Ist CHOP tot? Neue Ergebnisse zur Erstlinienbehandlung beim follikulären Lymphom. Manfred Hensel

Transkript

1 Ist CHOP tot? Neue Ergebnisse zur Erstlinienbehandlung beim follikulären Lymphom Manfred Hensel

2 Digivote 1 Ist CHOP als Erstlinientherapie beim follikulären Lymphom tot? A: Ja B: Nein C: Weiß nicht, warte mal bis nach dem Vortrag

3 Fallbeispiel Patient: 56 Jahre alter Mann, Verwaltungsangestellter, voll berufstätig, Bergsteiger Leitsymptome: Pneumonie links 8/08, dabei vergrößerte Lymphknoten aufgefallen 9/08 LK-Biopsie li. axillär: follikuläres Lymphom, WHO Grad I/II Staging 9/08: Befall bds. axillär 1,5 cm, mediastinal 2 cm, Leberhilus 2,8 cm, retroperitoneal 4,2 cm, bds. iliacal bis 2,7 cm, Splenomegalie 17 cm KM-Befall 40% Stadium IVA Weitere Diagnosen: 9/08 normale linksventr. Pumpfunktion, Arterielle Hypertonie, bisher unbehandelt Aktivitätsparameter: : LDH 158 U/l, Hb 14,8 g/dl, ß2-M. 3,0 mg/l, FLIPI2: interm. risk (KM, ß2)

4 Fallbeispiel Verlauf: 2/09 Unterbauchschmerzen, Notambulanz, macht sich große Sorgen wg. NHL 3/09 MRT: Progress überall 6/09 Bauchschmerzen, ärztliche Untersuchung an Bord der AIDA Beginn Psychotherapie 6/09 CT thorakal LK bis maximal 1,2 cm MRT Progress aller LK, konfluierend, Gesamtausdehnung von 8,3 x 4,2cm, zunehmendes mesenteriales Lymphödem, freie Flüssigkeit im kleinen Becken Therapieindikation

5 Digivote 2 Welche Therapie würden Sie wählen? A: R-CHOP B: R-Bendamustin C: R-PC/FC D: R-Clb E: andere

6 Fallbeispiel Therapie : 7/09 Einschluß in MAINTAIN-Studie der StiL 7-12/09 6 x Rituximab-Bendamustin 1-2/10 2x Rituximab Abschlussstaging: Residuum im Leberhilus 3,2 x 1,2 cm, Milz 11 cm 4/10 Beginn Rituximab-Erhaltungstherapie i.r. der StiL-Studie (2 vs. 4 Jahre)

7 Bisheriger Standard Rituximab-CHOP Warum? CHOP ist aktivste Therapie bei aggressiven Lymphomen Für Studien zur Hochdosistherapie +ASCT wurde effektive Induktion benötigt Hohe Remissionsraten bei low grade Lymphomen Aber Wurde nie in randomisierter Studie verglichen Stellenwert der Anthracycline bei follikulären Lymphomen nicht belegt

8 Bendamustine plus Rituximab versus CHOP plus Rituximab in the First- Line Treatment of Patients with Indolent and Mantle Cell Lymphoma Final Results of a Randomized Phase III Study of the StiL (Study Group indolent Lymphomas, Germany) Mathias J. Rummel, N. Niederle, G. Maschmeyer, G. A. Banat, U. von Grünhagen, C. Losem, G. Heil, M. Welslau, C. Balser, U. Kaiser, H. Ballo, E. Weidmann, H. Dürk, D. Kofahl-Krause, F. Roller, J. Barth, D. Hoelzer, A. Hinke, and W. Brugger. on behalf of the StiL Blood 114: 168 (abstr #405), 2009.

9 Bendamustine-Rituximab (B-R) vs CHOP-R StiL NHL Bendamustine-Rituximab Follicular Waldenströms Marginal zone Small lymphocytic Mantle cell R CHOP-Rituximab Bendamustine 90 mg/m 2 day R day 1, max 6 cycles, q 4 wks. CHOP-R, max 6 cycles, q 3 wks.

10 Patient characteristics B-R (n=260) CHOP-R (n=253) Age (median) 64 yrs 63 yrs > 70 yrs. 23 % 23 % Stage IV 77 % 77 % Bone marrow 68 % 67 % B-Symptoms 38 % 29 % LDH > 240 U/l 38 % 34 % Bulky disease 27 % 29 % IPI > 2 37 % 34 % FLIPI % 19 % FLIPI 2 n = % 33 % FLIPI > 3 46 % 48 % MJR

11 B-R vs CHOP-R - Hematotoxicity grades 3+4 B-R (n=1.450) CHOP-R (n=1.408) (% of cycles) (% of cycles) P value Leukocytopenia 12,1 38,2 < Neutropenia 10,7 46,5 < G-CSF administered 4,0 20,0 < Thrombocytopenia 0,7 1,2 Anemia 1,4 1,9

12 B-R vs CHOP-R - Toxicities (all CTC-grades) B-R (n=260) CHOP-R (n=253) (no. of pts) (no. of pts) P value Alopecia < Paresthesias < Stomatitis < Skin (erythema) = Allergic reaction (skin) = Infectious complications = Sepsis 1 8 =

13 Dose reduction B-R CHOP-R (n = 1.450) (n = 1.408) Cycles applied (average) 5,58 5,57 Full dose received (% of cycles) 96,1 % 88,8 % Only dose reduction of chemotherapy, Rituximab dose reduction was not counted In 24 CHOP-R pts vincristine was discontinued due to neuropathy

14 Results Response rates B-R CHOP-R (n=260) (n=253) P value ORR 92,7 % 91,3 % CR 39,6 % 30,0 % = SD 2,7 % 3,6 % PD 3,5 % 2,8 % Rummel et al.: Blood 114: 168 (abstr #405), 2009

15 Rituximab Chemotherapy Combinations OR PFS OS CVP 57 % 15 mo 85 % R-CVP 81 % (p<0.001) 32 mo (p<0.001) 89 % (p=0.22) Marcus et al CHOP 90 % 31 mo 90 % R-CHOP 96 % (p=0.011) n.r. (p=0.0006) 95 % (p=0.016) Hiddemann et al MCP 75 % 26 mo 74 % R-MCP 92 % (p=0.0009) n.r. (p<0.0001) 87 % (p=0.0096) Herold et al CHVP+IFN 72 % 35 mo 79 % R-CHVP+IFN 81 % (p<0.0001) n.r. (p<0.0001) 84 % (p=0.029) Salles et al. 2008

16 Probability Progression free survival B-R: 54,9 vs CHOP-R: 34,8 months (median) HR = 0.57 (95% CI: ) p = B-R CHOP-R months Median observation period 34 months Rummel et al.: Blood 114: 168 (abstr #405), 2009

17 Probability Time To Next Treatment B-R: not reached vs CHOP-R: 37,5 months (median) HR = 0.52 (95% CI: ) p = B-R CHOP-R months Rummel et al.: Blood 114: 168 (abstr #405), 2009

18 Probability Progression free survival follicular lymphoma B-R: not reached vs CHOP-R: 46,7 months (median) HR = 0.63 (95% CI: ) p = B-R CHOP-R months Rummel et al.: Blood 114: 168 (abstr #405), 2009

19 Figure 2. Time to treatment failure and duration of response after CHOP and R-CHOP Hiddemann, W. et al. Blood 2005;106: Copyright 2005 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

20 Probability Overall Survival months

21 Bendamustine-R vs CHOP-R Conclusion Bendamustine plus Rituximab has the potential to become a treatment of 1 st -choice in these disease entities

22 Meine Schlussfolgerung R-Bendamustin ist erste Wahl, weil 1. mindestens gleiche Effektivität wie R-CHOP 2. weniger toxisch (BB, Mukositis, Infektionen) 3. kein Haarausfall 4. keine erhöhte Rate an Transformation 5. Sammlung von Stammzellen möglich R-CHOP ist nicht tot, muß sich aber in weiteren randomisierten Studien Stellenwert neu erkämpfen

23 Digivote 3 Alle überzeugt? Ist CHOP als Erstlinientherapie beim follikulären Lymphom tot? A: Ja B: Nein C: Weiß immer noch nicht

24 Ist CHOP tot? Neue Ergebnisse zur Erstlinienbehandlung beim follikulären Lymphom Manfred Hensel