Vorhofflimmern: Antikoagulation oder LAA Verschluss Dr. med. Astrid Ilg, Ltd. Oberärztin Klinik für Kardiologie und internistische Intensivmedizin
Atriale Kardiomyopathie Hirsh BJ et al. ; J Am Coll Cardiol 2015;65:2239 51
Vit. K Antagonisten in der Schlaganfallprophylaxe Pro Über 50 Jahre Erfahrung Geringe Therapiekosten Contra Schmale therapeutische Breite Gallagher AM et al.; J Thromb Haemost, 2008
NOACs the new kids on the block (2009) Pro On-Off Wirkung/Pharmakokinetik Gute Compliance, da keine Anpassung notwendig Keine Bridging oder Ausschleichen Contra Höhere Therapiekosten Unsicherheiten in der Antagonisierung Nierenfunktionseinschränkung
Schlaganfallprophylaxe seit Einführung NOAC Camm JA et al.; Heart 2016
Vergleich VKA vs. NOACs: Metaanalyse Ruff CT et al.; The Lancet, 2014, Eur Heart J 2016
Antikoagulation in Abhängigkeit des Blutungsrisikos Camm JA et al.; Heart 2016
LAA-Verschluss: Rationale Patienten mit nicht-rheumatisch bedingtem Vorhofflimmern: Bei 12,6% der Patienten fand sich ein Thrombus. 90% der Thromben befanden sich im linken Herzohr. Orhan Onalan and Eugene Crystal, Stroke 2007; 7
LAA-Anatomie Chickenwing Windsock Cauliflower Cactus Wang Y et al.; J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:973 82, Gloekler S et al. ; Int J Cardiol, 2017 August epub ahead
Case I: R. A., 84 a Aufnahme mit Hb-wirksamer GI-Blutung (Hb initial 5,9 g/dl) Endoskopie: Diffuse Schleimhautblutungen im gesamten Magen und Duodenum, Koloskopie (delay 2 Tage): Ebenfalls diffuse Blutungsstigmata Aufnahmelabor: Hb 5,9 g/dl, Crea 1,4 mg/dl; INR 4,3 bei Marcumar bei Vorhofflimmern HAS-BLED-Score Ziffer Klinik Punkte H Hypertonie 1 A 5 Schwere Leber- /Nierenfunktionsstörung S Schlaganfallanamnese 1 B Stattgehabte Blutung 1 1-2 L Labile INR-Einstellung (< 60 % der INR Werte im Zielbereich 1 E Alter > 65 Jahre 1 D Drugs 1
Case II: Z.R.,, 67 a Vor über 10 Jahren erstmalig VHF, nach zahlreichen CV permanentes VHF seit 7 Jahren CHADS-Vasc Score 4 (Alter, Geschlecht, Art.Hypertonus und Diabetes mellitus), HAS- BLED 1 Viele Jahre Marcumar, seit 3 Jahren Xarelto, da therapiemüde Vorstellung mit dem Wunsch einer LAA-Occlusion, um Xarelto abzusetzen Guigliano RP et al., NEJM, 2013
Case II: Z.R.,, 67 a Vor über 10 Jahren erstmalig VHF, nach zahlreichen CV permanentes VHF seit 7 Jahren CHADS-Vasc Score 4 (Alter, Geschlecht, Art.Hypertonus und Diabetes mellitus), HAS- BLED 1 Viele Jahre Marcumar, seit 3 Jahren Xarelto, da therapiemüde Vorstellung mit dem Wunsch einer LAA-Occlusion, um Xarelto abzusetzen Fragen: 1. Kann das Device genauso sicher vor Schlaganfall schützen, wie ein (N-)OAC? 2. Es handelt sich um eine präventive Maßnahme. Ist der Eingriff sicher?
Katheter-gestützter LAA-Verschluss Watchman ACP/Amulet 12
PROTECT-AF-Trial (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) Prospektive, randomisierte, non-inferiority Studie zum Vergleich LAA-Verschluss vs. OAK mit Warfarin bei Pat. mit VHF + mind. einen weiteren Risikofaktor (Schlaganfall, Herzinsuff., Diabetes, Hypertonus, Alter >75 J) Effektivitäts-Endpunkt: Schlaganfall, systemische Embolie oder kardiovaskulärer Tod Sicherheits-Endpunkt: Blutung, Perikarderguss, Schirmchen-Embolisation Randomisierung von 707 Patienten im Verhältnis 2:1 Holmes et al. Lancet 2009 13
PROTECT-AF-Studie Primärer Endpunkt: Stroke, systemische Embolie und kardiovaskulärer Tod Holmes et al. Lancet 2009 14
PROTECT-AF-Studie Sicherheitsendpunkt Holmes et al, Lancet 2009; 15
PREVAIL Trial (Prospective Randomized Evaluation of the Watchman LAA Closure Device In Patients With Atrial Fibrillation Versus Long Term Warfarin Therapy) Holmes Jr et al. JACC 64, 1; 2014; 1-12
Reddy VY et al. JAMA. 2014;312(19):1988-1998 PROTECT-AF 5 Jahres FU
Katheter-gestützter LAA-Verschluss Watchman ACP/Amulet 18
Left atrial appendage occlusion for stroke prevention in atrial fibrillation: multicentre experience with the AMPLATZER Cardiac Plug Tzikas A et al.: EuroIntervention 2015;10-online publish-ahead-of-print January 2015
1077 Patients in 61 Centers
Hohe technische Erfolgsrate Landmesser U, EuroPCR, 2017
Sicherheitsendpunkte
Osmanic P et al.; Am Heart J, 2017
Zusammenfassung Bei Neubeginn einer Antikoagulation sollte gemäß der aktuellen Datenlage und der Leitlinien unter Beachtung der Kontraindikationen ein NOAC dem Marcumar vorgezogen werden Die LAA Occlusion imittels Watchman Device ist einer Antikoagulation mit Marcumar nicht unterlegen Die Registerdaten legen diese Hypothese auch für die LAA-Occlusion mittels Amplatz Amulet nahe Die Sicherheitsendpunkte werden in der Devicegruppe interventionsbedingt anfänglich häufiger erreicht. Über die Zeit wird ein Mortalitätsvorteil sichtbar bei statistisch zunehmenden Komplikationen einer Antikoagulation Es liegen keine Daten vor, die eine Gleichwertigkeit einer Devicetherapie vs. NOAC untersucht haben è Ausführliche Beratung über fehlende Daten vs. NOAC und Aufklärung über mögliche periinterventionelle Komplikationen