Shunt interventions. Spektrum. Indikationen. Material. Material. Lokalisation Shuntstenosen 2/16/16. access patency recanalization acute.

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1 Shunt interventions BASIC AND ADVANCED TECHNIQUES, COMPLICATIONS MANAGEMENT OA DR. WOLFGANG MATZEK, EBIR Spektrum Shuntinterventionen seit ~ 1980[1-3] - Darstellung der Flussverhältnisse - Arteriell: Stenosen, Verschlüsse, Steal- Phänomen - Venös: Anastomose, Shuntreife, Aneurysmata, zentraler Abstrom - Druckmessung - Ballonangioplastie = PTA stenosis conventional occluded radiological considered can procedures radiation associated time thrombosed technique review treated catheters rate thrombectomy treatment stents leg intervention graftsppt symptoms risk outflow second occlusion imaging complications stent one flow vein performed hemodialysis atd venous access lower technical patency recanalization acute use central ava catheter months two angioplasty left veins fistulas placement thrombolysis approach month vascular balloon successful achieved used thrombosis hand may graft requiring percutaneous interventional primary hands endovascular dialysis modifiedvena occlusions mechanical patient sites complication reocclusion legs extremity - Advanced techniques [1] NovellineAJR 1980 [2] Probst et al. Cardiovasc Intervent Radiol 1982 [3] Gaux et al. Eur J Radiol 1983 success high right rates total superior surgical higher cava repeated interventions arteriovenous surgery procedure effective secondary Indikationen Dialyse schwierig: - Arterie saugt : mangelnder Zustrom über die Anastomose - Venöser Abstrom schlecht: Venöse Drücke hoch - Ultraschall: - reduziertes Shuntvolumen (< ml/min) - Kaliberminderung < 4mm - Evidenz für Frühintervention? Nutzen/Risiko unklar[4] [4] Ravani et al. Cochrane Databas e SystRev 2016 Material Diagnostischer Zugang: Arterielle Punktion: Arterienkanüle mit Ventil - Physiologischer Abstrom Interventionszugang meist venös: - Punktion mit Hohlnadel, evtl. Verweilkanüle 17G (ws) - Start mit 4F-Schleuse - Katheter: MP, Sos Omni, Häkchen - Drähte: Bentson, V18, Terumo hydrophil 35, 18 - Ballongrößen 5-8mm (4F) Material Interventionszugang in sinnvollem Abstand zur Stenose - bei Cimino-Brescia-Fisteln im cranialen Unterarmdrittel - evtl. zuerst downstream beginnen, dann upstream - im Zweifelsfall unter Sono-Kontrolle (Lage der Stenose, Richtung) - Heparingabe nur, wenn Material intraarteriell liegt - cave: Stenosen manchmal nicht sichtbar, trotzdem dehnen Lokalisation Shuntstenosen L. Turmel-Rodrigues et al., Nephrol Dial Transplant

2 Arterielle Stenosen Selten Anastomosenstenose - Atherosklerose - Ältere Patienten Anastomosenstenose Anastomosenstenose Anastomosenstenose Abführende Vene 2

3 Abführende Vene Abführende Vene Abführende Vene Abführende Vene Abführende Vene Zentrale Stenose 3

4 Zentrale Stenose Zentrale Stenose Zentrale Stenose Goretex-Schleife Goretex-Schleife Goretex-Schleife 4

5 Goretex-Schleife Kompletter Verschluss Kompletter Verschluss Komplikationen - Manchmal kleine Extravasate - Sehr selten große Ruptur - postinterventionell sehr, sehr selten: Infektion Meist vermeidbar durch passende Ballongröße Meist behandelbar durch prolongierte Dehnung + manuelle Kompression Hämostase fast immer erreichbar Selten Stentgraft erforderlich Bittl et al. 2009: Ruptur ist kein chirurgischer Notfall, führt jedoch häufig zu Shuntthrombose 5

6 Post Stentgraft Postinterventionelle Versorgung - Manuelle Kompression - Ggf. Kalziumalginat-Auflage sinnvoll (z.b. Neptune Pad ) - Externe Kompressionshilfen - Hautnaht, kann bei der nächsten Dialyse entfernt werden - Leichter Druckverband mit gelegten Kompressen Epidemiologie - 2/3 der Patienten unkomplizierte Shunts, 1/3 kompliziert - Mittlere Primärfunktionsdauer 3,9a, mittlere Gesamtfunktionsdauer 6,7a - Mittlere Primärfunktionsdauer der unproblematischen Shunts 7a, der problematischen 1,1a - Shunt-PTA: Funktionsdauer problematischer Shunts Funktionsdauer unproblematischer Shunts - Shuntstenose: > 90% erfolgreiche PTA! - Verschlossener PTFE Shunt 70% erfolgreiche Wiedereröffnung - Verschlossener Cimino-Shunt nur etwa 40% erfolgreiche Wiedereröffung - Klinisch relevante Komplikationen etwa 1% - Erst- und Re-Intervention sind gleichwertig Real-Life Erfahrungen aus Lübeck, 1987 Shunts in 12 Jahren aus: Radiologe 8/2008 Ballon ist das alles? Cutting Balloon Drug-eluting balloon Stentgraft, Stent Thrombektomie Cutting balloon Ballon mit 4 Atherotomen, schneidet die Gefäßwand longitudinal ein Mehrmals einsetzen, rotieren, Druck vorsichtig erhöhen; Rupturgefahr Nachmodellierung mit POBA 6

7 Cutting balloon Cutting balloon Weniger Restenosen, weniger Schmerzen Harte / fibrotische Stenosen sind einfacher dilatierbar. Nicht in engen Radien einsetzen...erfordert etwas Mut - Rupturrisiko Wu et al 2008: Cutting vs high-pressure: 6-months patency 71.4% vs 42.9% Aftab 2014: Cutting vs high-pressure: 6-months 66.4% vs 39.9% Bislang keine harte Evidenz für besseres shunt outcome Cutting 1 Cutting 1 Standard PTA-Ballon (POBA) Cutting 1 Cutting 1 7

8 Cutting 1 Cutting 1 Cutting 1 Cutting 2 Cutting 2 Cutting 2...Ende 8

9 Cutting 2 Cutting 2 Zwei Wochen später... Cutting 2 Drug-eluting balloon Standardballon mit Beschichtung Et voilà...! Zytostatikum Paclitaxel (Rinde der Taxus brevifolia, Pazifische Eibe) Hemmt Intimahyperplasie Katsanos et al / Portugaller et al Jeweils 40 Patienten, höhere 6-months patency Kitrou et al. 2015, DEB vs POBA: 40 Patienten Primäre Offenheitsrate 0.64y vs 0.36y 1-Jahres-Offenheitsrate 35% vs 5% Stentgraft Stentgraft Cephalic Arch Schnelle Reparatur von Einrissen, Stenosen, Pseudoaneurysmata Barshes et al. 2008: Repair of graft-related pseudoaneurysms Hochgradige cephalic arch Stenose Verbesserung der patency Davila Santini et al. 2012: Stent-grafts improve secondary patency of failing {...} grafts Karnabatidis et al. 2013: improves primary patency of anastomotic and venous outflow stenoses in recurrently failing prosthetic grafts 9

10 Stentgraft Cephalic Arch PTA... Stentgraft Cephalic Arch Post PTA... Stentgraft Cephalic Arch Viabahn Stentgraft Cephalic Arch Anmodellierung... Stentgraft Cephalic Arch Meist vermeidbar durch passende Ballongröße Meist behandelbar durch prolongierte Dehnung Notfalls Stentgraft Bittl et al. 2009: Ruptur ist kein chirurgischer Notfall, führt jedoch häufig zu Shuntthrombose 10

11 Stentgraft Ruptur Kleine... Große... Komplikationen... Shuntthrombose Chirurgische Thrombektomie, anschließend PTA zur Ursachenbehandlung Schwartz et al. Radiology 1995: Thrombektomie + P TA vorteilhaf t ggü. Thrombektomie + chir. Shuntrevision Chirurgische vs endovaskuläre Thrombektomie Todoir et al 2009: Metaanalyse: Vergleichbare Ergebnisse short- and longterm, etwas besser für Chirurgie bei autogenem Material Bittl 2010: Technikübersicht 11

12 Technik Thrombektomie PTFE Diagnostische Punktion A. brachialis, Darstellung der art. Anastomose Venöse Punktion möglichst distal upstream 7F (8F) Draht durch den Verschluss. Primär Aspiration Ggf. Fogarty-Manöver mit Fogarty 4F oder Standardballon Dilatation arterielle Anastomose Kontrolle arterieller Abstrom! Technik Thrombektomie PTFE Alternativen: Aspiration mit Envoy oder Penumbra Cat 5 Fogarty-Thru-Lumen 4F oder PTA-Ballon Rotationsthrombektomie: Rotarex S / Aspirex S Yang 2012: Rotation vorteilhaft vs AngioJet AngioJet: PEARL I registry; Simoni 2013 Ideal bei Kunststoffschleifen, aber auch bei Venen möglich Komplikationen... Shuntthrombose Thrombektomie 1 Cave: Arterielle Embolie der Unterarmarterien Vorsichtige KM-Injektionen upstream! Ausreichend heparinisieren Wenn s passiert: Aspiration, ideal: Penumbra Pulmonalembolie: Meist subklinisch, ganz selten fatal Pro: Nikam 2015: 300 Patienten ohne klinische PE Contra: Grebenyuk et al,. 2009: PE after thrombectomy {...} Thrombektomie 1 Thrombektomie 1 12

13 Thrombektomie 1 Thrombektomie 1 Thrombektomie 2 Thrombektomie 2 Thrombektomie 2 Thrombektomie 2 13

14 Thrombektomie 2 Thrombektomie 2 Kontraindikationen Thrombektomie Primäre Shuntdysfunktion (neu angelegter Shunt) Ektatischer autologer Shunt: Thrombusvolumen! Zusammenfassung Hauptursache für das Shunt-Versagen ist Stenose mit konsekutiver Thrombose Ziel der Shuntinterventionen ist Erhaltung des Dialysezugangs Shuntinterventionen inzwischen gut und kurzfristig verfügbar, prinzipiell ambulant und ohne Narkose möglich Intervention kann in vielen Fällen die chirurgische Revision hinauszögern bzw. verhindern 14