Therapieansätze. Adipositas erfolgreich zu Leibe rücken. Dr. Tatjana Schütz.

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1 Therapieansätze Adipositas erfolgreich zu Leibe rücken

2 Therapieindikationen ein BMI 30 kg/m² oder Übergewicht mit einem BMI zwischen 25 und 29,9 kg/m² und gleichzeitiges Vorliegen von übergewichtsbedingten Gesundheitsstörungen (z.b. Hypertonie, Typ 2 Diabetes) oder einer abdominalen Adipositas oder von Erkrankungen, die durch Übergewicht verschlimmert werden oder eines hohen psychosozialen Leidensdrucks Seite 2

3 Therapieziele Langfristige Senkung des Körpergewichts Verbesserung Adipositas-assoziierter Risikofaktoren Reduzierung von Adipositas-assoziierten Krankheiten Verminderung des Risikos für vorzeitige Sterblichkeit, Arbeitsunfähigkeit und vorzeitige Berentung Steigerung der Lebensqualität realistisch individuell Komorbiditäten Erwartungen Ressourcen des Patienten Gewichtsabnahme innerhalb von 6-12 Monaten: BMI kg/m³: > 5% des Ausgangsgewichts BMI > 35 kg/m²: >10% des Ausgangsgewichts Seite 3

4 Eskalierende Adipositastherapie Blüher M. Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: Seite 4

5 Diätansätze Wenig Energie Wenig Kohlenhydrate Wenig Fett Viel Ballaststoffe Geringe Energiedichte Seite 5

6 Wirksamkeit von Diäten Ausschlaggebend für Diäterfolg: keine zu großen Verhaltenseinschränkungen, anwendungsfreundliche Umsetzbarkeit, leichte Verständlichkeit des Prinzips. Alle geprüften Diäten wirken, allerdings große Schwankungsbreite aufgrund der Heterogenität der Studien. Wesentlich für den Erfolg von Gewichtsstabilisierungsmaßnahmen ist, dass die Ernährungsberatung die Bedürfnisse, Ressourcen und Fähigkeiten des Patienten sowie seine spezifische Risikofaktoren berücksichtigt und realistische Ziele setzt. Langfristige Lebensstilveränderung ist notwendig. DIMDI. HTA-Bericht 127, Wirksamkeit von Diäten zur nachhaltigen Gewichtsreduktion bei Übergewicht und Adipositas, Seite 6

7 Bewegungstherapie Für eine effektive Gewichtsabnahme sollte man sich > 150 Min./ Woche mit einem Energieverbrauch von bis kcal/woche bewegen. Krafttraining allein ist für die Gewichtsreduktion wenig effektiv Menschen mit Übergewicht und Adipositas sollen dazu motiviert werden, ihre körperliche Aktivität im Alltag zu steigern. Vermehrte körperliche Aktivität soll zur Gewichtsstabilisierung nach Gewichtsreduktion empfohlen werden. Seite 7

8 Verhaltenstherapie Verhaltenstherapeutische Interventionen im Einzel- oder Gruppensetting sollen Bestandteil eines Programms zur Gewichtsreduktion sein. Das Spektrum der geeigneten Interventionen und Strategien kann folgende psychotherapeutische Elemente enthalten: Selbstbeobachtung von Verhalten und Fortschritt (Körpergewicht, Essmenge, Bewegung) Einübung eines flexibel kontrollierten Ess- und Bewegungsverhaltens (im Gegensatz zur rigiden Verhaltenskontrolle) Stimuluskontrolle Kognitive Umstrukturierung (Modifizierung des dysfunktionalen Gedankenmusters) Zielvereinbarungen Problemlösetraining/Konfliktlösetraining Soziales Kompetenztraining/Selbstbehauptungstraining Verstärkerstrategien (z. B. Belohnung von Veränderungen) Rückfallprävention Strategien zum Umgang mit wieder ansteigendem Gewicht Soziale Unterstützung Seite 8

9 LOOK AHEAD Studie n=5145 Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 DSE: Diabetes Support and Education ILI: intensive Lebensstilintervention Wadden TA et al. Obesity Seite 9

10 LOOK AHEAD Studie n=5145 Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 Wadden TA et al. Obesity Seite 10

11 11 Herausforderung Gewichtserhalt Mittlere Änderung zwischen Start und Ende der Lebensstiländerung Mittlere Änderung zwischen Start und Ende der Nachbeobachtung (4-7 Jahre) Anderson et al. Foster et al. Graham et al. Hensrud et al. Jordan et al. Kramer et al. Lantz et al. Murphy et al. Pekkarinen & Mustajoki Stalonas et al. Stunkard & Penik Wadden & Frey Wadden et al. Walsh & Flynn Gewichtsänderung (kg) Eine Gewichtswiederzunahme nach Gewichtsverlust bleibt das wichtigste Problem beim Adipositas-managment 2 Mann T, et al. Am Psychol. 2007;62:220 33; 2. MacLean PS, et al. Obesity. 2015;23: Seite 11

12 Medikamentöse Therapie Eine Pharmakotherapie kann bei Patienten mit einem BMI 28 kg/m² und zusätzlichen Risikofaktoren und/oder Komorbiditäten bzw. mit einem BMI 30 kg/m² bei folgenden Voraussetzungen eingesetzt werden: Gewichtsabnahme von < 5 % des Ausgangsgewichts innerhalb von sechs Monaten unter Basistherapie. Gewichtszunahme von > 5 % des Ausgangsgewichts innerhalb von sechs Monaten nach einer Phase der Gewichtsreduktion. Die medikamentöse Therapie sollte nur dann fortgesetzt werden, wenn innerhalb der ersten vier Wochen eine Gewichtsabnahme von mindestens 2 kg nachweisbar ist. Eine medikamentöse Therapie soll nur in Kombination mit einem Basisprogramm (Ernährungstherapie, Bewegungstherapie, Verhaltenstherapie) durchgeführt werden. Deutsche Adipositas-Gesellschaft: Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Prävention und Therapie der Adipositas Version 2.0 (April 2014); Seite 12

13 Medikamentöse Therapie - Deutschland - Orlistat (Xenical ) Orlistat vermindert die Resorption von Fett aus dem Darmlumen Anhaltender Gewichtsverlust von 5-10% über zwei Jahre Bei erhöhtem Fettverzehr: gesteigerter Stuhldrang, Steatorrhoe, Meteorismus. Verminderte Resorption der fettlöslichen Vitamine möglich Naltrexon / Bupropion (Mysimba ) Opioid-Antagonist Norepinephrin/Dopamin Re-Uptake Hemmer Hunger Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, Schlafstörungen, Mundtrockenheit und Diarrhö Kardiovaskuläre Unbedenklichkeit? Liraglutid (Saxenda ) GLP-1 Analogon Sättigung Gewichtsverlust von 10% über ein Jahr hohe Tagestherapiekosten nicht erstattungsfähig Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjöström L. Diabetes Care 2004; 27: Seite 13

14 Indikationen Adipositaschirurgie 1. Bei Patienten mit einem BMI 40 kg/m² ohne Begleiterkrankungen und ohne Kontraindikationen ist nach Erschöpfung der konservativen Therapie nach umfassender Aufklärung eine adipositaschirurgische Operation indiziert. 2. Patienten mit einem BMI 35 kg/m² mit einer oder mehreren Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, Hyperlipidämie, arterieller Hypertonus, Nephropathie, Obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS), Adipositas-Hypoventilationssyndrom, Pickwick Syndrom, nicht alkoholische Fettleber (NAFLD) oder nicht alkoholische Fettleberhepatitis (NASH), Pseudotumor cerebri, Gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD), Asthma, chronisch venöse Insuffizienz, Harninkontinenz, immobilisierende Gelenkerkrankung, Einschränkungen der Fertilität oder polyzystisches Ovarialsyndrom sollte eine adipositaschirurgische Operation angeboten werden, wenn die konservative Therapie erschöpft ist. Begutachtungsleitfaden: Bariatrische Chirurgie (Adipositaschirurgie) bei Erwachsenen, MDS, ; Seite 14

15 Indikationen Adipsotiaschirurgie 3. Unter bestimmten Umständen kann eine Primärindikation zu einem adipositaschirurgischen Eingriff gestellt werden, ohne dass vorher ein konservativer Therapieversuch erfolgte. Die Primärindikation kann gestellt werden, wenn eine der folgenden Bedingungen gegeben ist: - bei Patienten mit einem BMI 50 kg/m² - bei Patienten, bei denen ein konservativer Therapieversuch durch das multidisziplinäre Team als nicht erfolgsversprechend bzw. aussichtslos eingestuft wurde - bei Patienten mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben Begutachtungsleitfaden: Bariatrische Chirurgie (Adipositaschirurgie) bei Erwachsenen, MDS, ; Seite 15

16 Häufigkeit des Auftretens von Mangelerscheinungen Stein J et al. Gastroenterologe 2011;6:331 Seite 16

17 Outcome: Gewichtsverlust Sjöström L. J Intern Med 2013; 273: Seite 17

18 Leipziger Adipositasmanagement Konzept zur Integrierten Versorgung nach 140a ff. SGB V Strukturiertes, interdisziplinäres Therapieprogramm über vier Jahre Leitliniengerechte konservative und /oder chirurgische Therapie inkl. Nachsorge komplett finanziert für Versicherte der AOK Plus für adipöse Patienten: Kinder, Jugendliche (BMI>90. Perzentile) Erwachsene (BMI 35 kg/m²) Seite 18

19 Therapieprogramm über 12 Monate Innere Medizin Diättherapie Psychologie Case-Manager Seite 19

20 Individuelles Therapieprogramm Diättherapie: Gruppenschulung mit 8 Einheiten & 6 Einzelberatungen Ziel: Umstellung der Ernährungsgewohnheiten; aktivere Gestaltung des Lebensstils Gewichtsreduktion Bewegungstraining: Gruppeneinheiten über 48 Wochen Ziel: aktivere Gestaltung des Lebensstils Gewichtsreduktion Stressmanagement: 10 Gruppensitzungen Ziel: frühzeitiges Erkennen von Stresssignalen Soziales Kompetenztraining: 10 Gruppensitzungen Ziel: Erlernen & Festigung von sozialen Fertigkeiten Seite 20

21 Modul E9 Konservative Nachsorge Verhaltenstherapeutische Gruppensitzungen: Im 1. Jahr 11 Termine, im 2. Jahr 4 Termine, im 3. Jahr 1 Termin Unterstützung von Patienten mit psychosozialen Anpassungsschwierigkeiten, die den Gewichtsreduktionserfolg deutlich beeinträchtigen Diättherapie: Im ersten Jahr viertel-, im 2. & 3. Jahr halbjährlich Stabilisierung der Gewichtsreduktion durch Analyse des Ernährungsverhaltens Bewegungstraining: Monatlich über den gesamten Zeitraum Stabilisierung der Gewichtsreduktion, Motivation zu körperlicher Aktivität Labordiagnostik: Im 1. Jahr viertel-, im 2. & 3. Jahr halbjährlich Überprüfung möglicher metabolischer und vaskulärer Veränderungen Internistische Vorstellung: Jährlich Monitoring & Behandlung bestehender Komorbiditäten Seite 21

22 Bariatrisches Nachsorgeprogramm Internistische & chirurgische Vorstellung: im 1. Jahr 6 Termine, im 2. & 3. Jahr jährlich Behandlung von Komorbiditäten, Vorbeugung von Mangelsituationen Labordiagnostik: insgesamt 6 Laborkontrollen Diättherapie: im 1. Jahr 6 Termine, im 2. & 3. Jahr halbjährlich; Beurteilung des Ernährungsstatus Psychologische Nachsorge: im 1. Jahr 8 Termine; im 2. & 3. Jahr halbjährlich postbariatrische Unterstützung von Patienten mit psychosozialen Anpassungsschwierigkeiten Bewegungstraining: im 1. Jahr 11 Einheiten; im 2. & 3. Jahr jeweils 12 Einheiten Stabilisierung der Gewichtsreduktion, Motivation zu körperlicher Aktivität Wundmanagement Seite 22

23 Nutzen des AOK-Konzeptes die Therapieabläufe der IFB-AdipositasAmbulanz werden strukturiert viele Teile der Adipositastherapie werden bisher nicht von den GKV finanziert Finanzierung ermöglicht das Anbieten dieser Maßnahmen durch die einmalige Einschreibung in das Konzept kann der Patient an allen notwendigen Modulen teilnehmen zusätzliche Beantragung entfällt, folglich geringerer Arbeitsaufwand und schnellere Einleitung der Therapiemaßnahmen möglich lange Wartezeiten entfallen für diese Patienten Seite 23

24 Zusammenfassung 1 Therapieoptionen Barmer GEK Report Krankenhaus Seite 24

25 Zusammenfassung 2 Erreichbarer Gewichtsverlust 25 Pharmakotherapie PLUS Lebensstilmodifikation Lebensstilmodifikation Magenband Magenbypass 0% 3% 1 10% 1 16% 2 32% 2 Prozentualer Gewichtsverlust Welcher Patient spricht auf welche Art der Lebensstilmodifikation an? Zusätzliche Behandlungsoptionen für Patienten, die nicht ausreichend auf Verhaltens- und Lebensstilinterventionen reagieren und die für eine bariatrische Operation nicht geeignet sind oder diese nicht wünschen? 1. Jensen MD, et al. Circulation. 2014;129:S102 38; 2. Courcoulas AP, et al. JAMA. 2013;310: ; Seite 25

26 Zusammenfassung 3 Barrieren 26 Barrieren gegen die Behandlung Fehlende Krankheitseinsicht Patienten und/oder Ärzte nicht gewillt, über Adipositas zu sprechen Unzureichende Kostenerstattung für die Adipositasbehandlung Seite 26