20 Jahre Schleudertraumaverband Facettengelenksdiagnostik und Therapie nach Prof. Nicolai Bogduk Dr.med. P. Willimann FMH Anästhesiologie FA Interventionelle Schmerztherapie Leiter Schmerzambulatorium Institut für Anästhesiologie UniversitätsSpital Zürich patrick.willimann@usz.ch schmerzambulatorium@usz.ch Institut für Anästhesiologie 02.12.2011 Seite 1
Schmerzambulatorium am Institut für Anästhesiologie Prof. D. R. Spahn Institutsdirektor Patrick Willimann FMH Anästhesie FA Interventionelle Schmerztherapie Konrad Maurer FMH Anästhesie Leiter Forschung Oberarzt Giskard Wagner AA/Jahresrotation Karin Hurni MPA/ Sekretariat Mirjam Moser MPA/ Sekretariat Bettina Bonnet Pain nurse 02.12.2011 Seite 2 Schmerzambulatorium Genereller Behandlungsablauf Sprechstunde Diagnostik Therapie Nachkontrolle Follow up 02.12.2011 Seite 3
Schmerzmedizin IfA: Betrieb 24h/365d Postoperative Schmerztherapie Dr.P.Willimann Externe Zuweisungen Ambulante Nachbetreuung Konsilien bei komplexen Schmerzpatienten Palliative Schmerztherapie Interdisziplinäre Zusammenarbeit Radioonkologie Gynäkologie Urologie Dermatologie 3 Oberärzte 2 MPA 1 Pain nurse 1 Assistenzarzt stat. 1 Assistenzarzt amb. Dr. K. Maurer Wissenschaftliches Team Lehre und Forschung Interne Zuweisungen Schmerzsprechstunde Diagnostik und Therapie Interdisziplinäre Schmerzsprechstunde mit Neurol., Psych.,Rheuma, ) Triagierung Interdisziplinäre Neuromodulationssprechstunde 02.12.2011 Seite 4 Inhalt: Facettengelenksabklärung Hypothese 1: Biologischer Schmerzanteil innerhalb des Bio-Psycho-Sozialen Modells Hypothese 2: Anatomische Struktur: Facettengelen Symptome der Facettengelenksschmerzen Ablauf der Facettengelenksabklärung im Schmerzambulatorium Therapie nach positiver Abklärung 02.12.2011 Seite 5
Hypothese 1: Vor allem biologischer Schmerzanteil Bio-Psycho-Soziales Schmerzmodell Angst Depression Katastrophisieren FRAGEBÖGEN Psycho BEFRAGUNG ANAMNESE Sozial Arbeit Familie Sexualleben FRAGEBÖGEN Bio Abnützung Nervenschaden Entzündung KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG BILDGEBENDE VERFAHREN 02.12.2011 Seite 6 Mögliche Chronifizierungssituationen Psycho Sozial Bio Psycho Sozial Sozial Bio Psycho Bio Psycho Sozial Bio 02.12.2011 Seite 7
Chronifizierung und Psychosoziale Ausweitung Schmerz- Verhalten Prognostisch negative Faktoren für eine langsamere Erholung: Schmerzstärke zu Beginn Gleichzeitige Depression Passives Verhalten Hilflosigkeit Bewegungsangst Katastrophisieren Angst Kältehyperalgesie Leiden Schmerz- Empfindung Nozizeption = Signal 02.12.2011 Seite 8 Williams et al2007; Coté et al 2005, 2007 Schmerzsignalfortleitung (Akuter Schmerz) Gehirn Rückenmark -Wahrnehmung -Emotionale Verarbeitung (Psycho-Sozial) -Gegensteuerung - Umschaltung/Modulation - Torwächter Peripherie - Tatort 02.12.2011 Seite 9
Biologische Chronifizierungsprozesse welche klar von psychosozialen Prozessen abzugrenzen sind Gehirn Zentrale Mechanismen - Zentrale Reorganisation - Verlust hemmender Kontrollmechanismen Zentrale Sensibilisierung Gehirn Rückenmark Peripherie Periphere Mechanismen - Übererregbarkeit der Nerven - Spontane Entladungen sensibler Nerven - Rekrutierung von stillen Nerven Periphere Sensibilisierung Rückenmark Peripherie 02.12.2011 Seite 10 Facettengelenksabklärung Erfolgschancen Psycho Sozial Bio Psycho Sozial Sozial Bio Psycho Bio Psycho Sozial Bio 02.12.2011 Seite 11
Hypothese 2: Anatomisch betroffene Struktur Das Fazettengelenk als anatomisch einzig verantwortliche Struktur Wirbelkörper Periost Muskeln Faszien Venenplexus Dura Ligament Diskus Fazettengelenk einzig 02.12.2011 Seite 12 Körperliche Untersuchung Segmentale Lokalisierung zervikal Überprüfung der unteren Segmente Untersuchung in Kopf- Extension Überprüfung der oberen Segmente Untersuchung in Kopf-Flexion Es existiert kein sicherer Untersuchungs-Test für die Diagnose von Facettengelenksschmerzen 02.12.2011 Seite 13 Klaus Buckup, Klinisch Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln, Thieme Verlag
Internationale Interventionsrichtlinien Diagnostisch Lumbale Spinalblockade Lumbale Diskus Provokation Lumbale MBB (Facetten) ISG Zervikale MBB (Facetten) Zervikale Diskus Provokation Therapeutisch Lumbale Transforaminale Steroidinfiltration Thermoablation lumbaler MB IDET (Intradiskale Elektrotheramale Therapie) Zervikale transforaminale Steroidinfiltration Thermoablation zervikaler MB MBB = Medial Branch Block 02.12.2011 Seite 14 Interventionelles Schmerzmanagement für Patient mit Schmerz Diagnostische Intervention(en) Therapeutische Intervention Patient ohne Schmerz 02.12.2011 Seite 15
Zervikales Fazettengelenk Anatomie 02.12.2011 Seite 16 Zervikales Fazettengelenk Medial branches: anatomische Lokalisierung 02.12.2011 Seite 17
Facettengelenke zervikal Interventionen Medial Branch + Gelenk - (Muskulatur) - (Ligamente) intraartikulär - (periartikulär) - Kapselruptur 02.12.2011 Seite 18 Cousins MJ, Neural Blockade Fazettengelenksschmerzen Prävalenz bei chronischen Rückenschmerzen - zervikal: 36 bis 60% / 39% (72% bilat.) - thorakal: 34 bis 48% / 34% (80% bilat.) - lumbal: 15 bis 45% / 27% (79% bilat.) - multisegmental: 38% 02.12.2011 Seite 19 Merskey, Bogduk, IASP press 2004/ Manchukonda J spinal disord 2007
Schweregrad Whiplash Québec Task Force WAD (whiplash assiciated disorders) 0 Grad: Keine Nackenbeschwerden ohne physische Zeichen 1 Grad: Nackenschmerzen, Gefühl der Anspannung und Versteifung aber ohne physische Zeichen 2 Grad: Nackenbeschwerden mit eingeschränkter Bewegung und Muskelverspannung (muskuloskelettale Zeichen) 3 Grad: Nackenbeschwerden mit neurologischen Zeichen (motorisches/ sensibles Defizit, abgeschwächte Reflexe) 4 Grad: Nackenbeschwerden mit Fraktur oder Dislokation Andere Symptome wie Taubheit, Schwindel, Tinnitius, Kopfschmerz, Gedächtnisstörungen, Schluckbeschwerden und Kiefergelenksschmerzen können in allen Schweregraden vorkommen 02.12.2011 Seite 20 Spitzer et al 2005 Fazettengelenkschmerzen Individuelle Ausstrahlungsmuster je nach Segment 02.12.2011 Seite 21 Dwyer et al. 1990, Cooper et al. 2007
Mapping an gesunden Probanden und Patienten mit Nacken- und Kopfschmerzen 02.12.2011 Seite 22 Dwyer et al. 1990, Cooper et al. 2007 Facettengelenke Röntgenposition und Nadelführung therapeutisch: Hitzeverödung (Thermoablation) diagnostisch: Lokalanästhetikum USZ: Seitenlagerung + Vacuummatraze 02.12.2011 Seite 24
Facettengelenksabklärung Komplikationen Nervenverletzung Wurzel Rückenmark Injektion in Rückenmarksarterie Tod (partikuläre Steroide) Tetraplegie (partikuläre Steroide) Injektion in Hirnarterie Epileptischer Anfall Bewusslosigkeit Tod Infekte Haut Muskel Meningitis 02.12.2011 Seite 25 Aufklärung und Einverständnis Gleichzeitig für die Schmerzverarbeitung positive Effekte: Information Diskussion Ernst nehmen Schmerz-Edukation Motto: was ich weiss, macht mich nicht heiss 02.12.2011 Seite 26 Schmerzambulatorium, Institut für Anästhesiologiem UniversitätsSpital Zürich
Facettenglenksabklärung und Therapie Ablauf über mehrere Wochen Patient mit Schmerz Verdachtsdiagnose Lidocain > 2 Stunden Bupivacain > 3 Stunden 1. Diagnostischer Block positiv Lidocain 1% Bupivacain 0.5% 2. Diagnostischer Block positiv Bupivacain 0.5% Lidocain 1% Therapeutische Intervention Thermoablation Patient ohne Schmerz 02.12.2011 Seite 27 Bagduk, Pain medecine 2000 Dokumentation am Tag der Intervention Vorbefragung (10min) Intervention (20-60min) Nachbefragung (60-90min) Beurteilung Nachkontrolle und Follow up (nach 1-2 Wochen bei Therapie) 02.12.2011 Seite 28 Schmerzambulatorium, Institut für Anästhesiologiem UniversitätsSpital Zürich
Vorbefragung 02.12.2011 Seite 29 Schmerzambulatorium, Institut für Anästhesiologiem UniversitätsSpital Zürich Nachbefragung 60-120 min nach letzter Lokalanästhetikagabe 02.12.2011 Seite 30 Schmerzambulatorium, Institut für Anästhesiologiem UniversitätsSpital Zürich
Streitpunkt Was ist ein positives Resultat? Gem. Bogduk: 90-100% Schmerzreduktion? Schmerz (Reduktion)? Muskuloskelettale Funktion (Verbesserung) 02.12.2011 Seite 31 Falsch positive Infiltrationseffekte Haut Durch: - tender loving care - Placebo - Akupunkturpunkt - Triggerpunkt - Dry Needling - Neuraltherapie - Lokalanästhesiewirkung an Nerven - physikalische Neurolyse 0.6ml - Lokalanästhesiewirkung in der Umgebung 02.12.2011 Seite 32
Steigerung der Objektivierbarkeit - Zwei positive diagnostische Blockaden, - Randomisierung und - Verblindung Lidocain 1% Bupivacain 0.5% Randomisierung Verblindung (Medikamentenwahl) (Patientenbefragung) Bupivacain 0.5% Lidocain 1% Thermoablation 02.12.2011 Seite 33 Prognostische Aussagekraft Diagnostische Medial branch Blockaden der zervikalen Fazetten 2 positive diagnostische Blockaden ( Positiv zervikal= > 90% Schmerzreduktion) + Konkordanz von Effektdauer Lidocain < Effektdauer Bupivacain = Therapeutische Prognose: = 70-80% Therapieerfolg 02.12.2011 Seite 34 Bagduk, Pain medecine 2000
Diagnostische, wissenschaftliche Evidenz Medial branch Blockaden 1 = Konklusiv 2 = Stark 1 2 Diagnostische Evidenz Zervikal Thorakal Lumbal 3 = Moderat 3 4 = Limitiert 5 = Unklar 4 MBB 5 Therapie: Thermoablation (alternativ: Steroide, Phenol, Repet.) 02.12.2011 Seite 35 Boswell, Pain physician 2007 Thermoablationsnadel (18G, 10mm) 02.12.2011 Seite 36 Gofeld et al. 2007
Hitzeverödung der in die Fazettengelenke führenden Medial branches - Matrixläsion 02.12.2011 Seite 37 Therapeutische, wissenschaftliche Evidenz Facettengelenks-Interventionen > 50% Schmerzreduktion 1 = Konklusiv 2 = Stark 3 = Moderat 4 = Limitiert 5 = Unklar 1 2 3 4 5 < 6 Wochen < 3 Monate IA Steroide cervikal IA Steroide Lumbal Thermo cervikal Thermo lumbal Multi-Thermo cervikal Multi-Thermo lumbal 02.12.2011 Seite 38 Boswell, Pain physician 2007;10:229-253
Fazit Schmerzen nach Schleudertrauma sind komplex Eine mögliche Schmerzursache kann im Versorgungsgebiet der Medial branches (Facettengelenk, Kapsel, Muskel, ) liegen Diagnostische Facettenglenksabklärungen mittels Medial branch Blockaden sind sehr gut erforscht Diagnostische Abklärungen von Facettengelenksschmerzen sind aufwendig Nach positiver diagnostischen Abklärungen der Facettengelenke steht uns eine gut belegte Therapie zur Verfügung Die Thermoablation der Medial branches wird von den Versicherern nicht bezahlt 02.12.2011 Seite 39