Präeklampsie und mehr. Ralf L. Schild

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1 Präeklampsie und mehr Ralf L. Schild

2 Präeklampsie Erkrankung der Theorien (Ischämie, Inflammation, oxidativer Stress, Auto-AK, u.a.m.) Heterogene Erkrankung Erkrankung auf Menschen und Primaten begrenzt Mehrzahl der Screening - Studien: retrospektiv

3 Hypertonie - Definitionen Blutdruckwerte 140 / 90 mmhg (x 2) Blutdruckwerte 160 / 110 mmhg (x 1) Schweregrad: MAD Formel des MAD: (1 x S + 2 x D) / 3 mild: moderat: schwer: mmhg mmhg 130 mmhg

4 Proteinurie Der Nachweis von 1+ Eiweiß im U-Stix ist abklärungsbedürftig. Quantitative Eiweißausscheidung im 24h- Sammelurin Auch bei allen Schwangeren mit de novo Hypertension

5 Proteinurie Kann die 24h- Sammelurinbestimmung nicht gänzlich ersetzen. Aber: guter Screening- Test, Sensitivität > 90% bei Ratio von mg/g 95% Vorhersagewert einer Proteinurie > 300 mg/24h bei Ratio von 600 mg/g

6 Ödeme Unspezifisches Symptom Auftreten in ca. 70% aller SS Nur von Bedeutung bei raschem Auftreten ( 2 kg / Woche) ausgeprägtem Gesichtsödem

7 Klassifikation Gestationshypertonie: Hypertonie nach der 20. SSWo. Blutdruck spätestens 12 Wochen nach Entbindung wieder normal Keine Proteinurie

8 Klassifikation Präeklampsie: Gestationshypertonie und Proteinurie Inzidenz: 6-8 % aller Graviditäten (ACOG, 1996)

9 Klassifikation Chronische Hypertonie: Hypertonie vor der 20. SSWo. oder Fortbestehen mehr als 12 Wochen p.p. Primäre (essentielle) Hypertonie (95%) Sekundäre Hypertonie (5%) Pfropfpräeklampsie: Chronische Hypertonie plus Proteinurie (25%)

10 Schwere Präeklampsie RR 170 / 110 mmhg Eiweiß 5 g im 24h - Urin Nieren-, Leberfunktionsstörung Ausgeprägte klinische Symptome IUGR

11 Pathogenese der Präeklampsie

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13 Der "gefährliche" Mann 1. Grav. normoton, danach neuer 1. Grav. hyperton, danach neuer Risiko einer Präeklampsie 30 % Risiko einer Präeklampsie 30 %

14 Der "gefährliche" Mann Länge von Kohabitationszeit und Exposition mit Spermienantigenen sind entscheidende Faktoren. Heterologe Insemination: Risikofaktor Risiko der Präeklampsie in 2. Grav. doppelt so hoch, falls neuer Partner bereits Vater eines PE- Kindes ist.

15 Präeklampsie Multisystem - Erkrankung Primäre Erkrankung der Plazenta Veränderungen wie bei Atherosklerose Hypertonie nur ein sekundäres Symptom

16 Blutdruckmessung

17 Ambulante Selbstmessung In der Praxis: falsch positive Werte (häufig) falsch negative Werte (seltener) 20% der Schwangeren mit Weißkittel- Hypertonie

18 Schwere Hypertonie Vorsicht! Automatische Systeme messen zu niedrig Erstdiagnose mit konventioneller Technik (Penny et al., 1998)

19 Typische Laborveränderungen Hb und Hkt Harnsäure Kreatinin 0.9 mg/dl ist pathologisch

20 Wann einweisen? RR 160 / 100 mmhg Hypertonie plus Proteinurie Verdacht auf HELLP-Syndrom Kompromittierter Fet (IUGR, Doppler, CTG) Hypertonie oder Proteinurie plus: Diabetes, Mehrlinge, frühes GA (< 34 SSWo.)

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22 Wann Blutdruck senken? Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein. Therapie erst ab: 160 / 100 mmhg

23 Warum Blutdruck senken?

24 Wie RR akut senken? Startdosis mg Maximum mg Adalat 5-10 PO 10 PO alle 30 min Ebrantil Nepresol 6.25 langsam IV oder 6 mg/h (P) 5 IV als Bolus oder 4.5 mg/h (P) 12.5 langsam IV oder 24 mg/h (P) 10 IV alle 30 min oder 20 mg/h (P)

25 Akute RR- Senkung cave! RR langsam senken (< 20 % in 1. Std.)

26 Längerfristige RR- Senkung Startdosis/Tag mg p.o. Maximum/Tag mg p.o. Presinol Nepresol Adalat

27 Wichtig - Magnesium- Prophylaxe Mittel der Wahl bei schwerer Präeklampsie Gabe von 1 g/h i.v h postpartal Mg 2+ : Relaxans der glatten Muskulatur ohne signifikante RR- Senkung Wirkung: Senkung der neuronalen Aktivität

28 Wann entbinden? Indikationen zur Entbindung 37+0 SSW Entbindung i.d. R. indiziert SSW Baldige Entbindung bei schwerer Präeklampsie, schwerer Wachstumsrestriktion mit pathologischen fetalen Dopplerwerten SSW Perinatalzentrum, primär konservatives Vorgehen, kontinuierliche Überwachung <24 +0 SSW Hohe maternale und perinatale Morbidität und Mortalität Individuelle Entscheidungsfindung

29 SSW Entbindungsindikationen: Schwere Hypertonie und Niereninsuffizienz Eklampsie / HELLP Akutes Lungenödem Disseminierte intravasale Gerinnung Neu aufgetretene schwere ZNS- Symptome Drohende fetale Asphyxie

30 Eklampsie Ätiologie: lokale Ischämie durch ausgeprägten zerebralen Vasospasmus In bis zu 1/3 der Fälle ist eine Eklampsie der erste Hinweis auf eine hypertensive Erkrankung Auftreten: 50% der Fälle post partum Mortalität: - 15% maternal, - 20% fetal

31 Eklampsie - was tun? Stabilisierung der Patientin MgSO 4 Therapie der Wahl CTG - Dauerkontrolle Entbindung innerhalb von 6-8 h

32 HELLP - Auffälligkeiten bei Diagnose Oberbauchbeschwerden: 80% Gewicht / Ödeme : 50-60% Keine Hypertonie: 20% Keine Proteinurie: 6%

33 HELLP Inzidenz: 20% bei schwerer Präeklampsie 10% bei Eklampsie (Sibai et al., 1993) Zeitpunkt des Auftretens: (Sibai et al., 1993) 2/3 ante partum - 1/3 post partum Maternale Mortalität: - 25% Perinatale Mortalität: erhöht

34 HELLP - was tun? Kausale Therapie: < 32+ SSWo.: Entbindung Intensivmonitoring, Kortikosteroide: Methylprednisolon 32 mg/d i.v. Dexamethason 2-3 x 10 mg/d i.v.

35 Lungenödem Inzidenz: vor allem bei schwerer Präeklampsie, 70-80% treten post partum auf, Ursache: Abfall des kolloidosmot. Drucks Cave: Übertransfusion, insbesondere postpartal Im Allgemeinen Flüssigkeitszufuhr ml/h Diagnose: klinisch, Pulsoxymetrie

36 Postpartale Therapie Blutdruck unter 160/100 mmhg halten Fortführen der antenatalen Therapie Medikation: Presinol, Adalat retard, ACE-Hemmer Cave: Postpartaler RR- Anstieg um Tag 5 7 Zentral wirksame Medikamente langsam über mehrere Tage ausschleichen

37 Risiko in nächster Schwangerschaft? Hypertensive Erkrankungen: % Risiko abhängig vom GA bei Erstdiagnose Risiko höher bei Grunderkrankungen (Duckett et al., 2002)

38 Was tun vor nächster Schwangerschaft? Präkonzeptionelle Beratung Management abhängig von der Schwere der PE Thrombophiliediagnostik Internistische/nephrologische Untersuchung

39 Gibt es ein Screening auf Präeklampsie? Obstet Gynecol 2004;104: "Bis zum Jahr 2004 gibt es keinen sinnvollen Test, der die Entwicklung einer Präeklampsie voraussagen kann."

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41 Doppler der Aa. uterinae PI - Werte (Mittelwerte beider Seiten, 95. Perzentile): 1. Trimenon: (11-14 SSWo.) 2. Trimenon: (20-22 SSWo.) [Gómez et al., 2006]

42 . Entdeckungsrate einer frühen Präeklampsie: 47% 81% durch Kombination von: mütterlichen Faktoren PI - Werten in den Aa. uterinae

43 Bessere Vorhersage einer PE durch Kombination von: niedrigen PAPP-A Werten auffälligen uterinen Dopplerwerten maternaler Vorgeschichte

44 Bei einer Präeklampsie produziert die Plazenta erhöhte Werte des löslichen fms-like Tyrosinkinase- (sflt1) Rezeptors, der freies VEGF und PlGF bindet.

45 sflt1: zirkulierender Antagonist von VEGF und PlGF, bei Präeklampsie überexprimiert im plazentaren Gewebe seng: lösliches Endoglin, Abbauprodukt des TGF-ß3 Korezeptors Endoglin, arbeitet synergistisch mit sflt1 sflt1, seng und PlGF sind mehrere Wochen vor Beginn der klinischen Zeichen einer Präeklampsie verändert. = antiangiogene Faktoren = angiogene Faktoren

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47 Ersttrimester- Screening auf eine frühe PE: Maternale Charakteristika und Vorgeschichte: 30 % Vorhersage MAP, PI- Werte der Aa. uterinae, PlGF: > 90 % Vorhersage

48 Prospektiv- serielles Monitoring von PlGF im Urin sowie sflt1, PlGF und seng im Serum 3 Zeiträume:< 20., und SSWo. Angestrebte Fallzahl: n = mit Risikofaktoren: Nulliparität, chronischer Hypertonus, Diabetes, Z.n. PE Bereits rekrutierte : n = 9330

49 Veränderung der Serummarker sflt1 seng PTX3 VEGF PlGF PP13 HtrA3 Angiopoietin 2 NGAL PAPP-A Inhibin-A

50 Zusammenfassung Präeklampsie Syndrom, keine Einzelerkrankung Ziel: möglichst hohe Vorhersagerate möglichst früh, d.h. bereits im 1. Trimenon Kombination von verschiedenen Tests (Biomarker, US, Doppler) erfolgversprechend Kommerziell erhältlich: Automatisierte Messung der sflt1 / PlGF Ratio Bestimmung von PlGF und PP13

51 Prävention? Acetylsalicylsäure (ASS) Nikotin Wirksam Wirksam (nicht empfohlen) Antioxidanzien Magnesium Unwirksam nach aktueller Studienlage Unwirksam für Präeklampsie, wirksam in der Prävention der Eklampsie Heparin Wirksamkeit bei Pilotstudie (2009) Stickstoffmonoxyd Unklar Antihypertensiva Unwirksam Natrium Unwirksam Kalzium Unwirksam Fischöl Unwirksam nach Klockenbusch und Fischer Glukokortikosteroide Unwirksam für Präeklampsie Unklar für HELLP-Syndrom

52 Prävention? Reduktion von Präeklampsien unter Dalteparin (Fragmin ) 1.8 % 14.5 %

53 Schwarze Schokolade Blutdruck und Insulinresistenz (Grassi et al., 2005) Messung von Theobromin im Nabelschnurblut Je höher Theobrominkonzentration, desto Rate an Präeklampsie (OR = 0.31, CI )