Zentrales Abflussproblem bei intaktem Shunt

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1 Zentrales Abflussproblem bei intaktem Shunt Theorie und zwei Fallberichte Dr. Spyridon Koulas Abteilung für Vasculäre und Endovacsuläre Chirurgie, Wilhelminenspital, Wien

2 Synopsis Einleitung und Hintergrund Epidemiologie Ätiologie/Pathogenese Diagnose Klinik Bildgebung Symptome Therapieindikationen Therapieoptionen Konservativ PTA/Stent Chirurgie Veneninterponat/BP Shuntligatur-Neuanlage Fallbeispiel 1 V. cava superior Syndrom bei intaktem Shunt Fallbeispiel 2 Zentrale Venenstenose bei intaktem Shunt

3 Epidemiologie und Pathogenese Prävalenz: Etwa 40% der Patienten mit einem intakten Shunt haben eine ZVS USA: zu 80% primär Katheter-basierte HD Europa: 50-60% Katheter über V. Subclavia: 25%-50% Risiko! Subclavian vein stenosis and thrombosis: a potential serious complication in chronic hemodialysis patients.. Clark DD, Albina JE, Chazan JA. Am J Kidney Dis. 1990;15: Hemodialysis-associated subclavian vein stenosis. Schwab SJ, Quarles LD, Middleton JP, Cohan RH, Saeed M, Dennis VW. Kidney Int. 1988;33: über V. Jugularis: 10%-20% Interessant: bei V. Subclavia eher Stenosen; bei V. Jugularis eher thrombotische Verschlüsse Jassal SV, Pierratos A, Roscoe JM. Venous stenosis and thrombosis associated with the use of internal jugular vein catheters for hemodialysis. ASAIO J. 1999;45: Forauer AR, Glockner JF. Importance of US findings in access planning during jugular vein hemodialysis catheter placements. J Vasc Interv Radiol. 2000;11:

4 Epidemiologie und Pathogenese Katheterassoziert 90% ZVK Permcath PICCS Port a cath Herzschrittmacher/Defibrillator Nichtkatheterassoziert 10% high flow Shunt Externe Kompression der Vene Dialyse-assoziertes Venöses Thoracic Outlet Syndrome Fibrosierende Mediastinitis Retroperitoneale Fibrosis Post radiation Therapie Idiopathisch Anil K. Agarwal Central Vein Stenosis American Journal of Kidney Diseases, Volume 61, Issue 6, 2013,

5 TOS Figure 6. Left upper-extremity fistulogram shows different degrees of left brachiocephalic (innominate) vein compression. (A) Splaying of the left brachiocephalic vein (star) of a patient with mild (grade 1) compression. (B) Indentation of the left brachioceph... Anil K. Agarwal Central Vein Stenosis American Journal of Kidney Diseases, Volume 61, Issue 6, 2013,

6 Begünstigend Rechts weniger Stenosen als links Salik E, Daftary A, Tal MG. Three-dimensional anatomy of the left central veins: implications for dialysis catheter placement. J Vasc Interv Radiol. 2007;18: Lobato EB, Sulek CA, Moody RL, Morey TE. Cross sectional area of the right and left internal jugular veins. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1999;13: Rechts weniger Infektionen als links Salgado OJ, Urdaneta B, Colmenares B, Garcia R, Flores C. Right versus left internal jugular vein catheterization for hemodialysis: complications and impact on ipsilateral access creation. Warum? Anatomie (3 Kurven) und Bewegungssegment (Atembewegungen, Herzbewegungen und externe Bewegungen) Kohl KH, Tan C. Central vein stenosis in end stage renal failure patients. J R Coll Physicians Edinb. 2005;35: Shuntprothesen mehr ZVS als native Shunts Am OA angelegte Shunts mehr ZVS als am UA angelegte Shunts

7 Pathophysiologie Initiales Trauma durch Kanulierung Atem-, Kopf- und Armbewegungen Hoher Fluß & Turbulenzen innerhalb des Shunts Mikrothrombinaktivierung über Gerinnungsfaktoren & Entzündungsmediatoren Leukozyten ( Pseudomembran) Proliferation glatter Muskelzellen Intimahyperplasie und fibrotische Umwandlung Kohler TR, Kirkman TR. Central venous catheter failure is induced by injury and can be prevented by stabilizing the catheter tip. J Vasc Surg. 1998;28: Manderson J, Campbell GR. Venous response to endothelial denudation. Pathology. 1986;18: Leukocyte accumulation promoting fibrin deposition is mediated by P-selectin on adherent platelets. Palabrica T, Lobb R, Furie BC, et al Nature. 1992;359: Oxidative stress and increased expression of growth factors in lesions of failed hemodialysis access. Weiss MF, Scivittaro V, Anderson JM Am J Kidney Dis. 2001;

8 Pathophysiologie Katheterinfektionen! Infektion-Inflamation+Aktivierung der Gerinnungskaskade wirkt synergistisch Raad I I et al. JAMA. 1994;271: Hernandez D et al Nephrol Dial Transplant. 1993;8: Waheed U et al Semin Dial. 2008;21: Biokompatibilität war ein Thema; derzeit nur Silikone oder Polyurethankatheter in Verwendung

9 Symptome Arm Ödem Hals- +/- Brustschwellung Shuntdysfuntion

10 Klinik Anamnese ZVK, Permcath? Inspektion Arm-, Brust-, Halsschwellung, sichtbare Kollateralen Palpation (Puls oder nur systolisches Schwirren) Duplex (Fluss-Surveillance) Fistulographie-Phlebo (dem US überlegen!) CTA-MRA (Situationsabhängig) Diagnose

11 Therapieindikation Klinische Symptome Lebensqualität Prolongierte Blutungszeit Venöser Druck >130mmHg Abfallen des Shuntvolumens <600ml

12 Shuntbesprechung Konservativ Armelevation, Strumpf Kollateralvenen- Entwicklung abwarten Endovasculär Chirurgisch Therapie

13 Endovasculäre Therapie PTA mit high-pressure Balloon 1. Wahl Jedoch Gefahr aggressiver neo-intima Hyperplasie und proliferativer fibrotischer Läsionen post PTA Chang CJ, Ko PJ, Hsu LA, et al. Highly increased cell proliferation activity in the restenotic hemodialysis vascular access after percutaneous transluminal angioplasty: implication in prevention of restenosis. Am J Kidney Dis. 2004;43: Levit RD, Cohen RM, Kwak A, et al. Asymptomatic central venous stenosis in hemodialysis patients. Radiology. 2006;238:

14 Endovasculäre Therapie Cutting-balloons haben nicht überzeugt Drug-eluting balloons vielversprechend Stent nur beim elastischen Recoil oder signifikanter Reststenose Long-term results of angioplasty and stent placement for treatment of central venous obstruction in 126 hemodialysis patients: a 10-year single-center experience. Ozyer U, Harman A, Yildirim E, Aytekin C, Karakayali F, Boyvat FAJR Am J Roentgenol. 2009;193:

15 Endovasculäre Therapie Venöse Stents haben hohe Radialkraft und sind gut formbar Stentgrafts zeigen gute Ergebnisse (Zukunft?) Vogel PM, Parise C. SMART stent for salvage of hemodialysis access grafts. J Vasc Interv Radiol. 2004;15: Drug-eluting stents?

16 Endovasculäre Therapie Hybrid Graft Katheter-Prothese (HERO) Sichert den venösen Abfluss mit austauschbarem Graft Thrombektomie-Atherektomie Endodivices?

17 Therapieindikation beachten! Claude J. Renaud et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27: Asymptomatic central venous stenosis in hemodialysis patients. Levit RD, et al. Radiology Venous stenosis in chronic dialysis patients with a well-functioning arteriovenous fistula. Shi Y, et al.vascular

18 Chirurgie Shuntligatur + Neuanlage Bypass: hohe Invasivität, evtl. hohe Morbidität/Mortalität VSM oder Prothese Von bis rechtes Herzohr Surgical management of subclavian and axillary vein thrombosis in patients with a functioning arteriovenous fistula Currier CB Jr, Widder S, Ali A, et al. Surgery. 1986;100: Surgical management of hemodialysis-related central venous occlusivedisease: a treatment algorithm. Anaya-Ayala JE, Bellows PH, Ismail N, et al Ann Vasc Surg. 2011;25:

19 Fallbericht 1 V. cava superior Syndrom Weibliche Patientin, *1987 SLE seit 1997, Lupusnephritis bds. HD seit 11/10 Z.n. Multiple Katheterinfektionen Z.n Multiple Shunt-Op s Subclavio-jugulärer Bypass nach Thromb. V. jug dext+ V. brachioceph. re Stenose A.brachiocephalica re -> Shunt-PTA mit drug Eluting Balloon 01/15 höhergr.rezidivstenose der Einmündungsstelle V.jug. sin. In V.brachiocephalica sin.-> PTA am Shuntbanding mit Neuanlage der arteriellen Anastomose

20 Fallbericht 1 V. cava superior Syndrom

21 Fallbericht 1 V. cava superior Syndrom

22 Fallbericht 1 V. cava superior Syndrom

23 Fallbericht 1 V. cava superior Syndrom

24 Fallbericht 1 V. cava superior Syndrom

25 Fallbericht 1 V. cava superior Syndrom

26 Fallbericht 2 Zentrale Venenstenose Männlicher Patient, *1958 Multiple Vorerkrankungen Art. Hypertonie, KHK, St.p. MCI 2005 pavk mit Verschluss der A. iliaca ext. li. St.p. Steroid-Diabetes renale Anämie, sek. HPT, urämischer Pruritus

27 Fallbericht 2 Zentrale Venenstenose Terminale Niereninsuffizienz bei dreimaligem NTX- Transplantatversagen: HD seit ; St.p. Leichenvenenshunt re., Shuntthrombose am (Shuntthrombektomie frustran); Permkath. re. Jugularis am Cubita/Vena basilica Shuntanlage links am im WSP (trotz Stenose der li. V. anonyma und V. subclavia wegen guter Kollateralisierung) Loop 2014 bis 2015 prolongierte Blutungszeit

28 Fallbericht 2 Zentrale Venenstenose

29 Fallbericht 2 Zentrale Venenstenose

30 Fallbericht 2 Zentrale Venenstenose

31 Fallbericht 2 Zentrale Venenstenose

32 Fallbericht 2 Zentrale Venenstenose

33 Fallbericht 2 Zentrale Venenstenose

34 Fallbericht 2 Zentrale Venenstenose

35 Fazit für die Praxis Prävention Zentralvenöse Katheter vermeiden wo es nur geht Multidisziplinäre Planung des Dialysezugangs rechtzeitig Vor Shuntanlage Venenmapping und Zentralevenen untersuchen Rechts vor Links Infizierte Katheter sofort entfernen

36 Fazit für die Praxis Therapie indiziert nur wenn Shuntfunktion in Gefahr oder Lebensqualität beeinträchtigt Therapieoptionen von Fall zu Fall individuell evaluieren (interdisziplinär) Neue Methoden der interventionellen Radiologie mit Bedacht erwägen

37 Ausblicke Verträgliche Katheter (geringe Antigenität) Bessere Hämodynamik Heparinbeschichtete Katheter Drug-eluting Balloons/Stents Stentgrafts Radiofrequenz Katheter Medikamente für Inflammation und Fibrose (Statine?) Prävention

38 Danke für Ihre Aufmerksamkeit