Low dose Aspirin: Update 10. Jahrestagung SAPP 2017 Thema: Gerinnungsstörungen und Antikoagulation in Schwangerschaft und Stillzeit Dr. med. Monya Todesco Bernasconi Chefärztin Geburtshilfe und Perinatalmedizin Laktation und Stillberaterin IBCLC
Irreversible Acetylierung des Serins 529 des COX-1 der Thrombozyten Inhibition der Thromboxane-A2- Produktion Hemmung der Vasokonstriktion und der Thrombozytenaggregation COX-2-Inhibitor Induktion des Protontransportes durch die Zellmembran: Hemmung der oxydativen Phosphorylierung-> Apoptose der Krebszellen Induktion von lipid-derived mediators ->potente antiinflammatorische Aktion
Wirkung 30-50 mg: gerinnungshemmend (Acetylierung) 0.5-2 g: schmerzstillend, antirheumatisch, antipyretisch 2-5 g: entzündungshemmend; antitumoral
Nebenwirkungen Dosisabhängig Verlängerte Blutungszeit Mikroblutungen im GIT (bis 70%) Magenirritation Nicht assoziert: kongenitale Anomalien (fraglich Assoziation mit Gastroschisis) neonatale Hirnblutungen vorzeitiger Verschluss des DA postpartale maternale Blutung vorzeitige Plazentalösung Norgard B. AJOG 2005; Bujold E. Obstet Gynecol 2010
Nebenwirkungen Aspirin-Intoleranz-Syndrom (respiratorisch bis 2-10%; Urtikaria 0.07-0.2%) Aspirin-Resistenz ( u.a. wegen Turnover in der SS) Am J Reprod Immunol 2006
Erster Case report Goodlin. Lancet 1978
Erste Studie 948 hospitalisierte Primiparae 98 kein ASS in der SS 48 mit ASS in der SS PE 16 (16%) 2 (4%) p=0.0275 Crandon. Lancet 1979
Pathogenese der Präeklampsie Plazentaischämie Systemische klinische Manifestation Redman. Science 2005
Präeklampsie Gestörte Trophoblastinvasion Redman. Science 2005
Präeklampsie Romero. Science 2014
Gestörte Throphoblastinvasion Präeklampsie Intrauterine Wachstumsrestriktion Frühgeburt Vorzeitige Plazentalösung IUFT Romero. Science 2014
Präeklampsie Inzidenz: 2-8% 18% der weltweiten mütterlichen Todesfälle 1/7 der Frühgeburten
Anamnese als Screening Relatives Risiko (RR) APS RR ~ 9 St.n. PE RR ~ 7 BMI>30 RR ~ 3.5 pos FA für PE RR ~ 3.5 Diabetes mellitus RR ~ 3 Nierenerkrankung RR ~ 3 Erstparität RR ~ 2.5-3 Alter >40 J RR ~ 2 chronische Hypertonie RR 1.5-3.2 Autoimmunerkrankungen RR 7-9.7 Ethnizität (afroamerikanisch) RR 2 Dekker G, Sibai B. 2001; Erkan D, Sammaritano L. 2003; Trogstad L et al. 2011
St.n. Präeklampsie Barton, Sibai. Obstet Gynecol 2008
Schwangerschaftsassoziertes Risiko LR/RR Bilaterales Notching >24 SSW LR 3.4-6.5 Mehrlinge RR 3 IVF/Eizellspende GDM Hydrops fetalis, Triploidie, Blasenmole RR Duckitt K et al. 2005; Pecks U et al. 2011
Nicolaides-Pyramide (FMF) Nicolaides. 2011
Screening mit prädiktiven Marker Sonographische Prädiktoren Metabolische Marker (Hormone, Peptide, Oxidativer Stress) Genetische Marker Vaskulär-zirkulatorische Marker
Internationale Guidelines
USA
Henderson JT. Ann Intern Med 2014
UK: NICE 75mg ASS DR 40% für PE < 37 SSW DR 35% aller PE Wight D. AJOG 2015
Prophylaxe der Präeklampsie Keine zusätzliche Vorteile mit >75 mg ASS Askie LM. Lancet 2007
Prophylaxe der Präeklampsie 46 Studien 32,891 Frauen ASS reduziert das PE-Risiko um 17% (RR, 0.83, 95% CI, 0.77 0.89). Duley L. Cochrane Database Syst Rev 2007
Präeklampsie ASS < 16 SSW RR: 0.47 (0.34-0.65) ASS > 16 SSW RR: 0.81 (0.63-1.03) Total RR: 0.68 (0.54-0.86) Bujold E. Obstet Gynecol 2010
IUGR ASS < 16 SSW RR: 0.44 (0.30-0.65) ASS > 16 SSW RR: 0.98 (0.87-1.10) Total RR: 0.85 (0.72-1.00) Bujold E. Obstet Gynecol 2010
Perinatale Mortalität ASS < 16 SSW RR: 0.41 (0.19-0.92) ASS > 16 SSW RR: 0.93 (0.73-1.19) Total RR: 0.87 (0.69-1.10) Roberge S. Obstet Gynecol 2013
Inividual Participant Data Meta-Analysis > 21,000 Frauen Vorteil auch wenn Start nach 16 SSW RR 0.90 (95%CI 0.84-0.97) Meher S. AJOG 2017
Dosierung von ASS 45 Studien Reduktion der Präeklampsieinzidenz und der Inzidenz der IUWR mit mindestens 100mg ASS tgl < 16 SSW > 16 SSW Roberge S. AJOG 2017
Zeitpunkt der Einnahme prospektiv, randomisiert, doppelblind, placebo-kontrollierte klinische Studie 6 Gruppen (350 spanische Schwangeren) Placebo/ASS 100 ab 12-16 SSW morgens 8 Std nach dem Aufwachen Vor dem Schlaf 48-Std-BD-Messung bei Start, alle 4 Wochen bis 7. Monat, danach alle 2 Wo und im WB Primary Outcome: serious adverse outcome Ayala D. Chronobiol Int 2013
Chronotherapie Beim Aufwachen 8 Std. nach Aufwachen Vor dem Schlaf Ayala D. Chronobiol Int 2013
Chronotherapie Ayala D. Chronobiol Int 2013
Chronotherapie Ayala D. Chronobiol Int 2013
Chronotherapie Ayala D. Chronobiol Int 2013
Chronotherapie Ayala D. Chronobiol Int 2013
Kombiniertes ET-Screening maternale Faktoren PI der Aa. Uterinae MAP Serum PLGF O Gorman et al. 2016
FMF / NICE / ACOG < 32 SSW < 37 SSW 37 SSW O Gorman et al. 2017
Eigentlich sollten wir jetzt eine Pause machen
ASPRE Rolnik. NEJM 2017
ASPRE Doppelblind, Placebo-kontrolliert 13 internationale Zentren (April 2014-April 2016) Hochrisiko-Einlings-SS 11 0/7-13 6/7 SSW Rolnik. NEJM 2017
Rolnik. NEJM 2017
ASPRE Kein Unterschied für die PE am Termin Rolnik. NEJM 2017
FMF-Algorithmus für alle? Gute Performance in spezialisierten Zentren Spezifische validierte Geräte Teure Schulung des Personals Qualitätskontrolle
ASPRE vs USPSTF Algorhithmus Screen + # behandelten Pat / 10000 PE wenn nicht behandelt RR-Reduktion mit ASS # Fälle PE vorgebeugt / 10000 ASPRE PE vor 37 SSW 11% 1100 4.3% 0.38 29 Alle PE 11% 1100 11.4% 0.72 35 USPSTF 1 high RF 7.2% 720 19.4% 0.76 34 > 1 mod. RF 20.4% 2040 6.2% 0.76 31
AJOG Februar 2017 ASS ist billig, überall vorhanden sicher für Mutter und Kind Nach Screening gem. USPSTF/NICE oder bei allen kosteffektiv 1 Für Länder mit wenigen medizinischen/finanziellen Ressourcen ASS-Resistenz Compliance Wirkungsmechanismus nicht ganz geklärt Unklare Risiko-Reduktion 1 Werner. Obstet Gynecol 2015
>23 trials and 30,000 women later Grosszügige Aspirinverschreibung bei RF Einnahme vor dem Schlaf 100 mg tgl. Screening nach FMF für versierte/interessierte Geburtshelfer Stoff für Forschung geht nicht aus
Danke für Ihre Aufmerksamkeit. Zeit für Fragen