Lymphom der Orbita und Adnexe (OAL ocular adnexal Lymphoma) Elena Catalano 8. Ophtag St. Gallen,

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Angela Hartmann
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1 Lymphom der Orbita und Adnexe (OAL ocular adnexal Lymphoma) Elena Catalano 8. Ophtag St. Gallen,

2 Einführung: Lymphome in der Ophthalmologie OAL: betreffen die externen oculären Strukturen Intraoculäre Lymphome Vitreoretinal = PCNSL-O Uveal: ev. Variante vom OAL

3 Lokalisation Lider Bindehaut Orbita Tränendrüse und -sack Extraoculäre Muskeln 10-20% mehrere Lokalisationen Selten Uveabefall (8%)

4 Epidemiologie Inzidenz: 0,2 per % von allen orbitalen Tumoren 55% der malignen orbitalen Tumore

5 Epidemiologie 60-80% lokalisiert, einseitig 10-15% bilateral Orbita 46-74% Tränendrüse -50% Bindehaut 20-33% Lider 5-20%

6 Epidemiologie Systemischer Befall (>50%) 20-30% vor oder gleichzeitig dem OAL 30% in den ersten 5 Jahren nach OAL Risiko der Entwicklung eines NHL Bindehaut<Orbita<Tränendrüse<Lider<Bilateral

7 Klassifikation lymphoproliferative Erkrankungen Benigne (10%) BRLH: benign reactive lymphoid hyperplasia RLH: reactive lymphoid hyperplasia mit Atypien Maligne (90%)

8 Klassifikation OAL B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom EMZL / MALT (extranodal marginal zone Lymphoma vom Typ mucosalassociated lymphoid tissue) FL (follicular Lymphoma) DLBCL (diffuse large B-cell Lymphoma) MCL (mantle cell Lymphoma) CLL/SCL/LPL (chronic lymphocytic Leukemia/small cell Lymphoma/lymphoplasmacytic Lymphoma) T-Zell-Lymphom 0,3% Sehr maligne mit schlechter Prognose

9 B-zell-Lymphome Aggressiv Indolent DLBCL MCL FL (Gr. 3) Letal, wenn nicht behandelt EMZL FL (Gr.1 und 2) CLL/SCL Indolent, chronic Aggressive Chemotherapie Chronische Therapie

10 EMZL/MALT Bis zu 60% Im Gegensatz zu anderen MALT-Lymphoma (zb. Gastrointestinal) muss ein OAL-MALT-Lymphom nicht mit Mucosa-gewebe assoziiert sein 5-15% spontane Remission 1/3 Progression oder Rezidiv 15-20% histologische Transformation (meist in large B-cell Lymphoma) 50% systemische Erkrankung in 10 Jahren 10-Jahre-Mortalität: 10%

11 FL 23% 10-Jahre-Mortalität: 0-40%

12 DLBCL 8% (1/3 der OAL im Tränensack) 5-Jahre-Mortalität: 20-56% Je nach Stadium (I vs II-IV) Und histologischem Subtyp (centroblastisch vs immunoblastisch)

13 MCL 5% Meist Stadium IV 5-Jahre-Mortalität: % Hat sich extrem verbessert seit Einführung vom Rituximab (92% vor vs 17% mit)

14 Klinik Langsam progrediente schmerzlose Raumforderung Häufig in der anterioren Orbita Oder unter der Bindehaut, typische Lachsfarbe Exophthalmus, Oberlidptosis Epiphora, Sicca Selten: Motilitätsstörungen und Visusminderung

15 Klinik

16 Radiologie CT oder MRI mit Kontrastmittel (Orbitae und Neurocranium) KM-aufnehmende Masse mit irregulären Rändern, die die Orbita um Bulbus und Sehnerv infiltriert Echo Verlauf Gleichzeitiges Uvea-Lymphom

17 DD Inflammatorische Läsionen, IgG4 Benigne lymphoproliferative Läsionen Andere benigne und maligne Tumoren

18 Diagnose Offene Biopsie Vom Tumor

19 Fall HI 1933 Gerötetes geschwollenes Auge seit 2 Monaten

20 Fall HI 1933 Biopsie bei Verdacht auf Lymphom: negativ Zuweisung zur Mitbeurteilung, ev. zweiter Biopsie und Therapie

21 Fall HI 1933 Biopsie aus dem subconjunctivalen Tumor:

22 Fall HI 1933

23 Fall HI 1933 PET-CT: ausgedehnter Lymphombefall orbital, cervical, axillär, mediastinal, retroperitoneal, parailiakal, inguinal, Beckenkamm rechts, Oberschenkel links Rituximab-Therapie 4x Induktionstherapie wöchentlich 9-10/15 Erhaltungstherapie 2-monatlich 1/16-4/17 Keine Lymphommanifestationen seit 2/17 mehr sichtbar

24 Fall DL 1939 Lidschwellung seit 1/16 Visus rechts FZ bei Maculaforamen III, links 0.8

25 Fall DL 1939 Splenisches Marginalzonen-Lymphom, ED 04/13 Rituximab-Therapie (8x 5-12/13) 7/16 MRI passend zu Lymphombefall Mm. Levator palpebrae li >> re und TD links 9/16 negative Biopsie Komplette Remission nach 2 Wochen systemischer Steroide...Rezidive bei Steroidreduktion...Steroiderhöhung... 5/17 Zuweisung da keine Besserung unter Steroide p.os und lokal

26 Fall DL 1939: externe Biopsie 9/16

27 Fall DL 1939

28 Fall DL 1939: Biopsie in Narkose

29 Staging MRI Hirn (PET)-CT: Hals, Thorax, Abdomen, Becken Labor: BB, Leberenzyme, LDH, Beta-2-Microglobulin (Knochenmark)

30 Therapie Bestrahlung Lokalisierte Erkrankung Konsolidierende Therapie nach Chemotherapie Gute lokale Kontrolle Verhindert systemische Rezidive nicht

31 Bestrahlung Klassische Dosis Gy für low-grade OAL Gy für high-grade OAL Lokale Kontrollrate nach 5 Jahren EMZL 81% mit Dosen < 30 Gy (100% nach 3 Jahren) 100% mi Dosen > 30 Gy FL 100%

32 Bestrahlungsnebenwirkungen Akute NW: Leichte bis mässige Dermatitis und Conjuntivitis Langzeit-NW: In bis zu 50% der Patienten Cataract 30-50% leichtes trockenen Auge 20-40% > 36 Gy: signifikante Visusminderung durch ischämische Retinopathie, Opticusatrophie, HH-Ulcus, Sekundärglaucom

33 Bestrahlungsnebenwirkungen Strahlenretinopathie 1%-12% Strahlentoxicität für die Retina nach 5 Jahren 1% mit < 30 Gy 5% mit Gy 50% mit 55 Gy Diabetes mellitus erhöht das Risiko

34 Bestrahlung: Dosis

35 Bestrahlung Mini-Dosen: 2x2 Gy Ev. Ergänzung bei Bedarf Therapieansprechen 91% bei 24 Gy 81% bei 4 Gy Komplette Remission 68% bei 24 Gy 49% bei 4 Gy Hoskin PJ et al. 4 Gy versus 24 Gy radiotherapy for patients with indolent lymphoma (FORT): a randomised phase 3 non-inferiority trial, Lancet Oncol 2014; 15:

36 Therapie Rituximab Allein oder in Kombination Chemotherapie R-CHOP

37 Therapie Chirurgie Biopsie Lokalisierte, isolierte Läsion der Conjunctiva

38 Therapie Lokale Injektion Rituximab Interferon alpha

39 Therapie Antibiotika Basiert auf den IMM-Modell der Lymphomagenese IMM: Infection/Inflammation Mutation Modell Fehler in der Lymphocytenentwicklung während einer normalen Antwort auf eine Infektion/Inflammation MALT-Lymphom vom Magen Helicobacter Pylori MALT-Lymphom der Bindehaut Chlamydia Psyttaci, H. Pylori Doxycycline Triple-Therapie

40 Fall KJ 1957 NF-Zuweisung bei Rötung und Schwellung am Bulbus lateral rechts. Zudem Exophthalmus rechts und indolenter Abductionsdeficit. Maxitrol ohne Effekt Bitte um Ausschluss einer orbitalen RF rechts Anamnestisch Schmerzlose Rötung seit 1 Jahr Epiphora

41 Fall KJ mm Exophthalmus rechts

42 Echographie

43 MRI

44 Biopsie Auge, subkonjunctival lateral rechts: 5mm grosses Gewebsfragment mit dichten atypischen lymphozytären Infiltraten, gut vereinbar mit Infiltraten eines B-Zell Non-Hodgkin Lymphom vom Marginalzonentyp (MALT). Mikroskopischer Befund Zwei Gewebefragmente dicht infiltriert durch atypische kleine bis mittelgrosse Lymphozyten mit diskret unregelmässigen und selten eingekerbten Kernen, homogen verteiltes Chromatin und selten erkennbaren kleinen Nukleolen. Ein kleiner Saum von hellem Zytoplasma ist perinukleär, stellenweise deutlich erkennbar. Randständig an einer Stelle Nachweis von blastären Lymphozyten. Immunreaktivität der Tumorzellen mit CD20, CD79A, PAX 5, CD21 (sehr schwach) sowie p27. Mit dem Marker CD21 zudem erkennbare unregelmässige dendritische Zellnester, vereinbar mit residuelle, Tumor-kolonisierten Keimzentrumsresten). Beigemischte wenige solitäre Plasmazellen (CD38 positiv). Kleinherdig leichter Immunreaktivität von kleinen Tumorzellnestern mit CD38. Immunglobulinrestriktion M und D (M > D) sowie fraglich von kappa-leichtketten. CD23 immunreaktiv im residuellen follikulären dendritischen Zellen sowie in kleinen Tumorzellnestern. Eingestreute T-Zellen (CD3, CD43, CD5). Keine Immunreaktivität mit MNF-116, CD10, FOXP3, MUM1 und SOX-11. Proliferationsfraktion (Mib-1) fokal betont, 1% bis fokal höchstens 10%.

45 Weiterweisung Onkologie zum Staging und Therapieempfehlung CT Hals/Thorax/Abdomen: unauffällig Labor: unauffällig MALT-Lymphom der rechten Orbita Rituximab-Monotherapie seit Induktionstherapie im ersten Monat 800 mg i.v. wöchentlich (4x 1-2/17) Erhaltungstherapie Alle 2 Monate (8x 4/17-2/18)

46 Echo vor/während Behandlung 8/17

47 Echo-Verlauf 12/17 und 3/18

48 Echo vor/ 1 Mt nach Bestrahlung 2x2 Gy

49 Take home Lymphom ist der häufigste maligne Orbitatumor im Erwachsenenalter Meist indolent (wenige aggressive Formen nicht verpassen) Patienten über Jahren betreuen Lokales Rezidiv, histologische Transformation möglich Systemischer Befall auch 5-10 Jahre nach OAL Keine «probatorische» Steroidtherapie ohne Biopsie Negative Biopsie hinterfragen/wiederholen Zusammenarbeit mit den Onkologen

50 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

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