Elektronische Pflegedokumentation: Erfahrungen und Erfolgsfaktoren Dr. M. Müller Staub (PhD, MNS, EdN, RN) Pflege PBS 1 Ablauf Übergang: Einführung PD KIS Ausgangslage Fördernde und hemmende Faktoren Anforderungen: Reha-spezifische Pflegeprozess-Dokumentation Erfahrungen: Fördernde und hemmende Faktoren 2 1
Ausgangslage Pflegende schreiben 62-82 % des Gesamt-Patientendossiers Entwicklung Medizin- und Pflegeinformatik Pflegeentwicklung Pflegeklassifikationen NNN international am Meisten eingesetzt Assessment (Gordon) international bewährt 3 Ausgangslage... Mangelnde Zusammenarbeit Projekte meist Administrations- IT- und Medizin (MTT) -lastig, Pflege unterdotiert Unterschiedliche Arten der Dokumentation Doppelspurigkeiten 4 2
Datenflussdiagramm Pflege Ernährungsberatung Diabetesberatung Wundberatung Infozentrale Empfang LEP-Beauftragte 1 27 Patientenruf- Anlage (Klingel) 25 Pflegekoordination 3919 36 Ärztl. Sekretariat 37 Ärztlicher Dienst Zuweiser 7 8 Patientenschulungen Beratungen Nachbetreuende Organisationen Spitex Heime Spitäler Psychologe Therapien Sekretariat Pflegedienst 3 10 9 Labor Apotheke Bettendispo Aktenvorbereitung 2 4 Patient Pflege 13 14 15 12 11 Funktionsdiagnostik Hotellerie Gästeservice 5 16 Radiologie Restaurant Küche 6 17 Ext. Transportdienst Case Managerin Zentrallager Management 38 35 39 18 19 20 Logopädin Kosm. Fusspflege Med. Fusspflege Verwaltung 40 21 Sole-Inhalation Techn. Dienst 41 23 22 Sozialdienst 42 Wäscherei 34 Sterilisation 28 29 33 31 32 30 Informatik Patiententransport Coiffeur Malatelier Werkatelier 26 Angehörige Hygiene 25.05.2011/IGRP Seelsorge Tagung, Besucher BRH Heiligenschwendi Projekte: Fördernde Faktoren (Studien) TO DO S: KLARHEIT Auftrag = betrieblicher Kernauftrag, Primäraufgabe. Rahmen, Anforderungen, Regeln. Struktur = Klarheit für Konzepte und Rollen, Beurteilungskriterien. Strategien, Konzepte und Verfahrensgrundsätze. Kultur = Produziert Wirklichkeit, Legitimation und Identität. Zeigt sich in Prozessen, Zusammenarbeit. 6 3
Überlegen Sich sich Fördernde Faktoren (Auftrag, Struktur und Kultur)... Gemeinsame Vision in Gesamtorganisation Leadership (vs managen, verwalten) Menschen, Kommunikation und Kultur Projektphasen: Start für KIS mit Pflegemodul als zentralem Element (Koordinationsfunktion) User participation - Fachwissen: Pflegediagnostik + NNN - Pflegeprozess und Dokumentation 7 Fördernde Faktoren...TO DO S ProjektleiterIn = Experte: Inhaltlich (Anwendung Pflegeklassifikation P-Prozess!!) plus in Changemanagement, Prozessbegleitung und Kommunikation Höchstqualität und Langzeitsupport der Lernprozesse Neues Wissen einbringen, nicht Altes abbilden Positive Einstellung der Anwender stärken/ fördern Balance: sozial und technisch 8 4
Fördernde Faktoren...TO DO S Projektleitung liegt beim Pflegedienst, Projektgruppe besteht aus Fachexperten Pflegewissenschaft Soll-Zusammensetzung Projektteam: 80% Personen mit Master in Nursing, 20% Nursing Informatics (Goode, 2006) Top-Pflegemanagement kennt P-Prozess und NNN Eindeutige Rollen Klärung Einbezug von Schlüsselpersonen Wissenschaftliche Begleitung 9 Hemmende Faktoren Fehlende Klarheit bezüglich Projektziel und - Vision Mangelndes inhaltliches Wissen über Darstellung der Pflege (Pflegeprozess, Klassifikation NNN) Ungenügende Koordination, Machtspiele, Interessenkonflikte Ungenügende Changemanagementfähigkeiten Ungenügender/nicht angepasster Führungsstil im Top-Management Unklare Aufträge an IT-Firma/Entwickler 10 5
Hemmende Faktoren...not to do s Fehlende Daten- und Softwarestandards, funktionell technische Barrieren, fehlende Integration (NNN) in Software Software-Komplexität / Unausgereifte Software Langzeitverträge mit Softwareanbietern Fehlende Ressourcen Apathie, Angst/Widerstand vor Veränderung, fehlende Sicht des Nutzens 11 Anforderungen an die Patientendokumentation... Pflegedokumentation als zentrales Patientendokument, entsprechend der Koordinations- und Kontrollfunktion der Pflegenden Sicherheit Kontinuität Qualität 12 6
13 Der Pflegeprozess - nicht das Kurvenblatt ist der Kern der Dokumentation Der P-Prozess ist vernetzt mit den interdisziplinären Behandlungsangeboten 13 6-Schritt-Modell (Fiechter & Meier 1987) Outcome Indikatoren (Soll-Ist) 1 385 Outcomes / Zielerreichung Beurteilen Doenges et. al/noc der Angemessenheit, Wirkung 6 und Wirksamkeit der Pflege Informationssammlung Assessment Gordon/NNN Problemformulierung 2 Pflegebedarfs -Indikatoren Pflegediagnosen + Pflegediagnosen NANDA-I stellen 206 3 Outcomes / Zielsetzung Festlegen der Doenges Pflegeziele et. al/noc Interventions Indikatoren = Activities, EBP 5 585 Pflegeinterventionen Durchführen Planen der der Pflegemassnahmen Doenges et. al/nic Pflegemassnahmen 385 Outcome Indikatoren 4 (Ist-Soll) 14 7
Allgemeine Anforderungen an die Patientendokumentation 15 Reha-spezifische, elektron. Pflegeprozess-Dokumentation, die mit NANDA-Pflegediagnosen verknüpft ist Praxistaugliche Pflegedokumentation als Teil des KIS, welche pflegewissenschaftlichen Kriterien standhält P-Prozess wird elektronisch unterstützt Schliessung der Lücke zwischen Informatik und Pflegewissenschaft. 15 Spezifischer Anforderungskatalog... Interaktive Verlinkungen: Pflegeassessment mit PD Pflegediagnosen NANDA (Taxonomie voll integriert, codiert, PES-Format) Pflegeziele und -interventionen verknüpft mit Pflegediagnosen (Doenges et al., NNN) Qualitätskriterien: Messinstrument Q-DIO Pflegeplanung: Übersicht auf einer Ansicht 16 8
Anforderungskatalog... Interventionsplanung und Durchführungsnachweis (strukturiert, standardisiert, zentral und einmalig, z.b. Flüssigkeitsbilanz, Gewicht zu jeweiliger P-Diagnose und -massnahme) Pflegeergebnis-Dokumentation und - Evaluation Pflegebericht: neue Struktur, verknüpft mit P-Diagnosen und -ergebnissen, automatisierte Aktualisierung, Entlassungsbericht 17 Projekt: Fördernde Faktoren unsere Erfahrungen: TO DO S: KLARHEIT Auftrag = Gemeinsames Verständnis des betrieblichen Kernauftrags. Klarheit KIS-Auftrag, Rahmen, Anforderungen, Regeln. Struktur = Projektplan, Eindeutigkeit Aufgaben, Rollen und Vorgehensweisen. Kultur = Produziert Wirklichkeit, Legitimation und Identität. Zeigt sich in Prozessen, Zusammenarbeit. Wertschätzung aller PartnerInnen 18 9
Fördernde Faktoren (Auftrag, Struktur und Kultur)... Gemeinsame Vision in Gesamtorganisation Champion support, staff preparation for change, training, organizational alignment, planning, and vendor support (Piscotty & Zeng, 2011) Leadership: überzeugte Chefin auf oberster Etage Enge Zusammenarbeit mit Leiter IT/PL KIS Projektphasen: Start für KIS mit Pflegemodul als zentralem Element (Koordinationsfunktion) User participation - Fachwissen: NNN-Assessment, NANDA-Pflegediagnostik und Dokumentation 19 Ausblick Pilot- und Anpassungsphase Massnahmen zur Begleitung und Sicherung der Implementierung Evaluation (Phasengerecht: explorativ; technische Entwicklung; Pilotierung/Adaptation und Sicherung) (Ammenwerth 2001, 2003; Brender, 1997, 99, 00, 03) 20 10
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Literatur www.pflege-pbs.ch 25 13