehalt abhängig von Lagerungsdauer Leicht verderbliche Lebensmittel Milchprodukte, Fisch, rohe Wurstwaren, Gemüse, Früchte Histaminliberatoren Erdbeeren, Schokolade, Tomaten, Fisch 28
Pseudoallergien bei Nahrungsmittelunverträglichkeit Pseudoallergenarme Diät Pseudoallergenarme Diät bei chron. Urticaria: 1/3 Ansprechen Magerl et al, Allergy 2010 Jansen et al, Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Intolerance to dietary biogenic amines: a review CONCLUSIONS: The current scientific literature shows no relation between the oral ingestion of biogenic amines and food intolerance reactions. There is therefore no scientific basis for dietary recommendations concerning biogenic amines in such patients 29
Pseudoallergien und Nahrungsmittelunverträglichkeit Nicht IgE-vermittelte Reaktionen in DD einbeziehen (v.a. bei NM-Allergien, aber auch bei Medikamentenallergien) Erster Schritt bei Abklärung: Ausschluss von IgE-vermittelten Reaktionen und anderer DD Psychosomatische Aspekte in DD einbeziehen je nach Situation ist ein Versuch mit histaminarmer Diät gerechtfertigt je nach Situation auch psychiatrische Aspekte (Münchhausen, Münchhausen by proxy ) 30
Pseudoallergie Referenzen: Anaphylactic and Anaphylactoid Causes of Angioedema, Paul A. Greenberger, Immunol Allergy Clin N Am 26 (2006);753 767. Maintz L, and Novak N Am J Clin Nutr (2007); 85:1185 1196. 31
Quiz 32
Frage 1: Sobald Abstimmungsbild erscheint, bitte via Tastatur abstimmen. Welche Reaktion deutet am ehesten auf eine Pseudoallergie hin? a) Periorale Rötung und Schwellung der Lippen 5 Min. nach Schokoladenkonsum. b) Flatulenz, Durchfall und Bauchschmerzen nach Milchkonsum. c) Periorale Rötung bei Kind mit atopischer Dermatitis nach Konsum von Tomaten. d) Asthmaanfall nach dem Joggen, zuvor Konsum eines Wegglis. 33
Frage 2: Sobald Abstimmungsbild erscheint, bitte via Tastatur abstimmen. Welche pathogenetischen Faktoren können einer Pseudoallergie zu Grunde liegen (mehrere Nennungen möglich)? a) IgE-vermittelte Reaktion vom Soforttyp b) Lactasemangel c) DAO-Mangel (Histaminintoleranz) d) Einnahme von biogenen Aminen 34
Frage 3: Sobald Abstimmungsbild erscheint, bitte via Tastatur abstimmen. Welches sind typische Nahrungsmittel mit biogenen Aminen (Mehrfachnennungen möglich)? a) Banane b) Käse c) Schokolade d) Tomate e) Fisch 35
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