und Infektionsprävention

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1 GEBURTSHILFE Hygiene und Infektionsprävention unter der Entbindung Udo B. Hoyme, Georg Schrader Schwangerschaft ist zweifellos keine Erkrankung, die Entbindung primär keine Operation. Trotzdem sind während der Geburt die Standardhygienemaßnahmen, die Beachtung spezieller Regeln im Umgang mit Medizinprodukten und Medizintechnik sowie die adäquate Desinfektion und Antiseptik essenziell 1. Im Folgenden werden die auf den speziell mit Hygiene befassten Mitarbeiter zugeschnittenen Maßgaben geburtshilflich akzentuiert, praxisorientiert erweitert und kommentiert dargestellt. Die Festlegung der hygienischen Erfordernisse bei vaginaler Entbindung bzw. Geburt geht auf Ignaz Philipp Semmelweis ( ) zurück. Diese Maximen gelten auch heute noch. Bei den Vorgaben für die vaginale Entbindung bzw. Geburt geht es darum, die Mutter, das Neugeborene, andere Mütter und deren Kinder, aber ebenso das Personal vor Erregern zu schützen. Nur bei zeitlich dringlicher vitaler Indikation können einzelne Hygienemaßnahmen außer Kraft gesetzt werden. 1 Diese sind 2/2006 als AWMF- Empfehlungen des Arbeitskreises Krankenhaus- & Praxishygiene diskutiert und verabschiedet worden (4). Der Geburtshelfer ist gefordert, neben den fachspezifischen auch die hygienischen und ökologischen Gesichtspunkte im Kontext mit den ökonomischen Vorgaben zu berücksichtigen. Das Hygienemanagement basiert auf Leitlinien und berücksichtigt die gesetzlichen und normativen Vorgaben. Dabei liegt es in der Natur der Geburtshilfe, dass die Hausgeburt unter den Aspekten der Hygiene und der nosokomialen Infektionen nicht quantifizierbar weniger risikobehaftet ist, diese Modalität der Entbindung bzw. Geburt vor dem Hintergrund sonstiger prospektiv nicht kalkulierbarer Risiken medizinisch aber nicht wünschenswert sein kann. Gesetzliche und normative Grundlagen Das Infektionsschutzgesetz (Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen, IfSG) vom 20. Juli 2000 und die Vorschriften der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV-R250/TRBA 250, Regeln für Sicherheit und Gesundheitsschutz, Ausgabe 2004) sind die aktuelle Grundlage der Tätigkeit des Geburtshelfers. Ziel der genannten Regelungen ist es, übertragbare Erkrankungen zu verhüten, Infektionen frühzeitig zu erkennen und ihre Verbreitung zu verhindern. Die hierfür notwendigen bzw. dienlichen Regelungen sind festgeschrieben, so zum Beispiel die Verpflichtung, Infektionen und das Auftreten bestimmter resistenter Krankheitserreger fortlaufend aufzuzeichnen, zu bewerten und dem zuständigen Gesundheitsamt auf Verlangen Einsicht in die Aufzeichnungen zu gewähren. Als die wesentliche Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention sind die Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert-Koch-Instituts (RKI) (1) und die früher festgestellten Standardhygienemaßnahmen des RKI (2) zu nennen, die auch bei den medizinischen Maßnahmen und Verhaltensweisen im Kreißsaal Anwendung finden (9). Daneben stehen die Regelungen und Anweisungen der zuständigen jeweiligen Länderministerien. Schon während der Schwangerschaft sind eine Untersuchung auf Chlamydien (bei Feststellung der Gravidität) und ein HBV-Test vorzunehmen, bei entsprechendem Verdacht die kulturelle Untersuchung auf Gonorrhoe. In der 35. bis 37. SSW erfolgt fakultativ die Untersuchung auf Streptokokken der Lancefield-Gruppe B. Bewertung des Infektionsrisikos Durch zahlreiche Krankheitserreger kann sich ein Infektionsrisiko unter der Entbindung für Personal, andere Schwangere, Kinder und Mütter ergeben (s. Tab.). Dabei spielt die anamnestische Abklärung bezüglich Erkrankungen durch o.g. Erreger eine wichtige Rolle. Zusätzlich werden folgende Screeninguntersuchungen empfohlen: Serologie hinsichtlich Röteln, CMV, HIV, HBV und Toxoplasmose, daneben die Scheiden-pH-Messung, zugleich wie oben ausgeführt routinemäßig der Direktabstrich auf C. trachomatis und Streptokokken der Gruppe B (sowie Candida spp.). Hygieneplan für den Entbindungsbereich Der Hygieneplan legt für den Geburtshelfer unter Berücksichtigung seiner fachspezifischen Aufgaben einerseits fest, welche Maßnahmen und Verfahren zur Reinigung, Desinfektion, Sterilisation sowie zur Ver- und Entsorgung gelten. Andererseits betreffen die Hygieneregelungen auch den FRAUENARZT 47 (2006) Nr

2 Krankheitserreger und Infektionsrisiko für Dritte Erreger GBS (Streptokokken Gruppe B) Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Treponema pallidum Borrelia burgdorferi Listeria monocytogenes Mycobacterium tuberculosis HIV (Human Immunodeficiency Virus) HSV (Herpes-simplex-Virus) CMV (Cytomegalo-Virus) Varizella-Virus Parvovirus B 19 Masern-Virus Mumps-Virus Röteln-Virus Influenza-Virus Hepatitis-B-Virus Hepatitis-C-Virus Hepatitis-D-Virus Hepatitis-E-Virus Rotaviren Noroviren Toxoplasma gondii Skabies-Milben Candida spp. allg. Risiko Umgang mit der Schwangeren, dem Neugeborenen und unmittelbar mit der Wöchnerin. Festgelegt werden muss dabei nicht nur, wie, wann und wo die einzelnen Maßnahmen zu erfolgen haben, es muss auch die Durchführung und Überwachung unmissverständlich personell angebunden werden. Neu eintretende Mitarbeiter müssen ebenso eingewiesen werden, wie schriftlich dokumentierte Nachschulungen notwendig sind. Es finden die in der Infektionsprävention allgemein gültigen Hygieneregeln in konkretisierter Form Anwendung: Nonkontamination Die Vermeidung der Kontamination mit Krankheitserregern stellt ein durchgehendes Arbeitsprinzip beim Umgang Bewertung des von der Gebärenden ausgehenden Infektionsrisikos für Dritte (aus: 4). mit Blut, Fruchtwasser, Faezes und Urin dar. Hierbei kommen Handschuhe, Schutzkleidung, Instrumente und andere Hilfsmittel zur Anwendung. Dabei müssen die Hilfsmittel beim Wechsel der betreuten Person allerdings auch gewechselt werden. Händewaschung und Händedesinfektion Nach jeder gesicherten oder zumindest nicht auszuschließenden Kontamination muss eine hygienische Händedesinfektion erfolgen, und zwar vor der Waschung, um eine Verbreitung der Mikroorganismen durch den Waschvorgang via Spritzwasser auszuschließen. Bei grober Verunreinigung ist eine mechanische Säuberung vorzuschalten. Für die Desinfektion sind alkoholische Einreibepräparate unvergleichlich wirksamer als desinfizierende Flüssigseifen. Ihr Vorteil besteht insbesondere auch in der Abtötung eventuell vorhandener Mikroorganismen binnen 30 Sekunden. Bei Viren ist die Einwirkungszeit viruzider Desinfektionsmittel meist länger anzusetzen. Die Verträglichkeit der heute verfügbaren Präparate ist gut; gegebenenfalls sollte zusätzlich eine dem Hauttyp angepasste Pflege erfolgen. Im Kreißsaalbereich müssen am Händewaschplatz die Spender für Desinfektionsmittel und Flüssigseife montiert sein, ihre Bedienung, ebenso wie die der Wasserarmaturen, erfolgt über Armhebel, wenn nicht gar über elektronische Sensoren. Die Händetrocknung ist mit textilen oder papiernen Einmalhandtüchern vorzunehmen. Wie in allen chirurgischen Disziplinen ist auch im Kreißsaalbereich jeglicher Fingerschmuck untersagt. Haut- und Schleimhautantiseptik Die Antiseptik ist vor allen hautdurchtrennenden Maßnahmen angezeigt, wobei im Genitalbereich wässrige Lösungen, ansonsten alkoholhaltige Präparationen von PVP-Jod, Octenidin oder Chlorhexidin zum Einsatz kommen. Bei entsprechender Indikation ist eine frühzeitige Antibiotikaprophylaxe als komplementäre Maßnahme angezeigt, z.b. bei der Schnittentbindung oder nach massiven Scheidenverletzungen. Berufs- und Schutzkleidung Für den Kreißsaalbereich ist Bereichskleidung bei ständigem Aufenthalt notwendig, während Schutzkleidung bei erhöhtem Risiko der Kontamination mit infektiösem Material unabdingbar ist. In Abhängigkeit von der geplanten Maßnahme muss diese Kleidung steril und flüssigkeitsdicht sein. Sterile Schutzkleidung ist nach jeder Prozedur zu wechseln, Bereichskleidung bei offensichtlicher Kontamination und mindestens täglich. Die Kleidung wird chemisch (-thermisch) gewaschen, Kopfhaube und Gesichtsmaske als Einmalmaterial entsprechend entsorgt, Schutzbrillen werden antiseptisch gereinigt. Arbeitsmedizinische Vorsorge Für die Tätigkeit im Entbindungsbereich ist ein adäquater, kontrollierter und dokumentierter Immunstatus des Geburtshelfers Voraussetzung. Dies betrifft insbesondere die Hepatitis B, aber auch HAV sowie Pertussis, Masern, Mumps und Röteln. Der Schutz vor Hepatitis C und HIV erfolgt als Expositionsprophylaxe. Bei HIV kommen postexpositionelle Maßnahmen zusätzlich in Betracht, die logistisch entsprechend vorbereitet und jedem Mitarbeiter geläufig sein müssen. Ansonsten gelten die allgemeinen Regeln im Umgang mit infektiösem Material, insbesondere bei der Blutentnahme. Instrumentenaufbereitung Die Instrumentenaufbereitung umfasst folgende Maßnahmen: Ablage des gebrauchten Instrumentariums; Desinfektion und Reinigung; Kontrolle, Wartung und Sortierung; Verpackung, ggf. Sterilisation; Lagerung und Bereitstellung. Gebrauchte Instrumente, die Verletzungen verursachen können, werden bei ihrer manuellen Reinigung in eine Desinfektionslösung eingelegt. Die verwendeten Mittel dürfen dabei mög- 818 FRAUENARZT 47 (2006) Nr. 9

3 lichst nicht zur Gerinnung von Proteinen führen, um die nachführenden Schritte nicht in ihrer Wirksamkeit zu beeinträchtigen. Kalte Gebrauchslösungen, die der Verdampfung des Desinfektionswirkstoffs entgegenwirken, sowie der durchgehende Gebrauch von Handschuhen dienen dem Personalschutz. Die entsprechend vorbehandelten Instrumente werden klargespült und in Reinigungs- und Desinfektionsgeräten aufbereitet. Die Verpackung der Instrumente erfolgt in festen Behältern, Klarsichtverpackungen oder mit Sterilisationspapier. Die Dampfsterilisation ist die Methode der Wahl. Der adäquate Druck- und Temperaturverlauf muss gemessen und dokumentiert werden sowie auch später noch anhand der Chargen nachvollziehbar sein. Folglich sollte die Kennzeichnung des Sterilgutes folgende Angaben enthalten: Zustand des Gutes und angewendetes Sterilisationsverfahren; Freigabekennzeichen; Inhalt der Packung; Sterilisierdatum; Chargennummer. Bei unzureichender oder beschädigter Verpackung muss ebenso wie nach inadäquater Lagerung und zu langer Lagerungszeit die medizinische Nutzung unterbleiben. Flächenreinigung und Desinfektion Für die Desinfektion von patientennahen Gegenständen und Flächen sowie nach Kontamination sind Präparate und Einsatzkonzentrationen gemäß den Vorgaben der DGHM erforderlich. Ansonsten ist die regelmäßige Reinigung der Räume ausreichend, wobei die Wischdesinfektion effizienter und günstiger ist als das Versprühen von Flächendesinfektionsmitteln. Bei Verwendung alkoholischer Präparate, die nur für Flächen unter 2 m 2 angewendet werden sollten, ist auf die Brandund Explosionsgefahr zu achten. Abfallentsorgung Abgesehen von der gesonderten Entsorgung bei meldepflichtigen Infektionserkrankungen gelten ugeschränkt die allgemeinen Regeln für chirurgische Bereiche sowohl für Wäsche wie auch für Einmalmaterial, wobei scharfe Teile gesondert entsorgt werden müssen. Plazentagewebe ist in dicht schließenden Containern zu entsorgen, wenn nicht die Abgabe in entsprechenden Gefäßen zur histologischen Untersuchung erfolgt ist. Bauliche Anforderungen In den Entbindungsräumen muss der Fußboden leicht zu reinigen und zu desinfizieren sein. Teppichboden ist nicht geeignet, ebenso selbst hart versiegeltes Parkett. Geflieste Wände sind nicht erforderlich. Vorhänge oder Jalousien an den Fenstern müssen den hygienischen und sicherheitstechnischen Anforderungen entsprechen. Es muss mindestens eine Fensterlüftung vorhanden, der Raum darf kein Durchgangszimmer sein. Zugleich ist zweckmäßige und ausreichende Beleuchtung erforderlich. Die Möbeloberflächen müssen desinfizierend zu reinigen sein, ebenso die Bezüge der Liege- und Sitzmöbel, des Gebärhockers, des Sitzballes, des Deckenseiles etc. Der Entbindungs- und der Kreißsaaloperationsraum müssen die definierten Anforderungen an einen Eingriffsraum (>16 m 2 ) erfüllen. Die Entbindungsräume müssen zumindest mit einem Handwaschbecken mit Direktspendern für Flüssigseife, Desinfektionsmittel und Handtüchern ausgestattet sein. Für die Sanitärräume sollte weitgehend Bodenfreiheit herrschen, um die Reinigung zu vereinfachen. Wanne und Duscheinrichtung sind entsprechend den bei der Wassergeburt diskutierten Vorgaben zu gestalten. Die Toilettenbrillen für Patientinnen und Personal müssen desinfizierbar sein. Für die neonatologische Reanimationseinheit gelten einerseits die gleichen Bedingungen wie im gesamten Kreißsaalbereich, andererseits steht die keimarme Bereitstellung einer auf >28 erhöhten Raumtemperatur ohne Zugluft im Vordergrund. Hygienische Händedesinfektion und Wäschewechsel bei Kontamination sind essenziell. Für den Personalschutz sind (unsterile) Handschuhe ausreichend. Bei allen invasiven Maßnahmen, solange diese nicht notfallmäßig ausgeführt werden müssen, wird steril gearbeitet (chirurgische Hautdesinfektion, steriles Ankleiden). Reanimations-Tisch, -Geräte und Fußböden werden antiseptisch gereinigt. Für die Vorratshaltung ist ein Lagerraum zu empfehlen, in dem Sterilgüter, Frischwäsche, Kleidung und andere Lagerartikel unter Schrankverschluss aufbewahrt werden können. Die unvermeidbare Zwischenlagerung von Schmutzwäsche und Abfällen muss in einem getrennten Raum erfolgen. Hier können auch die erste Instrumentenaufbereitung, die Plazentabeurteilung u.a. erfolgen. Besondere Infektionspräventionsmaßnahmen bei Geburt in Luft oder in Wasser Das medizinische Personal und das technische Equipment dürfen nicht direkt oder indirekt zur Infektionsquelle für die Kreißende/Wöchnerin oder das Neugeborene werden. Deshalb bedarf es bei und nach jeder Entbindung entsprechender Distanzierungsmaßnahmen. Wenn keine übertragbaren meldepflichtigen Infektionskrankheiten im Sinne des Infektionsschutzgesetzes vorliegen, sind die Standardhygienemaßnahmen, wie sie vom RKI veröffentlicht wurden, ausreichend (2). Im Fall von Infektionskrankheiten, insbesondere von Virusinfektionen der Kreißenden, sind die speziellen Schutzmaßnahmen entsprechend der jeweils neuesten RKI-Vorgaben zu treffen (2, 9). Eine besondere Situation hinsichtlich der Infektionsprävention besteht bei der Unterwassergeburt. Fallberichte lassen den Schluss zu, dass Infektionen mit Erregern aus dem Wasser auch für das Neugeborene zu schwerwiegender Erkrankung führen können (10, 13). FRAUENARZT 47 (2006) Nr

4 Die Standardhygiene zum Schutz von Personal und Schwangeren vor Kontamination (Schutzkittel, Handschuhe, Mund-Nasen-Schutz, hygienische bzw. chirurgische Händedesinfektion, Flächendesinfektion, Instrumenten- und Wäscheaufbereitung, letztere in geprüfter Wäscherei) ist bei allen Entbindungen in den hauseigenen Hygieneplänen festzuschreiben und strikt einzuhalten. Gemäß Biostoffverordnung sind im Ergebnis der Gefährdungsanalyse die erforderlichen Arbeitsschutzmaßnahmen zu treffen und die Aufklärung über Schutzimpfungen zu dokumentieren. Das betrifft neben den allgemeinen Schutzimpfungen gegen Tetanus, Diphtherie und Poliomyelitis, Hepatitis B, Virusgrippe auch seronegatives Personal von Pertussis, Masern, Mumps, Varizellen und Röteln. Eine besondere Situation hinsichtlich der Infektionsprävention besteht bei der Wassergeburt. Fallberichte lassen den Schluss zu, dass Infektionen mit Erregern aus dem Wasser auch beim Neugeborenen zu schwerwiegenden Erkrankungen führen können. Aufgrund mehrerer Fallberichte von tödlich verlaufenen Legionella-pneumophila-Infektionen bei Neugeborenen, die in mit Legionellen kontaminiertem Wasser geboren wurden, ist eine Gefährdung belegt. Das Einlaufwasser muss den hohen Anforderungen an Wasser für den menschlichen Gebrauch genügen. Wenn die mikrobiologische Wasserqualität inklusive Pseudomonaden (0/100 ml) und Legionellen (<100/100 ml) (8) nicht erreicht ist, sind geeignete endständige Filter zu verwenden. Zusammengefasste Hygieneempfehlung zur Wassergeburt Voraussetzungen hinsichtlich der Kreißenden, des Kindes und des Personals für die Zulassung zur Wassergeburt: keine geburtshilflichen Risiken; keine bekannte zum Ausschluss führende Infektion; Impfschutz des Personals gegen blutgetragene Infektionen (insbesondere HBV); Reinigungseinlauf bei der Kreißenden; nur die Kreißende darf sich in der Wanne aufhalten. Technisch-organisatorische Bedingungen für Wassergeburten: Die Wanne und alle kontaminierten Flächen sind mit einem begrenzt viruziden (Wirksamkeit gegen blutübertragene Erreger) Desinfektionsmittel zu behandeln; Gesichts-/Augenschutz als Personalschutz; wegen der Verunreinigung des Badewassers durch Blut, Stuhl und Urin sind als Personalund Patientenschutz Langarm- Handschuhe für die Wassergeburt zu benutzen; adäquate Infektionskontrolle bei der Wöchnerin und dem Neugeborenen. Infektionsprävention bei Vorliegen peripartaler Infektionen Bei akuten Infektionen mit Masern-, Mumps-, Varizellen-, Röteln-, Influenza- oder Noroviren ist eine Isolierung erforderlich (2, 3, 5). Bei einer HIV-Infektion sind die Empfehlungen der Deutschen und Österreichischen AIDS-Gesellschaften zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen (6) sowie des AWMF-Arbeitskreises für Krankenhaus- und Praxishygiene zur Prävention blutübertragbarer Virusinfektionen (5) zu beachten. Bei einer offenen Tuberkulose der Lunge sind sind die Merkblätter des RKI ( Tuberkulose RKI-Ratgeber- Infektionskrankheiten Merkblätter für Ärzte ), die Empfehlungen zur Infektionsverhütung bei Tuberkulose des DZK (Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose) und die Leitlinie des AWMF-Arbeitskreises für Krankenhaus- und Praxishygiene Infektionsverhütung bei Verdacht auf und bei diagnostizierter Tuberkulose vom Februar 2006 einzuhalten (7). In der RKI-Publikation Hepatitis B- und C-RKI-Ratgeber- Infektionskrankheiten Merkblätter für Ärzte sind die entsprechenden Schutzmaßnahmen definiert. Bei den vorwiegend blutgetragenen Viruserkrankungen Hepatitis B bis E und der HIV-Infektion sind auch die Ausführungen des Arbeitskreises im Kapitel Prävention blutübertragbarer Virusinfektionen (5) bindend. Candidainfektionen können zwar unter der Geburt von der Mutter zum Kind übertragen werden, erfordern aber unter der Entbindung kein besonderes Hygieneregime zum Schutz Dritter. Fazit Unter der Entbindung sind Bereichsbzw. ggf. Schutzkleidung, Handschuhe, die Beachtung spezieller Regeln im Umgang mit Instrumenten, Geräten und Chemikalien, die adäquate Desinfektion in allen Bereichen und die Beachtung ökologischer Standards essenziell. Dies schafft ein Spannungsverhältnis zwischen dem, was die werdenden Eltern vorab, unter und nach der Geburt für sich und ihr Kind erwarten und dem, was ein suffizienter Infektionsschutz für Frau, Neugeborenes, andere Schwangere, Wöchnerinnen sowie Neugeborene und Personal unabdingbar gebietet. Dabei ist die meist theoretische, laienhafte Exante-Sicht die eine Seite, die forensische Aufarbeitung im Schadensfall oder die Berufskrankheit eines Mitarbeiters die andere Seite des Spektrums. Wie in keinem anderen Bereich der Medizin besteht damit aber auch die Frage, ob eine AWMF-Leitlinie geeignet ist, einen so komplexen, sich zwischen normalem Alltagsleben und Hochleistungsmedizin befindlichen Bereich in allen Aspekten sinnvoll und ausreichend abzudecken. Literatur 1. Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention herausgegeben vom RKI, Loseblattsammlung. Urban & Fischer, München, 2003). 820 FRAUENARZT 47 (2006) Nr. 9

5 2. Anforderungen der Hygiene an die Infektionsprävention bei übertragbaren Krankheiten, Bundesgesundheitsblatt. Sonderheft Mai 1994 Punkt Hygienemaßnahmen bei Gastroenteritis- Ausbrüchen durch Noroviren. AWMF- Arbeitskreis Krankenhaus- und Praxishygiene Register-Nr. 029/037 ( 2005; Hyg Med 30 (2005) Infektionsprävention unter der Entbindung. AWMF-Arbeitskreis Krankenhausund Praxishygiene : Empfehlungen zur Hygiene in Klinik und Praxis Register Nr. 029/035 5 ( 5. Prävention blutübertragbarer Virusinfektionen. AWMF-Arbeitskreis Krankenhausund Praxishygiene Register-Nr.: 029/026, Hygiene in Klinik und Praxis, mhp-verlag Wiesbaden, (2004) AWMF-Register Nr. 055/002: Deutsche und Österreichische AIDS-Gesellschaften: Deutsch-Österreichische Empfehlung zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen, Juni Infektionsverhütung bei Verdacht und bei diagnostizierter Tuberkulose. AWMF- Arbeitskreis Krankenhaus- und Praxishygiene, Register-Nr. 029/ DVGW-Arbeitsblatt W 551: Trinkwassererwärmungs- und Trinkwasserleitungsanlagen; Technische Maßnahmen zur Verhinderung des Legionellenwachstums; Planung, Errichtung, Betrieb und Sanierung von Trinkwasser-Installationen, Ausgabe 4/ Falldefinitionen des RKI zur Übermittlung von Erkrankungs- oder Todesfällen und Nachweisen von Krankheitserregern, Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 43 (2000) , siehe auch: Ausgabe Franzin L, Scolfaro C, Cabodi D et al.: Legionella pneumophila pneumonia in a newborn after water birth. A new mode of transmission. Clin Infect Dis 33 (2001) Kramer A, Schrader G, Hoyme UB: Unterwassergeburt. Frauenarzt 41 (2000), Nr. 11 Seminar des Frauenarztes. Autoren Univ.-Prof. Dr. med. Udo B. Hoyme Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe HELIOS Klinikum Erfurt Nordhäuser Straße Erfurt uhoyme@ erfurt.helios-kliniken.de 12. Mead PB, Hager WD, Faro S: Protocols for infectious diseases in obstetrics and gynecology. 2nd ed. Blackwell Science, Malden, Nagai T, Sobajima H, Iwasa M et al.: Neonatal sudden death due to Legionella pneumonia associated with water birth in a domestic spa bath. J Clin Microbiol (2003) Verordnung zur Novellierung der Trinkwasserverordnung vom 21. Mai 2001, Bundesgesundheitsblatt 2001 Teil I Nr. 24. Herausgegeben: Bonn, PD Dr. med. Georg Schrader HAEMA AG Institut für Krankenhaushygiene HELIOS Klinikum Erfurt Nordhäuser Straße Erfurt gschrader@ erfurt.helios-kliniken.de FRAUENARZT 47 (2006) Nr