Lesen Sie bitte beim Ausfüllen das beil. Merkblatt sorgfältig durch. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an unser Kundentelefon, Tel. 0711/

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1 Bundesanstalt für Post und Telekommunikation Deutsche Bundespost Versorgung München Erklärung zum Familienzuschlag/Unterschiedsbetrag für Versorgungsempfänger Lesen Sie bitte beim Ausfüllen das beil. Merkblatt sorgfältig durch. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an unser Kundentelefon, Tel. 0711/ Antragsteller (in) Personalnummer Nachname Vorname ggf. Geburtsname geboren am wohnhaft (Straße/Platz, Hausnummer) Postleitzahl Wohnort Telefonnummer Familienstand: ledig verheiratet verwitwet dauernd getrennt lebend rechtskräftig geschieden seit: eingetragene Lebenspartnerschaft Aufhebung eingetragene Lebenspartnerschaft FZ Erklärung

2 2. Familienzuschlag der Stufe 1 für Verheiratete/ eingetragene Lebenspartnerschaften (auch, wenn Sie dauerhaft getrennt leben) 2.1 Name, Vorname, ggf. Geburtsname Ihres/Ihrer Ehegatten/Ehegattin/Lebenspartners(in) Geburtsdatum 2.2 Anschrift wie unter Punkt 1 bei getrenntem Wohnsitz: Straße und Hausnummer (oder Postfach), PLZ, Ort 2.3 Steht Ihr/e Ehegatte/Ehegattin/Lebenspartner(in) in einem Beschäftigungsverhältnis nein, ggf. Selbstständige/r / Rentenempfänger/in, seit Versorgungsempfänger/in, seit Pensionsfestsetzungsbehörde (Bezeichnung, Anschrift, ggf. Aktenzeichen, Personalnummer) ja, seit bei folgendem Arbeitgeber: Anschrift des Arbeitgebers/personalverwaltende Stelle: Personalnummer Ehegatte/Ehegattin/Lebenspartner(in): 2.4 Nur auszufüllen, wenn Punkt 2.3 mit ja beantwortet wurde Handelt es sich hierbei um eine Tätigkeit im öffentlichen Dienst oder steht die Tätigkeit dem öffentlichen Dienst gleich? nicht bekannt nein ja, mein/e Ehegatte/Ehegattin/Lebenspartner(in) ist im öffentlichen Dienst oder in vergleichbarer Tätigkeit beschäftigt als: Beamter/Beamtin; Beamtenanwärter/in; Richter/in; Berufssoldat/in; Soldat/in auf Zeit Angestellte/r; Auszubildende/r falls zutreffend: vollbeschäftigt teilzeitbeschäftigt mit Wochenstunden in Elternzeit ohne Teilzeitbeschäftigung seit in Elternzeit mit Teilzeitbeschäftigung mit seit in Urlaub ohne Bezüge/Bezahlung, seit Wochenarbeitsstunden, - 2 -

3 3. Familienzuschlag der Stufe 1 für Geschiedene/aufgehobene Lebenspartnerschaften Nur auszufüllen, wenn Ihre Ehe/Lebenspartnerschaft geschieden, aufgehoben oder für nichtig erklärt worden ist 3.1 Ich bin meinem/meiner früheren Ehegatten/Ehegattin/Lebenspartner(in) zum Unterhalt verpflichtet nein ja der monatliche Ehegattenunterhalt beträgt. Nachweise und Unterhaltsverpflichtung liegen bei. 4. Familienzuschlag der Stufe 1 bei Wohnungsaufnahme oder anderweitiger Unterbringung Nur auszufüllen, wenn sie als Ledige/r oder Geschiedene/r eine andere Person auf Dauer in Ihre Wohnung aufgenommen oder anderweitig untergebracht haben. 4.1 Ich beantrage den Familienzuschlag der Stufe 1 nach 40 Abs. 1 Nr. 4 BBesG wegen Aufnahme einer anderen Person in meine Wohnung. Kind für das Kindergeld gezahlt wird oder gezahlt werden könnte (ergänzende Angaben unter 5.) andere Person, auf deren Hilfe ich aus beruflichen bzw. gesundheitlichen Gründen angewiesen bin (Erläuterung s. Merkblatt) Name der aufgenommenen Person: 4.2 Zur Klärung, ob Ihnen der Familienzuschlag der Stufe 1 voll oder anteilig (Konkurrenz) zusteht, bitte eine der drei folgenden Erklärungen abgeben. Neben dem Kind/den Kindern oder der aus beruflichen oder gesundheitlichen Gründen aufgenommenen Personen habe ich keine Mitbewohner Ich möchte keine Angaben über sonstige Mitbewohner machen und beanspruche deshalb den Familienzuschlag der Stufe 1 nur hälftig bzw. anteilig. Anzahl der anspruchsberechtigten Mitbewohner: Ich beanspruche den Familienzuschlag der Stufe 1 voll und gebe zusäzlich ein Ergänzungsblatt Konkurrenz Mitbewohner ab. (Bitte fordern Sie dieses Ergänzungsblatt telefonisch über unser Kundentelefon an) - 3 -

4 5. Unterschiedsbetrag Nur auszufüllen, wenn Sie, Ihr/e Ehegatte/Ehegattin/eingetragene/r Lebenspartner(in) oder eine andere Person (geschiedene/r Ehegatte/Ehegattin/Lebenspartner(in) oder anderer Elternteil) Kindergeld oder eine vergleichbare Leistung erhalten Vorname des Kindes Nachname des Kindes Geburtsdatum Kindschaftsverhältnis zu mir *1) * 1) eigene Kinder (ehel./ für ehel. erklärte/ an Kindes Statt angenommene/ nichtehel. Kinder), Pflegekinder, Stiefkinder (in Ihren Haushalt aufgenommene Kinder Ihres Ehegatten/Lebenspartners), in Ihren Haushalt aufgenommene Enkel Für das hier genannte Kind wird folgende Leistung gezahlt Kindergeld Vergleichbare Leistung *2), Leistungsart Bezeichnung und Anschrift der Kindergeld zahlenden Familienkasse (bzw. Träger der Leistung) und Kindergeldnummer (bzw. AZ) zu 1. zu 2. zu 3. zu 4. * 2) eine andere Leistung nach 65 EStG, 4 BKGG (z. B. Kindergeldzuschuss zur Rente) Leistungsempfänger der o. g. Leistung Ich der von mir geschiedene mein Ehegatte Ehegatte/Lebenspartner der Lebenspartner andere Elternteil der jetzige Ehegatte/Lebensp. Groß-, Pflegeeltern, des geschiedenen Ehegatten/ Geschwister, andere Personen Lebensp. od. anderen Elternteils zu 1. auch ausfüllen auch ausfüllen auch ausfüllen zu 2. auch ausfüllen auch ausfüllen auch ausfüllen zu 3. auch ausfüllen auch ausfüllen auch ausfüllen zu 4. auch ausfüllen auch ausfüllen auch ausfüllen Das Kind lebt auf Dauer in einem gemeinsamen Haushalt mit dem vorstehenden Leistungsempfänger ja nein Aufnahme seit: / Auszug am: Anschrift des Kindes zu 1. zu 2. zu 3. zu 4. wegen fehlendem Kontakt sind vollständige bzw. sichere Angaben nicht möglich (Anspruch auf kinderbezogenen Familienzuschlag/Unterschiedsbetrag nicht feststellbar Folge: keine Zahlung der Leistung möglich) - 4 -

5 5.2 Nur auszufüllen, wenn nicht Sie oder Ihr/e Ehegatte/Ehegattin/eingetragene/r Lebenspartner(in), sondern eine andere Person Leistungsempfänger/in ist (vgl. Pkt ) Name, Vorname, ggf. Geburtsname des/der Leistungsempfängers/Leistungsempfängerin Anschrift (Straße und Hausnummer oder Postfach, PLZ, Ort) des/der Leistungsempfängers/Leistungsempfängerin Steht der/die Leistungsempfänger/in in einem Beschäftigungsverhältnis nicht bekannt (Anspruch auf kinderbezogenen Familienzuschlag/Unterschiedsbetrag nicht feststellbar Folge: keine Zahlung der Leistung möglich) nein, ggf. Selbstständige/r / Rentenempfänger/in, seit Versorgungsempfänger/in, seit Pensionsfestsetzungsbehörde (Bezeichnung, Anschrift, ggf. Aktenzeichen, Personalnummer) ja, seit bei folgendem Arbeitgeber: Anschrift des Arbeitgebers/personalverwaltende Stelle: Personalnummer Ehegatte/Ehegattin/Lebenspartner(in): Nur auszufüllen, wenn mit ja beantwortet wurde Handelt es sich hierbei um eine Tätigkeit im öffentlichen Dienst oder steht die Tätigkeit dem öffentlichen Dienst gleich? nicht bekannt nein ja, mein/e Ehegatte/Ehegattin/Lebenspartner(in) ist im öffentlichen Dienst oder in vergleichbarer Tätigkeit beschäftigt als: Beamter/Beamtin; Beamtenanwärter/in; Richter/in; Berufssoldat/in; Soldat/in auf Zeit Angestellte/r; Auszubildende/r falls zutreffend: vollbeschäftigt teilzeitbeschäftigt mit Wochenstunden in Elternzeit ohne Teilzeitbeschäftigung seit in Elternzeit mit Teilzeitbeschäftigung mit seit in Urlaub ohne Bezüge/Bezahlung, seit Wochenarbeitsstunden, - 5 -

6 5.3 Nur auszufüllen, wenn nicht Sie oder Ihr/e Ehegatte/Ehegattin/eingetragene/r Lebenspartner(in), sondern eine andere Person Leistungsempfänger/in ist (vgl. Pkt ) Der/Die Leistungsempfänger/in lebt mit dem Kind/den Kindern in einem gemeinsamen Haushalt mit seinem/seiner jetzigen Ehegatten/Ehegattin/Lebenspartner(in) nein ja Name, Vorname, ggf. Geburtsname den Groß- oder Pflegeeltern der Kinder nein ja Name, Vorname, ggf. Geburtsname Diese Person ist nicht berufstätig bei folgendem Arbeitgeber beschäftigt: Anschrift des Arbeitgebers: selbstständig Diese Person erhält Versorgungsbezüge nach beamtenrechtlichen Grundsätzen, entsprechenden versorgungsrechtlichen Vorschriften (z.b. Soldaten oder Richter) oder einer Ruhelohnordnung. nein ja, seit Pensionsfestsetzungsbehörde (Bezeichnung, Anschrift, ggf. Aktenzeichen, Personalnummer) 6. Zusätzliche Bemerkungen Vorstehende Angaben habe ich wahrheitsgemäß gemacht. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede in den oben dargelegten Verhältnissen künftig eintretende Änderung der Bundesanstalt für Post und Telekommunikation, Versorgung, München sofort schriftlich anzuzeigen. Wegen möglicher Auswirkungen auf die Höhe des Familienzuschlags bin ich auch verpflichtet, mich ggf. zu erkundigen, ob sich Verhältnisse bei Personen, zu denen kein Kontakt mehr besteht, geändert haben (z. B., wenn nichteheliche Kinder bzw. Kinder aus früheren Ehen/eingetragenen Lebenspartnerschaften vorhanden sind; ob die Kindesmutter bzw. der frühere Ehegatte/Lebenspartner in den öffentlichen Dienst eingetreten ist oder ggf. sein/seine neue/r Ehegatte/Ehegattin/Lebenspartner(in) dem öffentlichen Dienst angehört). Die Anzeigepflicht gilt auch dann, wenn mein Ehegatte/meine Ehegattin/Lebenspartner(in) oder eine andere hier aufgeführte Person bei demselben Arbeitgeber wie ich beschäftigt ist. Mir ist weiterhin bekannt, dass ich verpflichtet bin, alle Bezügeanteile zurückzuzahlen, die ich infolge unterlassener, verspäteter oder fehlerhafter Erklärung zuviel erhalten habe. Ort, Datum Anlagen: Unterschrift - 6 -