Die zukünftige Rolle der Aufsicht bei der Prüfung neuer Versorgungsverträge 16. Berliner Gespräche zum Gesundheitswesen

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1 Die zukünftige Rolle der Aufsicht bei der Prüfung neuer Versorgungsverträge 16. Berliner Gespräche zum Gesundheitswesen Antje Domscheit, Referatsleiterin im Bundesversicherungsamt 1

2 1. Vorbemerkungen 2. Wesentliche Änderungen der selektivvertraglichen Vorschriften im SGB V durch Inkrafttreten des GKV- VSG 3. Auswirkungen des GKV-VSG auf die aufsichtsrechtliche Prüfung 4. Ausblick 2

3 1. Vorbemerkungen Seit 2000 sieht das SGB V die Möglichkeit vor, Selektivverträge abzuschließen Die gesetzlichen Rahmenbedingungen haben sich in zahlreichen Reformen immer wieder geändert Der Gestaltungsspielraum ist mit dem GKV-VSG zum nochmals vergrößert worden Die präventive Aufsicht wird mit Streichung der Anzeigepflicht zurück gefahren Die repressive Aufsicht wird mit 71 Abs. 6 SGB V verschärft Der Innovationsfonds fördert innovative Versorgungskonzepte 3

4 Rückblick 2014: Ausgaben für integrierte Versorgung von 2014 auf 2015 um 7,13 % gestiegen. GKV Bundesdurchschnitt 0,85 %, je nach Kasse/ Kassenart aber bis zu 12,83 %. Überwiegend Verträge mit Teilnehmerzahl von unter 300 Versicherten 776 Selektivverträge angezeigt 2 Beanstandungen nach 71 Abs. 4 SGB V Zahlreiche Vertragsanpassungen im aufsichtsrechtlichen Dialog, gestiegene Anzahl von Vorprüfungen Aktuell 2 Klageverfahren anhängig Beanstandungsschwerpunkte: Einbindung von nicht zugelassenen Leistungserbringern oder Überschreiten von Zulassungsgrenzen diskriminierende Teilnahmebeschränkungen Qualitätsverluste gegenüber der Regelversorgung Sozialdatenschutzverletzungen 4

5 Versorgungsschwerpunkte 2014: Anteil an den angezeigten Verträgen Versorgungsgegenstand 45 % Ambulante Operationen (Orthopädie, Venen, Gynäkologie) 21% Ambulante Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen (Hautkrebsscreening, zusätzliche Kinder und Jugend-Untersuchungen u.a.) 11 % Ambulante Behandlung psychisch Kranker 6 % Behandlung von chronischen Rückenerkrankungen 5 % Behandlung an Rheuma Erkrankter 5 % Behandlung an Epilepsie Erkrankter 3 % Behandlung an MS Erkrankter 2 % Besondere ambulante augenärztliche Behandlung (AMD, Katarakt u.a.) 2 % Integrierte Versorgung von Herzpatienten (Krankenhaus/Rehabilitation) 5

6 Zweck der Änderung der selektivvertraglichen Vorschriften im SGB V durch das GKV-VSG Neustrukturierung wegen bislang mangelnder Systematik, der Möglichkeiten der Krankenkassen Einzelverträge mit Leistungserbringern zu schließen Erweiterung der Gestaltungsmöglichkeiten der Krankenkassen in leistungsrechtlicher und organisatorischer Hinsicht Entbürokratisierung zwecks Vereinfachung von Vertragsabschlüsse durch Befreiung der Normen von bloßen Programmsätzen ohne Regelungsgehalt und Abschaffung der Vorlagepflicht nach 71 Abs. 4 SGB V; aber Erhöhung der Effektivität der repressiven Aufsicht in 71 Abs. 6 SGB V

7 2. Wesentliche Änderungen der selektivvertraglichen Vorschriften im SGB V durch Inkrafttreten des GKV- VSG Zusammenfassung der Vorschriften 73a, 73c und 140a SGB V im neuen 140a SGB V n.f. Kassenärztliche Vereinigungen können auch bei integrierten Versorgungskonzepten beteiligt werden; Einschreibung der beteiligten Ärzte aber weiter notwendig Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Versorgungskonzepte unter Beteiligung von Vertragsärzten Ersetzen der Regelversorgung nicht mehr notwendig 7

8 Reine Managementverträge werden zulässig ( 140a Abs. 2 S.6 SGB V n.f.) Add-on Vergütungsmodelle werden auch für integrierte Versorgungsverträge zulässig Deutlich mehr Gestaltungsspielräume bezüglich der Leistungsangebote. Satzungsleistungen nach 11 Abs. 6 SGB V, allerdings nur von zugelassenen Leistungserbringern; Ausnahme Zweitmeinungsverfahren 27b SGB V nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel dürfen bezahlt werden zusätzliche Impfungen 20 i SGB V Leistungen der Früherkennung 25, 26 SGB V Soziotherapie 37a SGB V Spezialisierte ambulante Palliativversorgung 37b SGB V IGeL Leistungen, soweit sie nicht vom GBA abgelehnt worden sind 8

9 Es bleibt dabei, dass sich alle besonderen Versorgungsverträge von der Regelversorgung absetzen müssen. Sie müssen Aussicht auf Verbesserung der Versorgung bieten. Bereinigungsverfahren insgesamt wird vereinfacht Verzicht auf Bereinigung möglich, wenn Bereinigungsvolumen pro Quartal und Vertrag nicht übersteigt Bereinigung des Arznei- und Heilmittelbudgets ( 140 Abs. 2 SGB V) nicht mehr notwendig 9

10 Einzelheiten zur Teilnahme müssen nicht mehr in der Satzung, sondern in den Teilnahmebedingungen geregelt werden 4 Jahre nach Wirksamwerden des Vertrages muss Wirtschaftlichkeit des Vertrages gegenüber der Aufsicht nachweisbar sein. Wirtschaftlichkeit kann anlassbezogen auch vorher von Aufsicht geprüft werden Anzeigepflicht gegenüber der Aufsicht fällt weg, allgemeine Aufsichtsrechte nach 87 ff. SGB IV bleiben aber unberührt Vorlagepflicht der Verträge bei Landesaufsichten, in deren Zuständigkeit der Vertrag wirksam wird, bleibt ( 71 Abs. 5 SGB V) 10

11 Länder erhalten keine Kenntnis über Versorgungsprojekte in anderen Regionen Dialog mit den Landesaufsichten nach 71 Abs. 4 SGB V (Aufforderung zur Stellungnahme, Benehmensherstellung bei Beanstandung) fällt weg; Austausch der Rechtspositionen auf AT und AG Sitzungen soll fortgesetzt werden, um möglichst einheitliches Aufsichtshandeln des Bundes und der Länder zu erreichen.

12 Nutzung der neuen repressiven Aufsichtsinstrumente in 71 Abs. 6 SGB V n.f., wenn durch einen Vertrag das Recht erheblich verletzt wird Beispiele: Diskriminierung der Versicherten (Alter, Gesundheitszustand, Wohnort, Geschlecht) Rechtswidriger Ausschluss von Leistungserbringern von der Teilnahme am Vertrag Ignorieren von zwingenden gesetzlichen Vorgaben oder Richtlinienbestimmungen (Leistungsausschlüsse, Abweichen von Qualitäts- und Qualifikationsanforderungen) Zweckwidriger oder unwirtschaftlicher Einsatz von Mittel in erheblichem Umfang 12

13 Beratung nach 89 Abs. 1 SGB IV vor Einleitung von Aufsichtsmaßnahmen bei erheblichen Rechtsverstößen nicht mehr notwendig In besonders dringenden Fällen kann die Aufsicht auch einstweilige Anordnungen treffen (bspw. Einschreibestopp oder Verpflichtung zur Einschreibung von Versicherten) Bei Wiederholungsgefahr kann auch nachträglich ein Rechtsverstoß festgestellt werden Rechtsbehelfe gegen die von der Aufsicht getroffenen Maßnahmen haben keine aufschiebende Wirkung ( 71 Abs. 6 S. 6 SGB V n.f.) 13

14 Änderung oder Aufhebung rechtswidriger Vertragsvereinbarungen kann angeordnet werden Keine direkte Rechtsbeziehung zwischen Aufsicht und Vertragspartner der Kassen; Aufsichtsverhältnis alleine zwischen Kasse und Aufsicht Anpassung oder Beendigung von rechtswidrigen Verträgen ggf. unter Einsatz von Zwangsgeldfestsetzung von bis zu 10 Mio. Zur Ermittlung der Höhe des Zwangsgeldes werden u.a. folgende Gesichtspunkte herangezogen: Wichtigkeit des von der Verwaltung verfolgten Zwecks Wirtschaftliche Lage des Verpflichteten Dringlichkeit und Bedeutung der Angelegenheit Wahrung einer gleichmäßigen Verwaltungspraxis u.a. 14

15 3. Auswirkungen des GKV-VSG auf die aufsichtsrechtliche Prüfung Rechtliche Bewertung der Verträge wird sich durch GKV-VSG nicht signifikant verändern; überwiegend Klarstellungen zur Rechtslage, die bereits jetzt Eingang in die Vertragsgestaltung und Tolerierung durch Aufsicht gefunden hat Wegfall der Anzeigepflicht führt zwar zur Entlastung, rund 50% der bisher geprüften Verträge sind aber ohne Vorlage an die Aufsicht geprüft worden; Zahl der Verträge wird steigen Beratung der Kassen durch das BVA bei Entwicklung von Versorgungskonzepten wird weiter nachgefragt 15

16 Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verträge bisher lediglich prospektiv aufgrund Angaben der Kassen erfolgt; zukünftig werden konkrete Zahlen vor allem retrospektiv erfragt Konzentration der Vertragsprüfung auf Kassen, die auch in den zurückliegenden Jahren auffällig waren Aufsichtsmittel nach 71 Abs. 6 SGB V lediglich bei schweren Rechtsverstößen Maßstab des 71 Abs. 6 SGB V n. F. auch heute schon Prüfschwerpunkt: Beachtung der Patientenrechte Einhaltung zwingender gesetzlicher Vorgaben Zulassungsgrenzen und Qualitätsstandards Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots und Beachtung des Sozialdatenschutzes 16

17 Innovationsfonds 92a, 92b SGB V n.f. kann für kassenübergreifende Projekte genutzt werden zunächst befristet auf 4 Jahre GBA richtet Innovationsausschuss ein, der über Förderungsfähigkeit entscheidet BVA veranlasst Auszahlung der Fördermittel Ab jeweils 300 Mio., die zur Hälfte aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds und zur Hälfte von den am RSA beteiligten Krankenkassen insgesamt getragen werden sollen Für laufende Projekte können Mittel für eine wissenschaftliche Begleitung beantragt werden Zum werden die Projekte in Bezug auf ihre Geeignetheit zur Weiterentwicklung der Versorgung evaluiert 17

18 Förderungsfähig sind nur die Overheadkosten, nicht die Leistungsausgaben Förderkriterien 92a Abs. 1 SGB V n.f u.a. Verbesserung der Qualität der Versorgung Behebung von Versorgungsdefiziten Optimierung der Zusammenarbeit der Leistungserbringer; Förderung integrierter Versorgungskonzepte Konzepte werden evaluiert und Ergebnisse veröffentlicht Keine Pflicht, bei GBA Antrag auf Prüfung der Überführung in die Regelversorgung zu stellen 18

19 4. Ausblick Kassen neigen zur Haushaltsjahrbetrachtung; langfristige Vertragsmodelle mit Innovationspotential derzeit selten Mitglieder sind heute wechselwilliger; langfristige Projekte mit präventiven Ansätzen lohnen sich daher nicht Zahl der Selektivverträge wird weiter steigen Innovationsfonds wird Projekte ankurbeln Chance des Innovationsfonds muss genutzt werden; Fonds steht zur Disposition, wenn Evaluation nicht Vorteile nachweist 19

20 Druck auf Kassen im Wettbewerb wächst, zusätzliche Leistungsangebote zur Abgrenzung anzubieten Drohende Anhebung der Zusatzbeiträge verschärft den Wettbewerb Werbung für Modellprojekte nach 63 SGB V, die noch viel mehr Gestaltungsspielräume zulassen 20

21 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 21