Chirurgische Klinik Kantonsspital Freiburg

Transkript

1 Anastomoseninsuffizienz nach Kolorektalchirurgie: Chirurg oder Patient? Bernhard Egger

2 Inhalt 1. Definition: Anastomose, Insuffizienz 2. Historisches: Anastomosen 3. Inzidenz der Anastomoseninsuffizienz 4. Risiko- / Einflussfaktoren 1. Physiologie /Pathophysiologie 2. Chirurgisch-technische Faktoren 3. Endogene und Exogene Faktoren 5. Eigene Evaluationen im Tierversuch 6. Zusammenfassung 7. Schlussfolgerungen

3 Definition Darm-Anastomosen-Insuffizienz: Nahtundichtigkeit im Bereiche einer neuen Verbindung zweier Darmenden Anastomoseninsuffizienz: Nach wie vor eine der schwerwiegendsten Komplikationen in der kolorektalen Chirurgie mit hoher Morbidität und Letalität, hohen Kosten, schlechter Funktionsfähigkeit und erhöhter Rezidivrate bei onkologischer Chiurgie (1,2) 1) Eberhardt JM et al. Dis Colon Rectum 2009;52(3):380 2) Law WL et al., J Gastrointest Surg 2007 ;11(1):8

4 Beispiele von Anastomosen

5 Klinik der Naht-Insuffizienz

6 Historisches: Mittelalter 11. Jahrhundert: Araber Albukasis: Klammerung mit Ameisenköpfen 13. Jahrhundert: 4 Meister ( Archimatheus, Petrosellus, Platearius, Ferrarius) verschliessen Darm über eingeschobener Tiertrachea 16. Jahrhundert: Gabriele Fallopia: Fortlaufende Naht mit Leinen oder Seide (Faden heraushängend) Gurlt E. Geschichte der Chirurgie und ihrer Ausübung 3. Bd., S ) 727) Hildesheim: Olms 1964

7 Historisches 1800: Bichat zeigt in Tierversuchen, dass lediglich Serosa auf Serosa zu einer guten Heilung führt! (1) Bis zu Jahre 1881 sind weltweit gerade nur 88 Darmnähte dokumentiert (2) Erst die Einführung der Narkose ab 1846 und v.a. der Asepsis ab ca erlaubte dann eine eigentliche Abdominalchirurgie (2) 1) Gurlt E. Geschichte der Chirurgie und ihrer Ausübung 3. Bd., S ) 727) Hildesheim: Olms ) Dietz D et al.: Resektions- und Rekosntruktionsverfahren in der Visceralchirurgie. Kaden Verlag Heidelberg 2002

8 Historisches: Appositionsnähte Aus Schuhmacher I et al. Historische Entwicklung der Darmnaht. Chirurg 1991;62:72

9 Historisches: zweireihige Nähte Aus Schuhmacher I et al. Historische Entwicklung der Darmnaht. Chirurg 1991;62:72

10 Historisches: einreihige Nähte Aus Schuhmacher I et al. Historische Entwicklung der Darmnaht. Chirurg 1991;62:72

11 Historisches: Kocher sche Fortlaufnaht Innen: Fixationsringnaht Aussen:Vereinigungsnaht n. Lembert aber fortlaufend Czerny Praktisch zur geichen Zeit die zweireihige Einzelknopfnaht.! Kocher T. Chirurgische Operationslehre (2 Aufl., S. 171) Jena: Fischer 1894

12 Fragestellung Ist die Anastomoseninsuffizienz nach kolorektaler Chirurgie heutzutage überhaupt noch ein Problem?

13 Berner Patienten: Patienten mit kolorektaler Chirurgie : 1004 mit Anastomose: % Anastomose & protektive Ileostomie: 105 (11.4%) ohne Anastomose (Diskontinuitäts-OP): 82 ( 8.2%) Egger et al; unpublished data

14 Berner Patienten: Gesamt-Mortalität: 33 ( 3.3%) [n = 1004] Chirurgische Morbidität: 164 (16.3%) Anastomoseninsuffizienz: 15 ( 1.7%) [n = 817] Mortalität durch AI: 4 (26.6% 26.6%) Egger et al; unpublished data

15 Literatur Review: Kolorektale Anast. Autor # Anast. Lecks Mortalität gesamt Mortalität bei Leck Egger (2001)* % 3.3% 26.7% Mann (1996) % 2.7% 30% Schrock (1973) % 4.0% 37% Debas (1972) 838 8% 4.8% 34% Vandertall (1965) % 4.2% 37.8% *Egger et al; unpublished data

16 Literatur Review: Kolorektale Anast. Autor (Jahr) Anastomosen Lecks (%) Operation Arnaud et al. (2002) (6%) Rektum undkolon Sørensen et al. (1999) (15,9%) Rektum und Kolon Schrock et al. (1973) (4,5%) Nur Kolon Rullier et al. (1998) (12%) Nur Rektum Matthiessen et al. (2005) (12%) Nur Rektum Kruschewski et al. (2007) (14,9%) Nur Rektum Peeters et al. (2004) (11,6%) Nur Rektum Eberl et al. (2008) (10,4%) Nur Rektum Albert et al. (2003) (4,3%) Rektum und Kolon Luna-Pérez et al. (2002) (8,1%) Rektum und Kolon Vignali et al. (1997) (2,9%) Rektum und Kolon Vignali et al. (2000) 55 8 (14,5%) Nur Rektum Rodríguez-Ramírez et al. (2006) (10,9%) Nur Rektum

17 Extrapolierung (5% Leckrate) Schweiz: Inzidenz Kolorektal-CA: 50/100'000 = 3500 neue Fälle pro Jahr, ca (80%) Operationen mit Kolorektalanastomose.. Ca. 140 Insuffizienzen, ca. 42 sterben daran! USA: Inzidenz Kolorektal-CA: 60/100'000 = neue Fälle, ca OP, ca Insuffizienzen, ca Menschen sterben daran! Welt: 4' neue Fälle, ca. 2' OP, ca. 105'000 Insuffizienzen, ca. 32'000 Menschen sterben deswegen pro Jahr!

18 Komplizierte Divertikulitis: (ist primäre Anastomose Standard?) Table 3 Review of the literature author year single stage mortality morbidity Rodeky and Welch % 6% 42% Hackford et al % 5% 18% Hell and Rosetti % 3% 38% Wedell et al % 9% 34% Wehrli and Akovbiantz % 9% 34% Sarin and Boulos % 11% 65% Saccomani et al % 11% 42% Schulz et al % 7% 16% Buttenschön et al % 2% 22% Egger et al. *[our series] % 5% 24% Total 61% 7% 34% Egger B et al.,digestive Surgery 1996;13:353

19 Divertikulitis USA (n = ) Hosp. bei Divertikulitis ansteigend v.a. auch bei <40 (+26%) Deutliche Abnahme von Notfalloperationen Divertikulitis korreliert mit Adipositas Deutliche Zunahme von elektiven Operationen (+29%) Elektive Op. bei < 44 sogar +79% Anzahl primäre Anastomosen ca. 50% Interventionelle Drainage von Abszessen (nur 2.5%) Etzioni DA et al. Ann Surg 2009; 249:210

20 Fragestellung Frage: Ist die Anastomoseninsuffizienz nach kolorektaler Chirurgie heutzutage überhaupt noch ein Problem? Antwort: Ja, die Anastomoseninsuffizienz ist nach wie vor ein grosses Problem und bei komplizierter Divertikulitis gibt es (aus Angst vor der Naht- insuffizienz!) nur in ca. 50% primäre Anastomosen

21 Was können wir besser machen? Man muss sämtliche Einflussfaktoren kennen und v.a. auch berücksichtigen! Wagner OJ, Egger B. Swiss Surg 2003;9:105

22 Einflussfaktoren 3 grosse Kategorien: 1. Physiologie /Pathophysiologie 2. chirurgisch-technischer Anteil 3. Endogene & Exogene Faktoren Wagner OJ, Egger B. Swiss Surg 2003;9:105

23 Einflussfaktoren I 1. Physiologie / Pathophysiologie Kenntnisse der normalen Wundheilung Wagner OJ, Egger B. Swiss Surg 2003;9:105

24 Anastomosenheilung = Wundheilung Entzündliche bzw. exudative Phase: ca Tag Proliferative Phase: ca Tag Phase der Differenzierung (Remodeling): ca Tag Sedlarik K., Heidenheim: Habilitationsschrift

25 Anastomosenheilung = Wundheilung Entzündung Neutrophile Makrophagen Growth-Faktoren Proteasen Endothelzellen Fibrin Fibronectin Proliferation Fibroblasten Growth-Faktoren Kollagen-Depos. Mukosazellen Growth-Faktoren Endothelzellen Growth-Faktoren Vernarbung Kollagen-Crosslinking Kollagen-Degradierung Proteasen

26 Anastomosenheilung = Wundheilung Hämostase Thrombozyten PDFG IGF G F -- 1 EGF TGF-beta Endothelialzellen TNF-alpha IL-I I (beta ) EGF bfgf PDFG Entzündung Makrophagen TNF-alpha TGF-alpha IL-1 (beta ) HB-EGF TGF-beta bfgf Proliferation Fibroblasten IGF G F -- 1 bfgf Mukosazellen TGF-beta PDFG TGF-alpha KGF IL-1 (beta ) Endothelzellen VEGF bfgf Becherzellen PDGF Trefoil-Pept ept.

27 Anastomosenheilung = Wundheilung ongoing battle in der 2./3. Phase Kollagen-Synthese Kollagen-Degradierung

28 Anastomosenstabilität: Hypothesen Frühe Stabilität nur durch Produktion extrazellulärer Matrix v.a.. in der Submukosa (Kollagensynthese Kollagensynthese) getriggert durch die Aktivität von Metalloproteinasen (1) Frühe Stabilität v.a. bedingt durch Proliferation der Mukosa (Submukosa Submukosa) (höchster Turn-over) mit hoher Aktivität der Metalloproteinasen (2,3) 1) Stumpf M at al., Surgery Feb;137(2): ) Egger et al. AM J SURG 1998;176: ) Egger et al. BRIT J SURG 2001;88:

29 Anastomosenleck: Auftreten Die meisten Lecks werden diagnostiziert zwischen dem 3. und 10. postop. Tag (median 7. Tag). Oft gehen der Diagnose aber unspezifische Symptome (pulmonal pulmonal, neurologisch, biochemisch usw.) voraus. (1,2) => Die meisten Lecks treten also noch in der Entzündungsphase bzw. zwischen Entzündungs- und Proliferationsphase auf: Somit dürfte die Kollagendeposition nur eine untergeordnete Rolle spielen! 1) Karanjia ND et al., Br J Surg 1994;81:1224 2) Hyman N et al., Ann Surg 2007;245:

30 Einflussfaktoren II 2. chirurgisch-technischer Anteil Profunde Kennnisse: Anatomie, Vaskularisation, allgemeine Risikofaktoren Chirurgische Taktik Chirurgische Technik, manuelles Geschick Wagner OJ, Egger B. Swiss Surg 2003;9:105

31 Anatomie: Vaskularisation

32 Anatomie: Vaskularisation

33 Anatomie: Vaskularisation

34 Anatomie: Vaskularisation Aigner F et al. Am J Surg Jan;187(1):102-8

35 Anastomosenheilung: Potentielle Riskofaktoren beim Menschen Potentiell erhöhtes Insuffizienzrisiko bei: Schock, Hypoxie, Bestrahlung, Sepsis, Ileus, Unterernährung, maligne Tumore, Diabetes, Steroide, bestimmte Medikamente, ASA- Klassifikation, Alkoholkonsum, Nikotin, Übergewicht, Kardiovaskuläre Erkrankungen, Alter, Geschlecht, OP-Zeit (1,2) 1) Thornton et al. SURG CLIN NORTH AM 1997;77: ) Kingham PT et al. J AM COL SURG 2009;208:

36 Anastomosenheilung: Evaluierungen von Risikofaktoren beim Menschen Kingham PT et al. J AM COL SURG 2009;208:

37 Anastomosenheilung: Evaluierungen von Risikofaktoren beim Menschen Studie von Patienten mit tiefer anteriorer Rektumresektion (272 Fälle) mit Endpunkt klinische Anastomoseninsuffizienz => nur männlich und Distanz vom Analkanal (<5cm) waren unabhängige Risikofaktoren für erhöhte Insuffizienzrate! (z.b. Alter nicht!) Rullier et al. BRIT J SURG 1998;85:

38 Risikofaktoren: Geschlecht? Das männliche Geschlecht ist ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten von Anastomosenlecks nach Kolorektalchirurgie (1-3) 1) Biondo S et al., Dis Colon Rectum 2005;48: ) Choi HK et al.,factors. Dis Colon Rectum 2006;49: ) Branagan G et al., Dis Colon Rectum 2005;48:

39 Risikofaktoren: ASA-Klassifikation ASA 1: Normaler, gesunder Patient ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung ASA 4: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung mit ständiger Lebensbedrohung ASA 5: moribunder Patient, dessen Tod mit oder ohne Eingriff innerhalb 24h eintreten kann => ASA-Status Status >= 3 ist ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten von Anastomosenlecks (v.a linkes Kolon und Rektum) (1,2) Makela JT et al., Dis Colon Rectum 2003;46: Choi HK et al., Dis Colon Rectum 2006;49:

40 Risikofaktoren: Radiotherapie? Moderne präoperative neoadjuvante Radiotherapie ist kein bewiesener unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten von Anastomosenlecks nach Kolorektalchirurgie Rullier E et al., Br J Surg 1998;85:

41 Risikofaktoren: Ernährungstatus? Der starke Unterernährung korreliert mit dem Auftreten von Anastomosenlecks (1,2), allerdings bringt parenterale präop. Ernährung bei leichter bis mittlerer Unternährung nichts (3) 1) Makela JT et al., Dis Colon Rectum 2003;46: ) Golub R et al. J Am Coll Surg 1997;184: ) Koretz RL et al. J Am Diet Assoc 107: , 996, 2007; quiz 98

42 Taktik: Welche Operation? primäre Anastomose & protektive Ileostomie Diskontinuitätsoperation

43 Chirurgisch-technische Faktoren Protektives Stoma bei Rektumresektionen: Die letzten Studien/Reviews zeigen, dass ein protektives Stoma Insuffizienzen verhindern kann (1-3) und auch die Folgen einer allfälligen Insuffizienz massiv reduziert werden! (4,5) 1) Matthiessen P et al., Ann Surg 2007;246: ) Boccola MA et al. Anticancer Res Feb;30(2): ) Montedori A et al. Cochrane Database Syst Rev May 12;5:CD ) Lipska MA et al., ANZ J Surg 2006;76: ) Alberts JC et al., Colorectal Dis 2003;5:

44 Chirurgisch-technische Faktoren negativ Nahttechnik Blutverlust /Transfusion Fibrinkleber Bakt. Kontamination Durchblutungsproblem Präoperatives Abführen positiv Kolon-Lavage Abdominale Spülung Präop. Antibiose Fibrinkleber mit AB HE-NE-Laser Präoperatives Abführen Wagner OJ, Egger B. Swiss Surg 2003;9:105

45 Chirurgisch-technische Faktoren Fadenmaterial, Nahttechnik: unwesentlich! Lustosa SA et al., CochraneDatabase Syst Rev 2001;CD Docherty JG et al., Ann Surg 1995;221: Choi HK et al., Dis Colon Rectum 2006;49:

46 Chirurgisch-technische Faktoren Intraoperative Bluttransfusionen beeinträchtigen relativ massiv die Anastomosenheilung beim Menschen (immunologische Faktoren und erhöhen auch sonst die Gefahr für intra- abdominale septische Komplikationen im Rattenmodell! (1-3) 1) Tadros et al. Ann.Surg ;218: ) Tartter P. Immunol Invest 1995;24(1-2):277 2):277 3) Golub R et al. J Am Coll Surg 1997;184(4):364

47 Chirurgisch-technische Faktoren Der Nutzen des präoperatives Abführens bezüglich Anastomosenheilung ist kontrovers: 2 randomisierte (1,2) und eine Fall-kontrollierte Studie (3) zeigen keine signifikanten Unterschiede. Eine klare Aussage kann nicht gemacht werden! modell! 1) Miettinen RP et al. Dis Colon Rectum 2000;43: ) Ram E et al., Arch Surg 2005;140: ) Makela JT et al., Dis Colon Rectum 2003;46:

48 Einflussfaktoren III 3. Endogene und Exogene Faktoren Endogene Faktoren (Arteriosklerose, Diabetes, Entzündung usw.) Exogene Faktoren (Medikamente usw.) v.a. im Tierversuch evaluiert Meyer G et al. Viszeralchirurgie 2001;36:49 Wagner OJ, Egger B. Swiss Surg 2003;9:105

49 Endogene Faktoren negativ Diabetes Hypertonie Sepsis/Infektion Endotoxämie Dehydratation positiv proteinreiche Diät enterale Ernährung parenterale Ernährung Stuhl / Speisebrei Wagner OJ, Egger B. Swiss Surg 2003;9:105

50 Endogene Faktoren Diabetes vermindert die frühe (suture-binding capacity) (1,3) und späte (2) mechanische Stabilität von Darmanastomosen bei der Ratte und ist ein wesentlicher Risikofaktor beim Mensch (4-6) 1) Seyer-Hansen et al. EUR J RES 1999;31: ) Verhofstad et al. BRIT J SURG 1996;83: ) Machado JL et al., Acta Cir Bras. 2009;24(1): ) Thornton FJ et al., Surg Clin North Am. 1997;77(3): ) Vignali A et al., J Am Coll Surg. 1997;185(2): ) Cong ZJ et al., World J Surg. 2009;33(6):1292-7

51 Exogene Faktoren I negativ Syst. Chemotherapie I.p. Chemotherapie Steroide Cyclosporin i.p. Mycophenolat Mofetil Rauchen ext. IL-2 positiv Vitamin A,C,B5 EPO präop. Allopurinol Prostaglandin E1 IL L -- 6 Trefoil peptides Glutamin Wagner OJ, Egger B. Swiss Surg 2003;9:105

52 Exogene Faktoren II negativ positiv Suramin, TNP-470 (t)kgf Metoclopramid IGF - I i-nos-inhibitoren GH, HGF Carboxymethylcellulose Aprotinin ex. IL-2 Octreotide Levamisole Butyrate i.v. Bevacizumab Wagner OJ, Egger B. Swiss Surg 2003;9:105

53 Exogene Faktoren: Steroide Exogene Steroide (1,2) aber auch zu tiefe Corticosteroid-Plasmaspiegel (NNR- Insuffizienz) (2) erniedrigen die mechanische Stabilität von Darmanastomosen im Rattenmodell 1) Furst al. DIS COLON RECTUM 1994;37: ) Matsuesue et al. AM J PHYSIOL 1992;263:R164-R168R168

54 Exogene Faktoren: Steroide Chronische Steroidmedikation ist ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten von Anastomosenlecks nach Kolorektalchirurgie Konishi T et al., J Am Coll Surg 2006;202:

55 Exogene Faktoren: Bevacizumab Der Antikörper Bevacizumab (Avastin) gegen VEGF ist ein Risikofaktor für das Auftreten von Anastomosenlecks nach Kolorektalchirurgie (1,2) (1,2). Vorschlag: Operation 60 Tage nach Absetzen! (3) 1) Heinzerling JH et al. Curr Surg 2006;63: ) Saif MW et al. Ann Surg Oncol 2007;14: ) Genentech. Avastin prescribing information. June 2006

56 Eigene Evaluierungen von verschiedenen exogenen Faktoren im Tiermodell!

57 Anastomosenheilung: Evaluation über die Zeit => mechanische Stabilität => Histologie => Immunhistochemie => Molekularbiologie

58 Therapie mit Cellcept (MMF) Mycophenolate Mofetil (MMF) ist ein Immunsuppressivum, welches durch die Hemmung der Inosine Monophosphate Dehydroxygenase selektiv die Proliferation von B- und T-Lymphozyten hemmt. Clin Transplant 1996;10:77-84 MMF wird routinemässig bei Transplantationen aber auch bei chronisch entzündlichen Erkrankungen (z.b z.b.. IBD) eingesetzt Transplantation 1999;68: Lancet 1999;354:3-4

59 Therapie mit Cellcept (MMF) MMF VEH Opferung am: 2, 4, 6 postop. Tag (7 Ratten/pro Tag und Gruppe) Messungen: Berstungsdruck Histologie Morphologie Kollagen Fibronectin Zeeh J and Egger B TRANSPLANTATION 2001;71:

60 Anastomosenheilung: Evaluation => mech. Stabilität/Berstungsdruck Zeeh J and Egger B TRANSPLANTATION 2001;71:

61 Therapie mit Cellcept (mech mech. Stabilität) BURSTING PRESSURE (mmhg) * VEHICLE MMF day 2 * day 4 day 6 Postoperative Day Zeeh J and Egger B TRANSPLANTATION 2001;71:

62 Therapie mit Cellcept (Kryptentiefe Kryptentiefe) MMF VEH Zeeh J and Egger B TRANSPLANTATION 2001;71:

63 Therapie mit Cellcept (Proliferation) MMF VEH Zeeh J and Egger B TRANSPLANTATION 2001;71:

64 Therapie mit Cellcept (Mukusproduktion Mukusproduktion) MMF VEH Zeeh J and Egger B TRANSPLANTATION 2001;71:

65 Therapie mit Cellcept Mycophenolate Mofetil beeinträchtigt die Heilung und mechanische Stabilität von Kolonanastomosen in den ersten postoperativen Tagen! Zeeh and Egger, TRANSPLANTATION 2001;71:

66 Therapie mit Sirolimus (SRL) Sirolimus (Rapamycin), (Handelsname Rapamune, Hersteller: Wyeth), ist ein Immunsuppressivum mit Makrolidstruktur und wurde aus Streptomyzeten (Streptomyces hygroscopicus) isoliert. SRL inhibiert Signaltransduktionswege durch Komplexbildung mit dem Protein mtor und vermindert die Aktivierung als auch das Voranschreiten der T-Zellen von der G1-Phase in die S-Phase des Zellzyklus. Eine der wichtigsten Nebenwirkung ist die gut dokumentierte dermale Wundheilungsstörung (1) Schäfer M et al., Archives of Surgery 2007;392:297

67 Therapie mit Everolimus (SRL) Rats, 1mg/kg/die, Opferung am 7 postop. Tag Bestimmung der Braking strength Everolimus causes a massive reduction in anastomotic strength such as normally observed in the proliferative phase of repair. The data suggest this to be caused by an impaired deposition of collagen in the anastomotic area. van der Vliet JA et al.,transplantation Dec 15;82:1477

68 Therapie mit Sirolimus (SIR) Dick- und Dünndarmanastomose SIR VEH Opferung am: 4 postop. Tag (6 Schweine/pro Gruppe) Messungen: Berstungsdruck Histologie Morphologie Wagner and Egger Transpl Int. 2008;21(6):554

69 Therapie mit SRL(mech mech. Stab.) Wagner and Egger Transpl Int. 2008;21(6):554

70 Therapie mit Sirolimus(Proliferation) Wagner and Egger Transpl Int. 2008;21(6):554

71 Therapie mit IGF-I/ I/tKGF (mech mech. Stab.) (KGF) Egger et al. AM J SURG 1998; 176:18-24 Egger et al. BRIT J SURG 2001; 88:

72 Therapie mit IGF-I/ I/tKGF (Prolif Prolif.) A: Kontrolle B: IGF -I C: tkgf D: IGF-I/ I/tKGF (KGF) Egger et al. AM J SURG 1998; 176:18-24 Egger et al. BRIT J SURG 2001; 88:

73 Therapie mit IGF-I/ I/tKGF (Kryptentiefe Kryptentiefe) Egger et al. BRIT J SURG 2001;88:

74 Therapie mit KGF, tkgf und IGF-I KGF (1), tkgf und IGF-I (2) beschleunigen und verbessern die Heilung und mechanische Stabilität von Kolonanastomosen in der ersten postoperativen Woche! Der Effekt kommt v.a. durch eine deutliche Proliferation der Mukosa (Submukosa Submukosa) zu Stande (Proliferationsindex, Kryptentiefe usw.) 1) Egger et al. AM J SURG 1998;176: ) Egger et al. BRIT J SURG 2001;88:

75 Anastomosenstabilität: Hypothesen Frühe Stabilität (in Entzzündungsphase) ist v.a. bedingt durch Proliferation der Mukosa (höchster Turn-over) (evtl evtl. Sumukosa) mit erhöhter Produktion von Metalloproteinasen (1,2) 1) Egger et al. AM J SURG 1998;176: ) Egger et al. BRIT J SURG 2001;88:

76 Therapie mit IGF-I I & MMF(Prolif Prolif.) Inglin and Egger BRIT J SURG 2008;95:

77 Therapie mit MMF & IGF-I( I(mech mech. Stab.) Inglin and Egger BRIT J SURG 2008; 95:

78 Therapie mit MMF & IGF-I IGF-I I vermag den negativen Effekt vom MMF auf die Anastomosenheilung partiell zu neutralisieren! (1) Inglin and Egger BRIT J SURG 2008;95:

79 Therapie mit MMF & IGF-I Intraperitoneal verabreichtes IGF-I I vermag auch den negativen Effekt von oralen Steroiden (1) und i.v. 5-FU (2) auf die Anastomosenheilung zu neutralisieren! 1) Mantzoros I et al. Dis Colon Rectum ;49(9): ) Zacharakis E et al. J Surg Res 2008;144:138

80 Zusammenfassung Unzählige (z.t. wahrscheinlich auch noch unbekannte) technische, chirurgisch-taktische sowie endogene und exogene Faktoren vermögen die Darmanastomosenheilung (un)günstig zu beeinflussen aber

81 Initiale Frage / Thema Anastomoseninsuffizienz nach Kolorektalchirurgie: Chirurg oder Patient?

82 Schlussfolgerung II dennoch ist eine Darmanastomoseninsuffizienz (fast) ausschließlich ein Problem des Chirurgen: => chirurgisch-technisch technisch-taktisches taktisches Problem => Unkenntnis / Fehleinschätzung => zu hohe Risikobereitschaft

83 Schlussfolgerung III Forschung / Erkenntnisse bezüglich Anastomosenheilung intensivieren mit dem Ziel: => Anastomosenheilung zu verbessern => Insuffizienzrate weiter zu vermindern => Morbidität, Mortalität, Kosten vermindern

84 Gute Übersichtsartikel 1) Wagner OJ, Egger B. Swiss Surg 2003;9:105 2) Kingham PT et al. J Am Coll Surg 2009;208(2):269