Prä Shuntdiagnostik Welche Untersuchungen? Bei Wem? Dr. Eckehard Mündlein Shuntzentrum Offenburg Ortenau Klinikum Offenburg Gengenbach Wien, 19.2.2016 08.02.2016 1
Achtung: Streng Klinisch orientierter Vortrag! Dies ist eine komprimierte Datei, viele Bilder fehlen, dies wegen eines hohen Datenvolumens 08.02.2016 2
Sinnvolle Themenerweiterung Prä- Shuntdiagnostik: Eigentlich eher Prä-Interventionsdiagnostik, denn Shuntrevisionen überwiegen bei Weitem Analyse seit 2012 bis 2015 bei jährlich 2000 bis 2100 Shunteingriffen: Erstanlagen: 28% Revisionen: 49% chirurgisch, 16%radiologisch 08.02.2016 3
Welche Mittel stehen zur Verfügung? Anamnese Klinik, Klinik, Klinik Erfahrung: Was ist punktierbar? Was ist chirurgisch machbar? Was ist radiologisch interventionell machbar? Bildgebung: Duplexsonograhie/ Doppler DSA CT CO2-Angiographie Labordiagnostik: Thrombophiliescreening 08.02.2016 4
Wert unbestritten Weiter Zunehmende Komorbiditäten Vorschädigung von potentiellen Shuntgefässen : Trauma, ZVK, Implantate, Vor-Shunt-Operationen Kardial bedingte Limitierung der Shuntmöglichkeiten 08.02.2016 5
Erhebliche Unterschiede. Komplettes Gefässmapping mit CO2-Angiographie Explorative Chirurgie 08.02.2016 6
Beispiel explorative Chirurgie. 08.02.2016 7
Es könnte alles so einfach sein 08.02.2016 8
Keine Diagnostik bildgebende Diagnostik vertretbar (bei uns ca 5x jährlich, 1% der Erstanlagen) 08.02.2016 9
Andererseits 08.02.2016 10
Plädoyer: Individualisierte Vorgehensweise Kein diagnostischer Overkill: Abteilung lahmlegen Ressourcen verbrauchen Eventuell Zusatzrisiken (Kontrastmittel) 08.02.2016 11
Wer braucht Was? Immer : Anamnese und sorgfältige klinische Untersuchung Präoperativ nicht tastbare Venen sind in der Regel postoperativ NICHT punktierbar!!! Ausnahme: Sie wollen primär sonographisch gesteuert punktieren 08.02.2016 12
Beispiel standardisierte Shuntanamnese ( Checkliste ) 08.02.2016 13
Duplexsonographie bei: Positiver Anamnese für ZVK/SM - Agreggate etc. Klinisch: Arterielle Verdachtsmomente (Palpation, RR Differenz, pavk) Gefässanomalien (ca 5% hohe Aufteilung A.brachialis) Punktionen / Verhärtungen/ unvollständigem Tastbefund Immer: Anlage mit Gefässersatzmaterial (Risikoabschätzung, Operative Planung, Reserveoptionen) Fast immer: Bei Revisionen für OP-Planung Ideal: Sonographie durch Operateur/in durchgeführt Eindeutige Dokumentation, Untersucher/in sollte Kenntnis über operative und radiologisch-interventionelle Verfahren haben 08.02.2016 14
DSA bei duplexsonographischem und klinischem Verdacht Zentralvenöse Stenose oder Verschluss?? Pathologischem Arteriellem Signal mit und ohne RR Differenz Unübersichtlichem Situs ( Bsp. Chaotischer Kollateralkreislauf ) Kontrastmittelgabe möglich?? KM freie Abtastung der zentralvenösen Strombahn mit PTA Katheter 08.02.2016 15
Beispiel Abtasten und Dilatieren 08.02.2016 16
Beispiel 1: Ohne Duplex keine Chance 08.02.2016 17
Beispiel 2: Erstanlage 08.02.2016 18
Beispiel 3 : Erstanlage. Tastbefund?? 08.02.2016 19
Beispiel 4: gehört zu 2,5 Promille?? 08.02.2016 20
Beispiel 5: Erstanlage. Ellenbeuge?? 08.02.2016 21
Beispiel 6 : Tastbefund? Wahrscheinlich primär PTFE 08.02.2016 22
Beispiel 7:?? 08.02.2016 23
Beispiel 8: Primär PTFE, hohes Infektrisiko, keine LA! 08.02.2016 24
Langstreckige Entnahme A radialis für Kardiochirurgie 08.02.2016 25
08.02.2016 26
Beispiel: Cranialwärts gerichteter Fluss in V jugularis externa 08.02.2016 27
08.02.2016 28
Okkulte Stents 08.02.2016 29
Eigene Ergebnisse mit dieser Strategie Frühverschlüsse: 3,1% (n=931) Primary Patency 1Jahr: 54,8% (n=931, davon 9,7%PTFE) Secondary Patency 1 Jahr: 81,4% Primary Patency 2 Jahre: 36,5% (n=441) Secondary Patency 2 Jahre: 64,6% Referenz: Al-Jaishi et al. Am J Kidney Dis 2014; 63(3): 464 478 Frühverschlüsse 23% (n=7393 Shunts) Primary patency 1 Jahr: 60% (n=4111shunts) Secondary Patency 1 Jahr 71% (n=3558) Primary Patency 2 Jahre: 51% (n=2694shunts) Secondary Patency 2 Jahre: 64% (n=1939) 08.02.2016 30
Zusammenfassung Ausgehend von Anamnese und Klinik individualisierte weiterführende Diagnostik Duplexsonographie auch bei Revisionen meist ausreichend Cave diagnostischer Overkill bei mangelnder Klinischer Erfahrung! DSA bei zentralvenösen Stenosen /Verschlüssen im sonographisch nicht einsehbaren Bereich Bei Kontraindikation Kontrastmittelgabe: PTA ohne KMittel oder CO2Angiographie falls verfügbar Bei unerklärlichen (Früh)verschlüssen: Thrombophiliediagnostik! 08.02.2016 31
Weiterhin Shuntzentrum muss alles vorhalten Nephrologe braucht chirurgische und radiologische Kenntnisse Radiologe braucht nephrologische und chirurgische Kenntnisse Chirurg braucht nephrologische und radiologische Kenntnisse VERSCHMELZUNG der 3 Disziplinen um das Shuntthema herum Oder: Alles in Personalunion: z.b. operierender interventioneller Nephrologe 08.02.2016 32
Qualitätskontrolle Standards ständig neu evaluieren Diagnostik Chirurgie Nephrologie (Punktionstechnik ) Und anpassen inhaltlich und auch personell 08.02.2016 33