Hämodynamische Folgen von Dialyseshunts

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2 Hämodynamische Folgen von Dialyseshunts ao. Univ.-Prof. Dr. Martin Tiefenthaler 1. Österreichisches Symposium über Dialysezugänge und zentralvenöse Katheter , Wien

3 Planung Palpation Punktion

4 Standardvorgehen für AV Fistel 1. Distal Radio-Cephalic 2. Proximal Radiocephalic 3. Brachiochephalic 4. Brachio-Basilic (transposed basilic vein) J Ren Care (2008) 34: Radio-basilic, ulnobasilic, multiple outlet shunt? Graft?

5 Standardthromboserisiko AV Fistel <300ml/min 50% Verlust in 6Mo AV Fistel >600ml/min <5% Verlust in 12 Mo Graft <500ml/min 50% Verlust in 6Mo Graft >1000ml/min <5% Verlust in 12 Mo Keine Berücksichtigung der zugrundeliegenden Pathologie (Keine Thrombose ohne Fehlpunktion oder Stenose) J Nephrol Mar-Apr;19(2): J Vasc Interv Radiol Feb;17(2 Pt 1):303-8.

6 Standardflow für AV Fistel 1. Distal Radio-Cephalic ml/min 2. Proximal Radiocephalic ml/min 3. Brachiochephalic 1000 ml/min 4. Brachio-Basilic (transposed basilic vein)? Radio-basilic, ulnobasilic, multiple outlet shunt? J Ren Care (2008) 34: 77-84

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9 Predialysis Care and Dialysis Outcomes in Hemodialysis Patients with a Functioning Fistula Dialysebeginn mit Fistel reduziert Mortalität in US Medicare-Register >67a n= mit n= auf 20% im ersten Jahr. Timing of fistula placement, months < Unknown 16.3 Am J Nephrol 2014;39:

10 %-Anteil der Patienten Dialysezugänge bei prävalenten Dialysepatienten am nach Zentrumsbundesland (n=3400) 100% 80% 60% 40% 20% 0% T V S K N W O B ST AT andere Interponat Katheter AV-Fistel

11 Agenda Systemische Effekte Neurohumorale Effekte von Shunt und Ligatur Herzindex und Shuntvolumen Pulmonalarterielle Hypertonie Lokale Effekte Steal Atrophie Ausblick

12 ANP und NT-pro BNP nach Fistel Am J Kidney Dis. (2002) 40(5):

13 Korrelation von Shuntflow mit Herzindex Artif. Organ(2005) 29 (12): 68-72

14 Disproportionaler Anstieg von Cardiac Output Nephrol Dial Transplant. (2008) 23(1)

15 Innsbrucker retrospektive Analyse nach NTX : N=798, in Ibk N=114, 29 Ligaturen Radio cephalic Ulnobasilic Brachiocephalic Brachiobasilic gore Ligatur ml/min Konserv ml/min Clin Transplant. (2013) 27(6):858-65

16 Pulmonal Arterielle Hypertonie WHO Klassen I: keine Limitationen bei Belastung, II: geringe Limitationen bei Belastung mit Dyspnoe, Schwäche, Beinahesynkope und Brustschmerzen III: Belastungsdyspnoe bei Tagesaktivitäten. IV: Ruhedyspnoe, Schwäche, Zunahme bei Belastung, Klinik des Rechtsherzversagen

17 Verteilung im nephrolog. Kollektiv 40% bei HD Patienten 10% bei PD Patienten 20% der HD Patienten mit AV Fistel: TAPSE<15mm mit ZVK normale TAPSE Chest (2003) 123: Nephron Clin Pract (2011) 118: c258-c262

18 Pathophysiologie der PAH beim CNI Chronische Volumsbelastung vor jeder Dialysetherapie Anämie und AV Fistel erhöhen Vorlast FGF, PDGF und TGF-ß sowie pulm. ACE Aktivierung Proliferation von glatter Gefäßmuskulatur/Fibrose Endotheldysfunktion Verminderte NO Synthase Aktivität Erhöhte Serum-Endothelinspiegel und Fibrinablagerung Endothelwachstum bis Obliteration von Pulmonalgefäßen, Fibrose Microthrombosen Nephron Clin Pract (2011) 118: c258-c262

19 Diagnostik Klinik: 80% Dyspnoe, Schwäche, Hypotensive Krisen, Raynaud s Phänomen. Echo: Rechtsventrikuläre Dilatation D Figur, durch Abflachung des Septum intervent. Fehlen des Cava Kollaps bei Inhalation Fehlen der a Welle Schlechte Sensitivität und Spezifität Textbook of Clinical Echocardiography, Elsevier Saunders, 2004 PP

20 PAH Echo PAP Abschätzung über Tricuspidalregurgitation Typisch v TR über 2m/s (normal <1m/s) PASP = 4(v TR ) 2 + RAP Telediastolische pulmonale Regurgitation korreliert mit enddiastolischem Pulmonalisdruck PAED = 4 v TR 2 + RAP Textbook of Clinical Echocardiography, Elsevier Saunders, 2004 PP

21 PAH Echo 2 TAPSE: Messung der oberen nach kaudalen Exkursion des Tricuspidalringes in der Systole M Mode von apikal im 4 Kammerblick zu Klappenebene. Normal: weite Exkursion (>20mm) Vermindert bei Restriktion des RV (<16mm) Prognostischer Wert für CV Risk i.v. mit NYHA Nicht abhängig von Frequenz und Rhythmus PLOS One (2012) 7: e38519 G Ital Nefrol(2012) 29:

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23 43% PAH in 202 asymptomatischen CNI 3 Patienten/innen J Ultrasound Dec; 15(4):

24 Inverse Korrelation zwischen J Ultrasound Dec; 15(4): TAPSE und PAPs Low TAPSE means reduced cranio-caudal excursion of tricuspidal annulus, sign of both reduced ejection fraction and reduced distensibility of right ventricle. It is a good prognostic index for cardiac mortality risk in CHF patients, adding significant prognostic information to NYHA stadiation.

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27 Stealsyndrom Thenarhypothrophie Atrophie der Fingerspreizer Nekrosen Trockene Gangrän

28 Berücksichtigung der zu erwartenden hämodynamischen Faktoren bei Zugangsplanung Bei Herzinsuffizienz NYHA III oder NYHA IV oder Oberarmshunts Alternativen wie geplanten getunnelten Katheder oder Peritonealdialyse erwägen Aber Die kathederasoziierten Septikämien mit nachfolgender Verschlechterung von Herzinsuffizienz sind nicht unbedingt ein Garant für eine Riskikoreduktion durch die Vermeidung der Fistel. Advances in Chronic Kidney Disease, (2015): 22(6):

29 Fistelplanung unter Berücksichtigung der hämodynamischen Effekte Nach Fistelanlage sollen Ältere und Hochrisikopatienten mit HF, PAH, Klappenvitien, und Oberarmfisteln überwacht werden Bei Symptomen und hohem Fluss sollen Strategien zur Flussreduktion erwogen werden. Distalisierung der Anastomose Banding Ligatur im Extremfall Auch nach Ligatur Überwachung wegen hypertensiven Entgleisungen bzw plötzlichem Anstieg des SVR. Weite OP Indikationsstellung bei Aortenstenose vor Shuntanlage Individueller Zugang Advances in Chronic Kidney Disease, (2015): 22(6):

30 Ausblick MUI 1 v 3 >3Mo HD LV EF >30% Radiocephalica Fistel Keine UA-Vene PAP<30mmHG, TAPSE >20mm Brachiocephalica Fistel Radiobasilica Fistel oder Transposition Gore

31 Ausblick MUI 2 >3Mo HD EF 20-30% oder NYHA III+IV Radiocephalica Fistel Keine UA-Vene PAP>30mmHG, TAPSE <16mm Keine Brachiocephalica Fistel ev Radiobasilica Fistel Kein Gore; keine Transposition

32 Ausblick MUI 3 >3Mo HD EF <20% PAP >45mm Hg Keine Fistel CVC/PD

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