Orthopädie compact. von Fritz U Niethard, Michael Weber, Karl-Dieter Heller. 1. Auflage

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1 Orthopädie compact von Fritz U Niethard, Michael Weber, Karl-Dieter Heller 1. Auflage Orthopädie compact Niethard / Weber / Heller schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Thieme 2005 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN Inhaltsverzeichnis: Orthopädie compact Niethard / Weber / Heller

2 2 Thorax 53 2 Thorax 2.1 Praktische Anatomie Das Skelett des Thorax besteht aus den über knorplige und gelenkige Verbindungen zusammengefügten Rippen, Sternum und Brustwirbelsäule. Die Zwischenrippenräume werden von den Mm. intercostales geschlossen und verspannt. Die Rippen I VII erreichen als echte Rippen das Sternum unmittelbar, während die falschen Rippen VIII X über den Rippenknorpel jeweils der nächsthöheren Rippe anliegen und so den Rippenbogen bilden. Die Rippe XI und XII enden frei. Gefäße und Nerven (A. und V. intercostalis, N. intercostalis) laufen direkt unterhalb der Rippe. 2.2 Pektoralisaplasie Einseitig fehlende (Aplasie) oder partielle Anlage (Hypoplasie) des M. pectoralis. Unklar. Meist asymptomatisch, Blickdiagnose. Differenzialdiagnostik Poland-Syndrom: Neben Pektoralisaplasie Aplasie der Mamille und longitudinale Fehlbildung von Unterarm und/oder Hand. Konservative Therapie Bei Hypoplasie Auftrainieren der Restmuskulatur, bei Aplasie bestehen Kompensationsmöglichkeiten durch umliegende Muskulatur. Operative Therapie Bei erheblicher kosmetischer Beeinträchtigung bietet sich, vor allem bei Mädchen, eine Augmentationsplastik an.

3 54 2 Thorax 2.3 Trichterbrust Trichterförmige Einziehung der vorderen Brustwand. Synonyme Pectus excavatum, Pectus infundibiliforme, Funnel Chest. Epidemiologie 0,1 %, Jungen sind deutlich häufiger betroffen (2 4:1). Unbekannt. Diskutiert werden mesenchymale Dysplasie, Dysbalance zwischen Brust- und Rippenwachstum oder pathologischer Zug von Zwerchfellanteilen. Gehäuftes Auftreten mit Systemerkrankungen, z. B. Down- oder Marfan-Syndrom. Merkmal ist der symmetrisch oder asymmetrisch angelegte Trichter mit Punctum maximum meist im unteren Sternum-Drittel. Führend ist die kosmetische Beeinträchtigung, im Allgemeinen keine symptomatischen Funktionsstörungen innerer Organe. Bei Verdacht auf eingeschränkte pulmonale Leistung empfiehlt sich zur Objektivierung eine Lungenfunktionsprüfung/Spiroergometrie. Häufig stellt der psychische Leidensdruck allein die Indikation zur Therapie. Zu beachten ist eine mögliche Zunahme der Deformität während des pubertären Wachstumsschubes % gehen mit Wirbelsäulendeformitäten (v. a. Skoliosen) einher. Diagnostik Radiologisch: volumetrische Bestimmung der Trichtertiefe über seitliches Thoraxbild mit im Trichter anmodelliertem Bleistreifen. Ausschluss kardiopulmonaler Störungen durch Lungenfunktionsprüfung, Ruhe- und Belastungs-EKG (Cave: pathologisches EKG durch Ableitungsfehler bei falscher Elektrodenlage aufgrund der Deformität), Photodokumentation zur Verlaufskontrolle. Trichterbrustindex nach Backer: Frontosagittalindex = Sagittaldurchmesser x 100/Frontaldurchmesser, pathologisch sind Werte < 36. Differenzialdiagnostik Sekundäre Trichterbrust bei BWS-Skoliose. Therapie Konservative Therapie nicht möglich.

4 2 Thorax 55 Operative Therapie Operatives Vorgehen nur bei deutlicher psychischer Beeinträchtigung/psychischem Leidensdruck, günstigstes Operationsalter jenseits des 12. Lebensjahres. Bei kosmetischer Indikationsstellung Augmentationsplastik mit Silikonprothesen. Operation nach Rehbein: Mobilisation von Sternum und Rippenknorpel, Anhebung der eingesunkenen Brust, Fixierung in korrigierter Stellung mit Metallschienen. Fixation mit Hegemann-Stiften (Abb. 2.1): Durchtrennung Rippenknorpel, Querosteotomie Sternum, Korrektur, Fixation mit Hegemann-Stiften, die in Rippenmarkraum beidseits und durch das Sternum verlaufen. Operation nach Ravitch (Abb. 2.2): Resektion der deformierten Rippenknorpel, komplette Freilegung des Sternums, Querosteotomie des Sternums, Mobilisation und Refixation des Sternums in gewünschter Stellung. Kontraindikationen Herzfehler, obstruktive Lungenerkrankung, hohe Paraplegien. Wesentliche Komplikationen sind Pneumothorax und Wundheilungsstörungen. Inzision Mann Keilresektionen Knorpel Rippe resezierter Keil Muskelinzisionen Knorpelhautlappen Inzision Frau Sternum Knorpel Rippe Keilresektionen vom Sternum Abb. 2.1 Trichterbrust: operatives Vorgehen. Fixierung der Rippenkorrektur nach Resektion knöcherner und knorpeliger Keile mit Metallschienen (Hegemann-Stifte).

5 56 2 Thorax a Sternum, markiert durch den Draht b Markierung c Knochenkeil zweiter Rippenknorpel Draht d Knochenkeil, befestigt durch Naht korrigierte Position des Sternums Abb. 2.2 a d Operation nach Ravitch mit Elevation des Sternums mit Korrekturosteotomien am Sternum und am Ansatz der Rippen am Sternum. 2.4 Kielbrust Deformation der vorderen Thoraxwand durch kielförmiges Vorstehen des Sternums und der angrenzenden Rippen, häufig asymmetrisch. Synonyme Hühnerbrust, Pectus cavinatum. Epidemiologie: 0,02 %, Jungen sind stärker betroffen. Meist ungeklärt, selten im Rahmen von Stoffwechselerkrankungen (Mukopolysaccharidose, Rachitis). Blickdiagnose. Funktionelle Störungen sind so gut wie nie vorhanden.

6 2 Thorax 57 Diagnostik Thorax in 2 Ebenen, Photodokumentation zur Verlaufsbeurteilung, bei Verdacht auf funktionelle Störung EKG, Belastungs-EKG, Lungenfunktionstest. Häufig begleitende Wirbelsäulendeformitäten. DD: Ausschluss Fehlbildungssyndrom (Schildbrust bei Turner-Syndrom, Faßthorax mit Kielbrust bei der angeborenen spondyloepiphysären Dysplasie). Therapie Konservative Therapieansätze, z. B. durch Pelottendruck sind nicht erfolgversprechend. Bei Indikationsstellung aufgrund psychischer Belastung bieten sich operative Korrekturen im Rippenknorpel oder Eingriffe an Rippen, Rippenknorpel und Sternum (Osteochondroplastik) an, um eine Abflachung der Brustwand zu erreichen. 2.5 Tietze-Syndrom Schmerzhafte Schwellungen im sternokostalen Übergang der Rippen II IV. Ungeklärt, Theorie der Überlastungs-/Ermüdungsmikrofrakturen. Druckschmerzhafte Schwellung über dem betroffenen Sternokostalgelenk, atemabhängige Schmerzen bei tiefer Inspiration, Husten oder Niesen, Entzündungszeichen fehlen. Diagnostik Sternum-Röntgenaufnahmen, ggf. Tomographie, wobei allenfalls eine Verbreiterung der retrosternalen Weichteile auffällt. Weitere Diagnostik zum Ausschluss tumoröser oder entzündlicher Prozesse (MRT, CT, ggf. Punktion zur Gewinnung histologischer Proben). Differenzialdiagnostik Das Tietze-Syndrom ist eine Ausschluss-Diagnose von Osteomyelitis, Arthritis, Tumor und retrosternalen Erkrankungen. Konservative Therapie Schmerztherapie mit NSAR, lokale Infiltration mit LA. Meist kommt es zu einem spontanen Rückgang der Symptomatik innerhalb von Wochen. Eine operative Therapie ist nicht indiziert.

7 58 2 Thorax 2.6 Rippenfrakturen Unterschieden werden Solitärfraktur, Serienfraktur (mindestens 3 Rippen der gleichen Ebene) und Rippenstückfraktur (eine Rippe 2-mal frakturiert). Stumpfes Trauma (Lenkradaufprall, Gurtverletzung), perforierende offene Thoraxverletzung (Pfählungs-, Schussverletzung), bei pathologischen Rippenfrakturen Bagatelltraumen. Am häufigsten frakturieren die Costae 5 9. Schmerzen beim Atmen und Husten, Schonatmung. Bei ausgeprägten Serienfrakturen auch Dyspnoe und Zyanose. Thoraxkompressionsschmerz, lokaler Druckschmerz, palpable Stufe, Hautemphysem. Bei begleitendem Pneumothorax abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch, sekundär pleuritisches Reiben. Komplikationen Bei traumatischen Frakturen Pneumothorax, Hämatothorax, Lungenblutung, Lungenkontusion ( ARDS), Contusio cordis, Verletzung von großen Gefäßen, Bronchialsystem, selten Ösophagus, Magen. Bei tiefen Rippenfrakturen Verletzung von Leber, Milz, Nieren. Diagnostik Eruierung der Ursache (Anamnese!): Trauma, Metastasen, Osteoporose. Beim Bewusstlosen äußere Verletzungszeichen! Röntgen Thorax in 2 Ebenen, knöcherner Thorax in 2 Ebenen in Hartstrahltechnik (nicht alle Frakturen sind radiologisch primär nachweisbar), bei V. a. Sternumfraktur Sternum-Zielaufnahme, BWS in 2 Ebenen. Bei Rippenserienfrakturen Durchleuchtung (Instabilität, paradoxe Atemexkursionen?). Ausschluss von Begleitverletzungen (Sonographie Abdomen zum Ausschluss innere Blutung, EKG, ggf. Echokardiographie bei V. a. Contusio cordis, Urinstatus Hämaturie?, Blutbild, BGA). Bei V. a. pathologische Fraktur: Skelettszintigraphie zum Nachweis weiterer Metastasen, Primärherdsuche. Differenzialdiagnostik Rippenkontusion (Rippenfrakturen sind erst nach einer Woche durch 2. Röntgen sicher auszuschließen), Sternumfraktur. Konservative Therapie Je nach Schwere des Traumas und der Begleitverletzungen ist die stationäre Überwachung erforderlich, vor allem bei V. a. Lungen- oder Herzkontusion. Solitäre Frakturen werden konservativ behandelt und heilen in 3 6 Wochen aus (Hemizingulum). Wichtig ist eine suffiziente Schmerztherapie, um durch Schonatmung ausgelöste Atelektasen und nachfolgend Pneumonien zu verhindern. Bei Bedarf Antitussiva.

8 2 Thorax 59 Nicht größenzunehmende Mantelpneumothoraces müssen nicht drainiert werden (regelmäßige radiologische Kontrollen). Operative Therapie Nur bei ausgeprägten Rippenserienfrakturen und thorakaler Instabilität ist eine osteosynthetische Versorgung der Rippen indiziert. Bei Pneumothorax Bülau-Drainage.

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