Shuntflussmessung. Bernd Krumme Deutsche Klinik für Diagnostik, Wiesbaden Fachbereich Nephrologie und Hypertensiologie

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1 Shuntflussmessung Bernd Krumme Deutsche Klinik für Diagnostik, Wiesbaden Fachbereich Nephrologie und Hypertensiologie

2 Empfehlung 5.1. AV-Fisteln und Prothesenshunts sollten vor jeder Punktion klinisch untersucht werden (Evidenz Level IV). Empfehlung 5.2. Ein objektives Monitoring der Shuntfunktion sollte durch regelmäßige Flussmessungen erfolgen (Evidenz Level II).

3 Shunt-Monitoring Shuntvolumen-Messung als Prädiktor für das Auftreten von Shuntthrombosen Shahin, Kidney Int 2005, 68

4 Methoden des Monitorings Flussvolumenmessung: Temperaturdifferenzbestimmung (z.b. BTM) Ultraschalldilution (z.b. Transonic) Farbkodierte Duplexsonographie Hämoglobin - Dilution Technik

5 Temperaturdifferenzbestimmung E. Weijnen et al.: KI 2007 (72):

6 Normaler Dialysebetrieb Messungen sind möglich mit dem BTM-Modul der Fresenius-Maschine C 33 C 37 C E. Weijnen et al.: KI 2007 (72):

7 Vertauschte Schläuche Messungen sind möglich mit dem BTM-Modul der Fresenius-Maschine C 36,6 C QDialysemaschine 300 ml/min QShunt 3000 ml/min 37 C E. Weijnen et al.: KI 2007 (72):

8 Transonic Flussvolumenmessung im Dialyseshunt Shuntflussvolumen Rezirkulation Herzzeitvolumen

9 Transonic Flussvolumenmessung im Dialyseshunt Dialysator NaCl 0,9% Qb 258 ml/min Luftfalle Shuntfluß 1260ml/min Ultraschall-sensoren HD01 Blutschläuche vertauscht Flußrichtung Kochsalz-Blut-Vermischung Blutpumpe

10 Fallbeispiel: 77-jähriger Patient mit unkompliziertem Shunt

11 Fallbeispiel: 64j Patient ohne Shunt-Intervention seit 4 Jahren

12 Fallbeispiel: 69j Patient mit zwei ShuntInterventionen (PTA) PTA PTA

13 Farbkodierte Duplexsonographie Anastomosennahe Stenosen Sivanesan, Nephrol Dial Transplant 1999, 14

14 74j chronischer HD-Patient ohne klinische Probleme Kontrolle in 4-6 Wochen

15 McKarley, Kidney Int 2001 Grafts Stationäre Aufenthalte Thromboserate pro Jahr Zentrale Katheter Phase I : Phase II: Phase III: kein Monitoring Messung dynamischer Drücke Transonic Monitoring (monatlich)

16 Meta-Analyse zum Shuntmonitoring 1613 Zitate 69 Arbeiten 12 randomisierte Studien ( n = Patienten) US vs. Standard Care 4 Studien mit AV-Fisteln 8 Studien mit Grafts

17 Meta-Analyse zum Shuntmonitoring Tonelli et al. Am J Kid Dis 2008, 51: Relatives Risiko für Shuntthrombose

18 Impact of a quality improvement programme based on vascular access flow monitoring on costs, access occlusion and access failure E. Wijnen et al. NDT 2006, 21: RP : N = 119 (Standard) QIP : N=117 (Transonic ) Access loss: RP: N = 17 QIP:N = 17

19 Monitoring des Dialyseshunts Vorteile für Patienten: Weniger ungeplante stationäre Aufenthalte Weniger temporäre Dialysekatheter (mit ihren Komplikationen) Weniger notfallmäßige OPs Intervention planbar Koordination der Behandlung bleibt in einer Hand (relevante Vorinfos werden bei Planung eher berücksichtigt) Effektiveres Arbeiten durch Standardisierung

20 Workflow Shuntmonitoring Inspektion / Palpation / Venöser Druck bei Blutfluss 200 ml/min Dilutionsverfahren (BTM / Transonic): 1 x / Quartal und nach Intervention: Flussvolumen Rezirkulation Flussvolumen > 400 ml/min mit akuter oder progredienter Flussreduktion Stenose lokalisierbar Chirurgie DSA-Angiographie in PTA-Bereitschaft Flussvolumen < 400 ml / min Farbkodierte Duplexsonographie? Keine Stenose lokalisierbar

21 Impact of a quality improvement programme based on vascular access flow monitoring on costs, access occlusion and access failure E. Wijnen et al. NDT 2006, 21:

22 Impact of a quality improvement programme based on vascular access flow monitoring on costs, access occlusion and access failure E. Wijnen et al. NDT 2006, 21:

23 Monitoring des Dialyseshunts Ziele: Detektion von progredienten Stenosen zur Prävention schlechter Dialysequalität Shuntthrombosen mit dem Ziel der präemptiven PTA / OP Erfolgskontrolle nach Intervention Diagnostik bei - high output Herzinsuffizienz - Differentialdiagnostik bei Stealsyndrom

24 Monitoring des Dialyseshunts Mehr Tool als Toy!

25 Workflow Shuntmonitoring (nach M. Hollenbeck) Bei auffälligen klinischen Befunden - Punktionsprobleme - Auffällige Drücke - Flussprobleme - niedriges Kt/V - lange Nachblutung Engmaschig nach jeder Intervention Farbkodierte Duplexsonographie Flussvolumen < 400 ml/min oder progrediente Flussreduktion Stenose lokalisierbar Chirurgie Flussvolumen > 400 ml/min Keine Stenose lokalisierbar DSA in PTA-Bereitschaft Punktionstechnik überdenken ggf. DSA

26 Fazit I Genaue klinische Beobachtung! Flussmessung Duplex-Sonographie Dilutionsverfahren (BTM, Transsonic) wünschenswert für alle Patienten notwendig für Risikopatienten: Punktionsprobleme auffällige Drücke Flussprobleme niedriges Kt/V lange Nachblutung nach Intervention

27 Hämoglobin - Dilution Technik K Tiranatanagul et al. Kidney Int 2008; 73: 1082 Theoretisch interessant! Hämoglobin - Dilution Technik BislangNormal aber flächendeckend eingeführt. Salinenicht Setup

28 Monitoring des Dialyseshunts Kritisch niedrige Shuntfluss-Volumina: Nativer AV-Shunt: < ml/min Dysfunktion, Rezirkulation? Prothesen-Shunt: < ml/min steigendes Thromboserisiko! Abnahme des Shuntvolumens > 33 % gegenüber der Vormessung signifikanter Hinweis auf einen interventionsbedürftigen Befund! Shahin, Kidney Int 2005, 68; Ram, Semin Dial ;May, Kidney Int 1997 ;Strauch, Am J Kidney Dis 1992; Johnson, Surgery 1998; Bay, Am J Nephrol 1998; Besarab, ASAIO J 1997;Bay, A J Nephrol 1998

29 Arif Asif et al. N = 142 Patienten: - Zuweisung wegen einer Shunt-Dysfunktion in die nephrologische Abteilung der Universitätsklinik Miami, Florida. - Vergleich der klinischen Untersuchung mit dem angiographischen Ergebnis

30 Farbkodierte Duplexsonographie Shuntvolumen-Messung in der A. brachialis Time Averaged Velocitiy [cm/s] x Fläche [cm2] x 60 = Shuntvolumen [ml/min]

31 Gute Korrelation zw. Temperaturdifferenz-Methode und Ultraschall-Dilution (Transonic ) - Duplexsonographie - Temperaturdifferenz (BTM) - Ultraschalldilution (Transonic ) Alle drei Methoden sind gleich gut. Man sollte sich für eine entscheiden und diese konsequent anwenden E. Weijnen et al., Kidney Int 2007 (72):

32 Meta-Analyse zum Shuntmonitoring Tonelli et al. Am J Kid Dis 2008, 51: Relatives Risiko für Shuntverlust

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