Fachklinik für Psychosomatische Medizin MediClin Bliestal Kliniken 21.2.2009

Fachklinik für Psychosomatische Medizin MediClin Bliestal Kliniken 21.2.2009 Evidenzbasierung in der Psychotherapie Was kann die Forschung für die Praxis leisten? Prof. Dr. Wolfgang Lutz Leiter der Abteilung für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Universität Trier 1

The Need for Research "We need to prepare ourselves for the possibility that sometimes big changes follow from small events, and that sometimes these changes can happen very quickly. Malcolm Gladwell (2000). The Tipping Point: How Little Things Can Make a Big Difference. Little Brown. 2

Effektivität unterschiedlicher Behandlungen Effektstärke Behandlung P (b>nb) Psychotherapie (allgemein).88.73 Herzchirurgie (By-pass Chirurgie).80.71 Pharmakotherapie für Arthritis.61.67 Aspirin zur Prävention von Herzanfällen.07.52 Lutz, W. & Grawe, K. (2005). Psychotherapieforschung. In F. Petermann & H. Reinecker (Hrsg.). Handbuch der Klinischen Psychologie und Psychotherapie. Reihe: Handbuch der Psychologie, Band 1. (S. 92-100). Göttingen: Hogrefe Verlag. 3

Kann es sein, dass Psychotherapie auch negative Effekte hat?!? Was hat das mit einer schulenübergreifenden Psychotherapie zu tun? In bestimmten Fällen können negative Effekte auftreten! (Bergin & Lambert, 1987; Beutler, Crago & Arizmendi, 1986; Lambert & Ogles, 2004, Mohr et al,1995) Aus Überblicksarbeiten geht hervor, dass etwa 5-10% der Patienten eine Verschlechterung ihres Zustandes erleben und 15-25% keinen messbaren Ertrag durch eine Therapie erzielen 4

Psychotherapie was ist das? Abstraktionsebene Beispiele Forschungsfragen Techniken (d.h. spezifische Bestandteile) kognitive Umstrukturierung in vivo Exposition Interpretationen Ist eine oder mehrere bestimmte Technik(en) notwendig für die therapeutische Wirksamkeit? Wie wird die Technik korrekt angewandt? Strategien korrektive Erfahrung Rückmeldung Problembewältigung Ressourcenaktivierung Problemaktualisierung Motivationale Klärung Sind die Strategien in allen Psychotherapien vorhanden und wirksam? Sind die Strategien notwendig und ausreichend für eine Veränderung? Lambert, 1992 Techniken 15% Theoretischer Ansatz Meta-Theorie kognitiv-behavioral interpersonale Ansätze psychodynamisch Medizinisches Modell Ist eine bestimmte Behandlung effizienter als eine Kontrollgruppe? Ist eine bestimmte Behandlung effizienter als eine andere? Welche Meta-Theorie erklärt die Forschungsergebnisse am besten? Erfahrungen außerhalb der Therapie 40% Erwartungseffekte 15% Allgemeine Wirkfaktoren 30% Kontextuelles Modell Spezifische versus allgemeine Wirkfaktoren Goldfried, 1980, Wampold, 2001 5

Forschungsebenen der Abteilung KLIPS > Von der Makroebene zur Mikroebene von Veränderungen positiven und negativen Therapieverläufen/Therapeutenverhalten 1. Makroebene: Patientenorientierte Versorgungsforschung/Vorhersage von Veränderungen 2. Mesoebene: Diskontinuierliche Therapieverläufe und deren Prozesse 3. Mikroebene: Therapeutische Mikrostrategien > Poliklinische Psychotherapieambulanz für Forschung und Lehre > Internationales Doktorandenprogramm Psychotherapieforschung und Forschungsorientierte Vertiefung 6

Society for Psychotherapy Research Mentoren Ken Howard Northwestern University, USA Klaus Grawe, Universität Bern, Schweiz 7

Patientenorientierte Versorgungsforschung: Efficacy vs. Effectiveness > Efficacy Gibt es einen Unterschied zwischen zwei Behandlungsbedingungen /bzw. zu einer Kontrollgruppe unter streng kontrollierten Bedingungen? > Effectiveness Wie gut ist die Behandlung unter Praxisbedingungen in der Versorgungsroutine? > Patient-focused research Ist die Behandlung für den gerade behandelten Patienten/die behandelte Patientin wirksam? Spricht die Patientin/der Patient gegeben sein spezifischen Ausgangsbedingungen auf die Behandlung an. Howard, K.I., Moras, K., Brill, P., Martinovich, Z & Lutz, W. (1996). American Psychologist, 51, 1059-1064. 8

Überblick 1. Patientenorientierte Versorgungsforschung Was ist das? 2. Disaggregation und erweiterte Anwendungen. Wie lässt es sich verbessern? 3. Neue Projekte und Ausblick Wie geht es weiter? 4. Diskontinuierliche Prozesse, Verläufe und Sprünge. Wie versteht man die Ausnahmen? 9

Patientenorientierte Verlaufsforschung > Patienten-/Individuumsorientierte Prozess- und Verlaufsforschung Wissenschafts-Praxis-Netzwerke/Qualitätssicherung > Methoden der Public-Health Forschung, kontinuierliche Datenerhebung, internationale Kooperationen > Untersuchung von therapeutischen Verläufen und Prozessen > Rückmeldung in die Routine > Unterstützung von Behandlungsentscheidungen am Einzelfall > Therapeutenunterschiede Lutz, W. (2005). Verlaufs- und Prozessforschung. In F. Petermann & H. Reinecker (Hrsg.). Handbuch der Klinischen Psychologie und Psychotherapie. Reihe: Handbuch der Psychologie, Band 1. (S. 112-121). Göttingen: Hogrefe Verlag. 10

Vorhersage individueller Therapieverläufe Prädiktor Variablen: 1) Wohlbefinden 2) Symptomatik 3) Funktionsniveau/Interpers. Prob. 4) Vorhergehende Psychotherapie 5) Chronifizierung 6) Positive Erwartungen 7) Globale Erfassung des Funktionsniveaus (Therapeutensicht) Unterstützt von der Deutschen Forschungsgemeinschaft und dem National Institute of Mental Health Lutz, W. (2002). Psychotherapy Research, 12, 251-272; Lutz, W., et al. (2002). Journal of Clinical Psychology, 57, 889-900. Lutz, W., et al. (1999). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 571-577. 11

0 (n=303) Wahrscheinlichkeit für eine Verbesserung Sitzung 2-8 (N=450) Beobachtungen unter der Vorhersagegrenze 1 (n=128) 2 (n=19).65.48.36 Lutz, W., Lowry, J., Kopta, M., Einstein, A.,D., & Howard, K.I. (2001). Prediction of Dose-Response Relations Based on Patient Characteristics. Journal of Clinical Psychology, 57, 889-900. Lueger, R. J., Lutz, W., & Howard, K. I. (2000). The Predicted and Observed Course of Psychotherapy for Anxiety and Mood Disorders. The Journal of Nervous and Mental Disease, 188, 127-134. 12

Therapeutenunterschiede eine vernachlässigte Variable in der Therapieforschung Mental Health Status Percentile Ranks 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 Average growth rates for the 10 therapists with the best and the ten therapists with the lowest rates (controlled for initial MHI scores), N=1198 The best performing therapist (slope=11.43) had a an average change rate about four times above the bottom therapist (slope=2.82) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Sessions Lutz, W., et al. (2007).Journal of Counseling Psychology, 54, 32-39 13

Wechselwirkungen zwischen Patient- Therapeut Therapeut 1 N=15 Therapeut 2 N=19 N Vorherg. Verbesserungsrate N (%) Beob. Verbesserungsrate N (%) Beob. minus vorher. Steigung N Vorherg. Verbesserungsrate N (%) Beob. Verbesserungsrate N (%) Beob. minus vorher. Steigung Cluster A 0 0 0-1 1 (100%) 1 (100%) 8.7 Cluster B 4 4 (100%) 4 (100%) 3.2 3 3 (100%) 3 (100%) 1.6 Cluster C 6 1 (17%) 5 (83%) 3.2 11 5 (46%) 4 (36%) -2.0 Cluster D 5 1 (20%) 3 (60%) 5.1 4 0 0-7.5 Lutz, W., Martinovich, Z, Howard, KI., & Leon, (2002). Journal of Clinical Psychology, 58, 1291-1304. 14

Überblick 1. Patientenorientierte Versorgungsforschung Was ist das? 2. Disaggregation und erweiterte Anwendungen. Wie lässt es sich verbessern? 3. Neue Projekte und Ausblick Wie geht es weiter? 4. Diskontinuierliche Prozesse, Verläufe und Sprünge. Wie versteht man die Ausnahmen? 15

Nearest Neighbors in der Lawinenforschung 1 2 gering mässig http://www.slf.ch/lawineninfo/lawinenbulletin/regionale_lawinenbulletins/rbbob/rbbob_c_de 3 erheblich gross 4 5 sehr gross 16

Vorhersage über homogene Referenzgruppen > Problem bisher: Subgruppenspezifität > Neu:Individuelle Vorhersagemodelle basierend auf den ähnlichsten Patienten/ den nächsten Nachbarn des jeweiligen Patienten > bewältigungsorientierte Therapie (n=260); kombiniert bewältigungs- und klärungsorientierte Therapie (n=359) > Angststörungen und depressive Störungen sowie komorbid Angst und depressive Störungen unterstützt vom Schweizer Nationalfonds (SNF), Kooperation mit der Universität Bochum Lutz, W., et al. (2006). Psychological Assessment, 18, 133-144. Lutz, W. et al. (2005). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 904-913. 17

Unterschiede zwischen den Behandlungsmodalitäten geschätzte Werte für Steigung 20 15 10 1.5 Unterschiede in den Steigungen Steigung von mind. 10 5 0-5 -10-15 -20 Diff. in den Steigungen allgemeine Psy.th. Störungsspezf. Psy.th. 18

Ein Patient mit komorbid Angst- und depressiver Störung kombiniert bewältigungs- und klärungsorientierte Psychotherapie T-Werte EMI 60 55 beob. Verlauf bewält. Vorgehen kombiniertes Vorgehen 50 45 40 35 30 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Sitzung 19

Ein Patient mit einer Angststörung bewältigungsorientierte Therapie T-Werte EMI 60 55 beob. Werte bewält. Vorgehen kominiertes Vorgehen Core 4.00 3.50 3.00 Observed CORE-SF Scores Prediction Based on Intake Scores Prediction Based on Session 1-3 Scores 2.50 50 2.00 1.50 45 1.00 0.50 40 0.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Sessions 35 30 0 0 5 10 15 20 Sitzung Kooperation mit der University of Leeds Unterstützt von NHS/SNF Lutz, W., et al. (2005). Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 34 (3), 165-175. Lutz, W., et al. (2007). Journal of Counseling Psychology, 54, 32-39. Lutz, W., et al. (2005). JCCP, 73, 904-913. 20

Entscheidungsregeln und Outcome (Feedback zwischen Sitzung 2-8 & Outcome zwischen Sitzung 17-28, N=389) 100 90 80 70 LSQ-30 60 50 40 30 20 10 0 1 4 7 10 13 17 20 24 30 33 36 39 Sessions 100 90 100 90 LSQ-30 Predicted Score 67% 75% 84% 90% 95% 97.5% 99.5% % of no change/ failure 80 70 60 50 40 30 20 80 70 60 50 40 30 20 % of reliable improvement 10 10 0 3 2 1 0 0 1 2 3 amount of negative feedback amount of positive feedback 67.0 75.0 84.0 90.0 95.0 97.5 99.5 0 Lutz, W., Lambert, M.J., et al.. (2006). The probability of treatment success, failure and duration? Clinical Psychology & Psychotherapy, 13, 223-232. 21

Überblick 1. Patientenorientierte Versorgungsforschung Was ist das? 2. Disaggregation und erweiterte Anwendungen. Wie lässt es sich verbessern? 3. Neue Projekte und Ausblick Wie geht es weiter? 4. Diskontinuierliche Prozesse, Verläufe und Sprünge. Wie versteht man die Ausnahmen? 22

Evaluation des TK-Projektes > Modellprojekt Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie der Techniker Krankenkasse > kassenärztliche Vereinigungen Hessen, Südbaden und Westfalen-Lippe > 450 Therapeuten, 2000 TK-Patienten > Dauer 2005-2010 > Evaluation erfolgt durch die Arbeitsgruppen in Trier (Lutz) und Mannheim (Wittmann) Therapiebeginn Therapieverlauf Therapieabschluss Katamnese TK-Modell X X X X Traditionelles Verfahren Verfahren X X X 23

Bisherige Forschungsergebnisse: Feedback/Entscheidungsregeln Feedback hilft Therapiemisserfolge zu verringern ES =.4 -.7 (Lambert et al., 2001;2003; Cory, Lambert, Lutz et al., in press) Feedback führt insgesamt zu einer Verbesserung der Therapieergebnisse ES =.5 (Lutz, et al., 2006; Berking, Orth & Lutz, 2006; Lueger, 1995) 24

Veranschaulichung der Nearest Neighbors (NN) Prädiktoren: BSI IIP 25% ähnlichste Fälle zum Target 25

Nearest Neighbors overlap BSI, IIP and GAF Patient Example Which patients belong in all three instruments to the 25% closest patients to the target patient. Predictors: - Brief Symptom Inventory (BSI) - GAF (Global Assessment of Functioning) - Inventory of Interpersonal Problems (IIP) (N=496) 26

Patient 1 - Growth Curve Prediction based on NN 25% model and N=17: Female, 20 years, Social Phobia, Bulimia CBT 3,0 Brief Symptom Inventory (BSI) 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 BSI Clinical cutoff = 0.52 Severe cutoff = 1.14 Negative Boundary Positive Boundary 0,0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 Session Number 27

Patient 2 - Growth Curve Prediction based on NN 25% model and NN 25% N=26: Female - 45 years - depressive Disorder recurrent Episode (PD) 3.0 Brief Symptom Inventory (BSI) 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 BSI Clinical cutoff = 0.52 Severe cutoff = 1.14 Negative Boundary Positive Boundary mit Katharina Köck und André Bittermann 0.0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 Session Number 28

Überblick 1. Patientenorientierte Versorgungsforschung Was ist das? 2. Disaggregation und erweiterte Anwendungen. Wie lässt es sich verbessern? 3. Neue Projekte und Ausblick Wie geht es weiter? 4. Diskontinuierliche Prozesse, Verläufe und Sprünge. Wie versteht man die Ausnahmen? 29

Kooperationsprojekt Universität Trier (Lutz) / MediClin Bliestal Kliniken- Fachklinik für Psychosomatische Medizin (Köllner) Beginn T1 (1. Wo.) T2 (2. Wo.)... ( Wo.) Ende Bliestal Kliniken (EG) Bliestal Kliniken (KG 2) X X X X X + Rückmeldungen... X X X X X mit Dagmar Kraft Traditionelles Verfahren (KG 1) X X Fragebogen zur Evaluation von Therapieverläufen FEP 2 (Lutz et al. 2009) OQ-30 Outcome Questionnaire (Lambert et al.) 30

Der Pocket PC - Screenshot FEP 2 > Cibait 31

Überblick 1. Patientenorientierte Versorgungsforschung Was ist das? 2. Disaggregation und erweiterte Anwendungen. Wie lässt es sich verbessern? 3. Neue Projekte und Ausblick Wie geht es weiter? 4. Diskontinuierliche Prozesse, Verläufe und Sprünge. Wie versteht man die Ausnahmen? 32

Muster früher Veränderungen CORE-SF 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 CORE-SF 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0 Kontinuierlich 1 2 3 4 5 6 CORE-SF Diskontinuierlich 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0 1 2 3 4 5 6 Sitzung Sitzung Sitzung Rasche Verbesserung (n = 24) Geringe Beeinträchtigung (n = 26) Starke Beeinträchtigung (n = 48) Kontinuierlich (n = 56) Diskontinuierlich (n = 38) Lutz, W., Stulz, N., & Köck, K. (in press). Journal of Affective Disorders. Stulz, N., Lutz, W., Leach, C., Lucock, M., Barkham, M. (2007). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 864-874 33

Therapieergebnis und Therapiedauer Therapieergebnis (Reliable Veränderung) Therapiedauer (Sitzungen) Patientensubgruppe - 0 + 7-13 14-30 >30 Rasche Verbesserung Geringe Beeinträchtigung Starke Beeinträchtigung 4% 0% 96% 47% 34% 19% 4% 96% 0% 31% 57% 12% 20% 58% 22% 2% 28% 70% Kontinuierlich 0% 81% 19% 42% 27% 31% Diskontinuierlich 13% 43% 44% 43% 33% 24% 34

Veränderungssprünge (sudden gains and sudden losses) 30 20 Unterstützt von SNF Kooperation mit der BYU (USA) BDI Sudden Gain 10 0 0 5 10 15 20 Session 35

Sudden gains > Vorkommen: 40% der Patienten erleben Sudden gain > Therapiesprünge machen 51% der Gesamtveränderung aus > Besserungsraten: Mit Sudden Gain: 79%, ohne: 41% > Follow-up Werte (6, bzw. 18 Mt.) sind signifikant besser bei Personen, die Therapiesprung (sudden gain) erlebten (Tang & DeRubeis, 1999; 2005) > Veränderungssprünge existieren über verschiedene Therapien und Störungsbilder (Hardy, 2005; Stiles et al., 2004). > Sudden losses wurden bisher kaum untersucht. Lutz, W., Bachmann, F., Tschitsaz, A., Smart, D. W. &. Lambert, M. J. (2007).Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 36 (4), 261-269. Lutz, W. & Tschitsaz, A. (2007). Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 36 (4), 298-308. Tschitsaz, A. & Lutz, W. (im Druck). Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie 36

Gains & Losses in Beziehung zum Therapieergebnis (pre-post Effektstärken) 1.2 1.1 1 0.9 * * * * * * * * * Universitäten Bern/Bochum Durchschnitt =29 Sitzungen (Std=18,36) adjusted d 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 * * * * * Gewinn Gain Verlust Loss Gewinn Gain & Loss & Verlust kein Sprung GL-Patienten haben: 0.2 0.1 - niedrigere Effektstärken - längere Therapiedauer 0 BSI n=434 IIP n=434 EMI n=362 BDI n=304 37

Ergebnis nur für die Gain/Loss Patienten unter Berücksichtigung der Diagnosen 1,4 1,2 * 1 * anxiety healthy adjusted d 0,8 0,6 depressiv anx/depr other 0,4 * 0,2 * 0 BSI IIP EMI BDI 38

Prozessanalysen der therapeutischen Sitzungen Mit Sarah Mocanu und Torsten Ehrlich Ebenen: Emotionen Verhalten Kognitionen Direktivität/ Non- Direktivität Einsicht Interpersonal Therapiebeziehung Motivation Therapieerwartung Life events/ hassles Inkongruenz Ressourcen 39

Was bedeutet das für die Psychotherapie? > Weitere Forschung zu den Wirkfaktoren der Psychotherapie ist notwendig. > Weitere theoretisch-klinische Modelle zum Therapieverlauf müssten ausgearbeitet werden. > Eine Rückmeldung des therapeutischen Fortschrittes am Einzelfall ist notwendig und verbessert die Therapien. > Es gibt Unterschiede zwischen den Therapeuten und dies in Abhängigkeit von der Patientengruppe. > Unterschiedliche Therapieziele verändern sich unterschiedliche schnell in der Therapie (Phasenmodell) 40

Was bedeutet das für die Psychotherapie? > Es gibt Patienten, welche zur rechten Zeit am rechten Ort in die Therapie kommen und sehr schnell und optimal profitieren. Eventuell spielen hier andere Wirkfaktoren eine Rolle als die theoretische Orientierung des Therapeuten. > Es gibt Patienten, die von unterschiedliche klinische Interventionen profitieren. > Es gibt einen Teil von Patienten für die man differentielle Vorhersagen machen kann und für die spezifische Therapieprogramme wirksam sind. > Erweitere theoretisch-klinische Interventionen sind gegebenenfalls besonders hilfreich für komorbide und interpersonal schwierige Patienten und gegebenefalls für bestimmte Therapieziele. 41