Stadt Wiehl Jugendamt Schulstr. 9 51674 Wiehl Eingangsstempel der Behörde Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) 1. Antragsberechtigt ist das Kind Das Kind ist in einer Ehe geboren Das Kind lebt bei der Mutter (siehe 3.1) nicht in einer Ehe geboren beim Vater (siehe 3.2) Elterliche Sorge: gemeinsames Sorgerecht; Mutter; Vater Bitte ggf. Gerichtsurteil über das Sorgerecht in Kopie beifügen Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße, Hausnummer PLZ, Ort 2. Angaben zur Betreuung/Besuchsrecht des anderen Elternteils Der andere Elternteil betreut das Kind an den Mo Di Mi Do Fr Sa So Wochentagen: Erläuterungen: 3. Angaben zu den Eltern des Kindes Erläuterung: Das Kind lebt bei dem Elternteil, der das Kind betreut und mit dem eine häusliche Gemeinschaft besteht. Eine häusliche Gemeinschaft besteht nicht, wenn das Kind in einem Heim oder einer Anstalt oder zur Vollzeitpflege in einer Familie untergebracht ist. Ist eine räumliche Trennung nicht aufgrund der Trennung der Elternteile eingetreten und der andere Elternteil ist genauso maßgeblich an der Erziehung beteiligt, wie der beantragende, besteht eine faktisch vollständige Familie und kein Anspruch auf Unterhaltsvorschuss! 3.1 Angaben zur Mutter des Kindes 3.2 Angaben zum leiblichen Vater des Kindes Name, ggf. Geburtsname, Vorname Name, ggf. Geburtsname, Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Geburtsort Land Geburtsort Land Straße, Hausnummer Straße, Hausnummer PLZ/Ort PLZ/Ort Familienstand ledig verheiratet seit getrennt lebend (Beziehung beendet) seit geschieden seit verwitwet seit Familienstand ledig verheiratet seit getrennt lebend (Beziehung beendet) seit geschieden seit verwitwet seit 4. Angaben zu weiteren Kindern 4.1 gemeinsames Kind Kind der Mutter Kind des Vaters Name, Vorname Geburtsdatum lebt bei der Mutter dem Vater 4.2 gemeinsames Kind Kind der Mutter Kind des Vaters Name, Vorname Geburtsdatum lebt bei der Mutter Bei mehr Kindern bitte auf gesondertem Blatt fortführen. 1 der Mutter dem Vater dem Vater
5. Angaben zur Beschäftigung und zum Einkommen der Eltern 5.1 Angaben zur Mutter des Kindes 5.2 Angaben zum Vater des Kindes beschäftigt seit beschäftigt seit selbständig seit Rentenempfänger seit arbeitslos seit Arbeitslosengeld II/Sozialgeld/Sozialhilfe seit erlernter Beruf: selbständig seit Rentenempfänger seit arbeitslos seit Arbeitslosengeld II/Sozialgeld/Sozialhilfe seit erlernter Beruf: Arbeitgeber/Firmenname/Rententräger/Agentur für Arbeit/Jobcenter/Sozialamt Arbeitgeber/Firmenname/Rententräger/Agentur für Arbeit/Jobcenter/Sozialamt monatliches Nettoeinkommen: Krankenkasse monatliches Nettoeinkommen: Krankenkasse 6. Angaben zur Erreichbarkeit Telefon: Fax: E-Mail: 7. Statusrechtliche Angaben zum Kind Bei Kindern, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind (früher nicht-eheliche Kinder) Ist die Vaterschaft anerkannt oder festgestellt? Wenn ja, bitte Urkunde/Beschluss beifügen! Telefon: Fax: E-Mail: Bei Kindern, deren Eltern miteinander verheiratet sind, bzw. waren (früher eheliche Kinder) ja nein ja nein Ist der Ehemann der Vater des Kindes? Ist eine Klage wegen Feststellung/Anfechtung der Vaterschaft anhängig? ja nein Bezeichnung des Gerichts Aktenzeichen Besteht eine Beistandschaft, Amtspflegschaft, -vormundschaft? ja nein Bezeichnung des Jugendamtes 8. Angaben zum Getrenntleben Erläuterung: Die Ehegatten leben dauernd getrennt, wenn keine häusliche Gemeinschaft mehr besteht und wenigsten einer von ihnen die häusliche Gemeinschaft nicht wieder herstellen will. Eine Trennung aus beruflichen, politischen, finanziellen oder rechtlichen Gründen genügt hierfür nicht. Eine häusliche Gemeinschaft besteht nicht, wenn das Kind in einem Heim oder einer Anstalt oder zur Vollzeitpflege in einer anderen Familie untergebracht ist. Ich lebe vom Vater; von der Mutter des Kindes getrennt seit Ich lebe von meinem Ehegatten/Ehegattin getrennt seit Angaben zur obigen Person (Name, Vornahme, Straße PLZ, Ort, Arbeitgeber, Krankenkasse Der andere Elternteil lebt voraussichtlich für mindestens 6 Monate in einer Anstalt, seit Bitte fügen Sie dem Antrag Nachweise bei. Anstalten sind z.b. Krankenhäuser, Heil oder Pflegeanstalten sowie die Strafvollzugs- und Untersuchungshaftanstalten. 9. Angaben bei ausländischen Staatsangehörigen Nein Das Kind ist im Besitz einer berechtigung erlaubnis seit dem befristet bis Aufenthalts- Der Elternteil, bei dem das Kind lebt ist im Besitz einer Aufenthaltsberechtigung erlaubnis seit dem befristet bis Wurde der andere Elternteil als Arbeitnehmer(in) von seinem im Ausland ansässigen Arbeitgeber ins Bundesgebiet entsandt? 2
10. Unterhaltsverpflichtung Erläuterung: Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil, -beschluss, oder vergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? nein ja, durch: ein Urteil einen Beschluss einen Vergleich eine Urkunde Vom: Aktenzeichen: Bitte fügen Sie dem Antrag Nachweise bei. (Original-Urkunden, -Urteile, -Beschlüsse, -Vergleiche 11.1 Unterhaltsleistungen des anderen Elternteils in Geld Erläuterung: Als Unterhaltsleistungen dieses Elternteils sind auch bereits beantragte Abzweigungen anzugeben, die ein Sozialleistungsträger oder der alleinerziehende Elternteils bereits selber beantragt hat. Zahlt ein Dritter (z.b. Großeltern) anstelle des Unterhaltspflichtigen dem Kind Unterhalt, ist dies auf einem besonderen Blatt anzugeben. Die Vorauszahlung des Unterhalts steht einer Abfindung gleich. Auch eine solche Abfindungszahlung ist hier anzugeben. Erhält das Kind, von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen? seit dem Die letzte Zahlung am In Höhe von nein ja, in Höhe von Es sind Vorauszahlungen geleistet worden seit dem Die letzte Zahlung am In Höhe von nein ja, in Höhe von 11.2 Unterhaltsleistungen des anderen Elternteils in anderer Form Erläuterung: Als freiwillige oder vereinbarte Zahlungen oder Sachleistungen, die zur aktuellen Unterhaltssicherung des Kindes beitragen, zählen z.b. Kosten der Unterkunft, Kindergarten-, Kindertagesstättenbeiträge, Musikunterricht, Beiträge für Schwimmvereine oder ähnliches. Wird Unterhalt in anderer Form gewährt (z.b. Mietzahlung)? nein ja in Höhe von Haben Sie auf Ehegattenunterhalt verzichtet? nein ja, in Höhe von 12. Leistungsfähigkeit des anderen Elternteils Könnte der andere Elternteil des Kindes Ihrer Ansicht nach den Mindestunterhalt für das unter 1. genannte Kind zahlen? ja, weil nein, weil 13. Unterhaltsrealisierung Erläuterung: Sofern keine Beistandschaft oder Pflegschaft oder Vormundschaft für das Kind besteht, teilen Sie bitte mit, ob Sie oder der gesetzliche Vertreter des Kindes sich um Unterhaltszahlungen bemüht haben. Sofern Sie Ihre Bemühungen schriftlich nachweisen können, ist eine Bewilligung maximal einen Monat rückwirkend möglich. durch einen Rechtsanwalt/durch eine Beistandschaft Umfasst die Beauftragung auch die Realisierung der Unterhaltsansprüche? nein ja nein ja Name/Adresse und Telefonnummer des Rechtsanwaltes/Bezeichnung des Jugendamtes durch mich selber evtl. mit Hilfe eines Rechtsanwaltes oder der Beistandschaft nein ja, die Zahlung des Unterhalts wurde von mir schriftlich angemahnt nein ja, ich habe eine Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen Elternteil eingereicht nein ja, ich habe mich nach 18 SBG VIII beim Jugendamt (nicht UV-Kasse) beraten lassen bei nein ja, ich habe Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstatten ( 170 StGB) nein ja, ich habe versucht den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln. nein ja, ich habe mich in anderer Weise um den Unterhalt bemüht und zwar: Bitte fügen Sie dem Antrag Nachweise bei. (Sämtliche Schreiben der Rechtsanwälte oder eigene Schriftsätze und Antworten der Gegenseite 3 Datum 14. Arbeitslosengeld II / Sozialgeld / Sozialhilfe / Wohngeld Erläuterung: Unterhaltsvorschuss ist eine Leistung, die als Einkommen im Sinne der Sozialgesetzbücher Zweites Buch und Zwölftes Buch auf den Bedarf angerechnet wird. Sie haben auch Anspruch auf Unterhaltsvorschuss, wenn Sie keine Sozialleistungen beziehen. Wurde ein Antrag auf Arbeitslosengeld II/Sozialgeld/Sozialhilfe/Wohngeld gestellt, oder beziehen sie welches? Wenn ja, wo und bei wem? nein ja, und zwar bei: 15. Geldleistungen, die das Kind erhält Erläuterung: Anzugeben sind alle Leistungen, die das Kind von anderen Stellen erhält, wie z.b.: Waisenbezüge, dies sind insbesondere Waisenrente aus Sozialversicherung (gesetzliche Unfall- oder Rentenversicherung), Waisengeld aus der Beamtenversorgung, Waisenrente (einschl. Grundrente) nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen, die das Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklären, Schadensersatzleistungen, die dem Kind wegen Todes eines Elternteils in Form einer Rente oder einmalig als Abfindung gezahlt werden. Rente Bezeichnung der Stelle Höhe der Leistung nein ja, und zwar:
die Rente wurde beantragt Vorauszahlungen/Abfindungen Bezeichnung der Stelle Bezeichnung der Stelle Aktenzeichen Höhe der Leistung nein ja, und zwar Kindergeld nein ja, laufend in Höhe von wurde beantragt wird noch beantragt Auslandskindergeld nein ja, laufend in Höhe von wurde beantragt wird noch beantragt Kindergeldähnliche Leistungen nein ja, laufend in Höhe von wurde beantragt wird noch beantragt 16. Bankverbindung, bitte vollständig ausfüllen! Erläuterung: Wenn Sie die Leistung erhalten wollen, muss ein Konto angegeben werden. Barauszahlungen sind nicht möglich. Name des Kontoinhabers, wenn nicht gleich Antragsteller/in Kreditinstitut Kontonummer Bankleitzahl IBAN bitte unbedingt angeben! Auf Ihren Kontoauszügen zu ersehen. Auszahlung nur möglich mit dieser Nummer! SWIFT-BIC bitte unbedingt angeben! Auf Ihren Kontoauszügen zu ersehen. Auszahlung nur möglich mit dieser Nummer! 17. ergänzende Angaben (freiwillig) Erläuterung: Sie können noch ergänzende Angaben machen, die zur Realisierung des Unterhalts beitragen, den unterhaltspflichtigen Elternteil betreffen oder für die Gewährung der Leistung erheblich sind. Bitte benutzen Sie ggf. ein separates Blatt. 18. Erklärung Ich versichere, dass ich diesen Antrag nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt und alle Angaben vollständig gemacht habe. Ich verpflichte mich, alle Änderungen zu den Angaben in diesem Antrag, die Auswirkungen auf die Leistung haben könnten, unverzüglich mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldstrafe geahndet werden kann. Betrug wird nach dem Strafgesetzbuch mit einer Freiheitsstrafe geahndet. Für die Leistungen nach dem UVG werden die angegebenen persönlichen Daten elektronisch und in Papier gespeichert und verarbeitet. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an Stellen der Kommunalverwaltung (beispielsweise. Wohngeldstelle oder Sozialamt) oder das Jobcenter, sofern sie zur Erfüllung der in dortiger Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigt werden. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, (Amts-)Pfleger oder Amtsvormund oder meinem Rechtsanwalt ausgetauscht werden. Ich habe das Merkblatt zum UVG zur Kenntnis genommen. Auf meine Anzeigepflicht bin ich unter Hinweis auf das Merkblatt besonders aufmerksam gemacht worden. Ort, Datum eigenhändige Unterschrift der Antragstellerin/des Antragsteller Datenschutzrechtlicher Hinweis Die Datenerhebung erfolgt auf Grund des Unterhaltsvorschussgesetzes (UVG). Zu den Angaben sind Sie gemäß 60 ff Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGBI) verpflichtet. Ein Anspruch auf Unterhaltsleistungen nach dem UVG besteht nicht, wenn Sie sich weigern, die Auskünfte zu erteilen, die zur Durchführung dieses Gesetzes erforderlich sind oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthalts des anderen Elternteils mitzuwirken. Die für die Berechnung und Zahlung von Leistungen nach dem UVG erforderlichen persönlichen Daten können im Wege der automatisierten Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden. Wenn Ihr Kind 12 Jahre oder älter ist, bitte folgenden Fragebogen nicht vergessen!!! 4
Zusätzlicher Fragebogen in der 3. Altersstufe Unterhaltsvorschusskasse Wiehl Eingangsstempel der Behörde Aktenzeichen 10.25 Ergänzungsblatt zum Antrag für Bitte füllen Sie für jedes Kind, das das 12. Lebensjahr vollendet hat, ein gesondertes Ergänzungsblatt aus Ergänzungsblatt zum Antrag bzw. Überprüfungsantrag auf Leistungen nach dem UVG nur für Kinder vom 12. bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Ergänzende Angaben zum Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Erforderlich für Kinder, die am 1. Juli 2017 12 Jahre alt sind, aber das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben ab dem 1. Juli 2017 12 Jahre alt werden Hinweis: Die erforderlichen Angaben und Nachweise beziehen sich nur auf den jeweiligen Monat der Antragstellung bzw. den Monat der Vollendung des 12. Lebensjahres. Die Voraussetzungen müssen (nur) in diesem Monat vorliegen. Falls das Kind vor dem 01.07.2017 12 Jahre alt geworden ist, werden die nachfolgenden Angaben und Nachweise für den Monat Juli 2017 benötigt bzw. für den Monat, in dem die Antragstellung erfolgt. Falls das Kind während des Bezugs von laufenden Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz 12 Jahre alt wird, werden die nachfolgenden Angaben und Nachweise für den Monat benötigt, in dem das Kind 12 Jahre alt wird. A Ich erkläre: Mein Kind (Name), geb. hat im Monat der Antragstellung bzw. der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen im Monat seines 12. Geburtstages Leistungen nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II bzw. Hartz IV) erhalten nein, es hat keine SGB II-Leistungen erhalten bitte weiter mit B ja bitte beantworten Sie die weiteren Fragen und fügen Sie nun bitte auf jeden Fall den vollständigen für den maßgeblichen Monat zuletzt bekanntgegebenen Bescheid des Jobcenters bei Ja, ich habe Leistungen nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II bzw. Hartz IV) bezogen im Monat der Antragstellung bzw. der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen im Monat des 12. Geburtstages des Kindes Zusätzlich habe ich neben dem Bezug von Arbeitslosengeld II ein eigenes Einkommen nein ja, in Höhe von mtl. brutto 5
B Zusätzliche Angaben mein Kind ist jünger als 15 Jahre Ende der Befragung mein Kind ist 15 Jahre alt aber noch nicht 18 Jahre alt bitte beantworten Sie die weiteren Fragen Mein Kind besucht eine allgemeinbildende Schule (s. Erläuterungen 1 ). ja, die Schule; das Abschlusszeugnis wird voraussichtlich erteilt im (Monat)/ (Jahr) Ende der Befragung nein, nicht mehr seit dem bitte die weiteren Fragen beantworten Wenn das Kind keine allgemeinbildende Schule mehr besucht, sind seine Einkünfte des Vermögens und der Ertrag der zumutbaren Arbeit auf seinen Bedarf anzurechnen Mein Kind befindet sich in einem Ausbildungsverhältnis Ja, seit dem Nein, es geht folgender Tätigkeit nach: Mein Kind bezieht folgende eigene Einkünfte: Ausbildungsvergütung seit dem in Höhe von mtl. Bitte fügen Sie den Ausbildungsvertrag und die (Auszahlungsbetrag) Lohn- oder Gehaltsabrechnung in Kopie bei) Einkünfte aus einer nichtselbständigen Arbeit als Einkünfte aus einer selbständigen Arbeit als Einkünfte aus Land- oder Forstwirtschaft Einkünfte aus Gewerbebetrieb Einkünfte aus Vermögen und zwar aus Kapitalvermögen (z.b. Zinsen) in Höhe von ca. mtl. bzw. jährlich Vermietung oder Verpachtung in Höhe von ca. mtl. Der Umfang und die Höhe der Einkünfte Ihres Kindes sind durch Nachweise zu belegen. Fügen Sie bitte die entsprechenden Nachweise (z.b. Lohn- und Gehaltsabrechnungen, Belege mit mtl. Überschussrechnung, Aufstellung mit Belegen über die mtl. Einnahmen und Ausgaben, Kontoauszüge) bei. Für den Fall, dass Unterhaltsvorschussleistungen laufend bewilligt werden, sind die Nachweise monatlich zu erbringen. Ich versichere, dass ich die o.g. Fragen nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet und alle Angaben vollständig gemacht habe. Für die Leistungen nach dem UVG werden die angegebenen persönlichen Daten elektronisch und in Papierform gespeichert und verarbeitet. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen, die sie zur Erfüllung ihrer Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin auch damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, dem (Amts-)Pfleger, dem Vormund, dem Rechtsanwalt, der den antragstellenden Elternteil vertritt und dem Jobcenter (SGB II-Leistungsträger) ausgetauscht werden können und die Übermittlung der Daten erfolgen kann.,den Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers 1 Erläuterungen Allgemeinbildende Schulen In Nordrhein-Westfalen zählen zu den allgemeinbildenden Schulen: öffentliche und private Grundschulen, Hauptschulen, Realschulen, Sekundarschulen, Gesamtschulen, Gymnasien und PRIMUS-Schulen (Schulversuch). Waldorfschulen sind Ersatzschulen eigener Art und gehören zu den allgemeinbildenden Schulen. Schülerinnen und Schüler, die aufgrund einer Behinderung oder wegen einer Lern- oder Entwicklungsstörung in allgemeinbildenden Schulen, in Förderschulen und in Schulen für Kranke sonderpädagogisch gefördert werden, sind, soweit es um den Bezug von Unterhaltsvorschuss geht, Schülerinnen und Schülern allgemeinbildender Schulen gleichgestellt. 6