Neurotraumatologie, degenerative Erkrankungen des Myelons, der Wirbelsäule und der Bandscheiben

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1 Neurotraumatologie, degenerative Erkrankungen des Myelons, der Wirbelsäule und der Bandscheiben Spastik Physiotherapie und medikamentöse Therapie spastischer Syndrome Was gibt es Neues? In der Physiotherapie der Spastik gibt es Ansätze, die Evidenz der eingesetzten Verfahren durch kontrollierte (Cross-over) Studien zu belegen. Aus ethischen Gründen sind randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studien jedoch kaum durchführbar. Die Wirkung der Botulinumtoxin-Therapie zur Behandlung der fokalen und regionalen Spastik hat sich in neueren Studien als effektiv erwiesen und kann auch zur fokalen Behandlung schwerer Spastik der Hand- und Fingermuskeln, z. B. im Rahmen einer spastischen Hemiparese, eingesetzt werden. Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick Die Basistherapie der Spastik ist die Physiotherapie. Aufgrund fehlender evidenzbasierter Studien erfolgt die Auswahl der verschiedenen Therapieverfahren individuell. Spastik ist fast ausnahmslos ein irrreversibles Syndrom und erfordert deshalb eine langfristige Physiotherapie. Anzustreben sind mindestens 2 x wöchentliche Behandlungen à Minuten Dauer (A) mit Anleitung zum eigenen Üben. Falls eine Dauertherapie notwendig ist, sollte jeweils nach 4-monatiger Behandlung eine etwa 3-wöchige Phase mit eigener häuslicher Behandlung eingeschoben werden mit dem Ziel, in enger Abstimmung mit dem behandelnden Arzt mehr und mehr auf eigene Übungen überzugehen. In die häuslichen Übungsbehandlungen sollten nach Möglichkeit Angehörige mit einbezogen werden. Die orale antispastische Behandlung ist eine Ergänzungstherapie, die besonders bei schwerer Muskelspastik, z. B. bei immobilen Patienten, indiziert ist (A). Bei Patienten mit schwerer Tetra- oder Paraspastik, die mit Physiotherapie und oraler antispastischer Therapie nicht ausreichend behandelt werden können, kann eine intrathekale Baclofen-Dauertherapie mittels Pumpen erfolgen (A). Die lokale Botulinumtoxin-Therapie ist eine evidenzbasierte Behandlungsform spastischer Muskeltonuserhöhungen (A). Sie kann bei fokaler und regionaler Spastik, z. B. bei starker Beugespastik der Hand- und Fingermuskeln, und bei der infantilen Zerebralparese eingesetzt werden. Operative Verfahren spielen bei der Behandlung der Spastik im Erwachsenenalter eine untergeordnete Rolle (C). Sie werden in erster Linie zur Behandlung schwerer Gelenkfehlstellungen eingesetzt. Auch elektrische oder magnetische Reiztherapien werden nur selten angewandt (C). Definition des Gesundheitsproblems Spastischer Muskeltonus ist definiert als erhöhter, geschwindigkeitsabhängiger Dehnungswiderstand des nicht willkürlich vorinnervierten Skelettmuskels. In der Definition von Lance (1980) wird dieser gesteigerte Muskeltonus auf eine Übererregbarkeit des spinalen Dehnungsreflexes als eine wesentliche Komponente des Syndroms des ersten motorischen Neurons zurückgeführt. Der phasische Dehnungsreflex ist bei Muskeln mit spastischer Tonuserhöhung zwar fast immer gesteigert, für die Verlangsamung von Willkürbewegungen von Patienten mit Muskelspastik spielen aber weder

2 gesteigerte Muskeleigenreflexe noch gesteigerte tonische Dehnungsreflexe eine wesentliche Rolle (Dietz et al. 1981, Dietz u. Young 2003). Diese Beobachtung ist von grundsätzlicher Bedeutung für die Therapie der Spastik. So sind Medikamente, die im Tierexperiment und beim Menschen eine Reduktion des spastischen Muskeltonus herbeiführen, nicht notwendigerweise geeignet, eine Verbesserung der funktionellen motorischen Behinderung des Patienten zu bewirken. Spastik entsteht nicht nach isolierten Schädigungen der Pyramidenbahn. Es müssen immer andere absteigende Bahnen des sog. extrapyramidalen Systems mitgeschädigt werden, damit der typische spastische Muskeltonus entsteht. Spastik entsteht als Adaptation an die Läsion der deszendierenden motorischen Bahnen (Burke 1988). Diese plastischen Veränderungen sind vielfältig und betreffen nicht nur das zentrale Nervensystem, sondern auch die Muskulatur (Dietz et al. 1986). Die große Zahl der zellulär und subzellulär ablaufenden plastischen Prozesse ist dafür verantwortlich, dass es keinen einzelnen pathogenetischen Faktor gibt, der die Spastik bestimmt. Da sich die Therapie der Spastik bisher nicht nach pathogenetischen Prinzipien richtet, ist die Kenntnis dieser zum Teil noch hypothetischen pathogenetischen Faktoren nicht Gegenstand dieser Leitlinie, so dass diesbezüglich auf Übersichtsartikel verwiesen wird (Dietz u. Young 2003, Noth 1991). Spastik ist ein häufiges Syndrom, da Schädigungen des kortikospinalen Traktes einschließlich der begleitenden extrapyramidalen Bahnsysteme als Ursache der Spastik bei vielen neurologischen Erkrankungen auftreten können. Häufige Erkrankungen, die mit Spastik einhergehen, sind die Multiple Sklerose, der Schlaganfall, Schädel-Hirn-Traumen, hypoxische Hirnschädigungen und Rückenmarkläsionen. Exakte epidemiologische Zahlen zu Inzidenz und Prävalenz spastischer Syndrome gibt es mit Ausnahme der traumatischen Rückenmarkschädigung nicht. Abgrenzung von anderen Leitlinien Die Leitlinie Spastik befasst sich nur mit der Behandlung des Syndroms Spastik, nicht mit der Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankungen. So werden die Therapie der Querschnittlähmung, die motorische Rehabilitation nach Schlaganfall und das Stiff-person-Syndrom in eigenen Leitlinien behandelt. Da die frühkindlich erworbene Spastik (Zerebralparese) hinsichtlich Pathogenese, klinischer Ausprägung und Therapie eine Besonderheit darstellt, wird auf die entsprechende Leitlinie der Neuropädiatrie verwiesen. Auch die Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie als Folge einer Querschnittlähmung erfordert eine spezielle Besprechung. Anamnese Vor der symptomatischen Therapie der Spastik muss sorgfältig nach möglichen kausalen Behandlungsmöglichkeiten gesucht werden. Die oben erwähnte große Zahl der Erkrankungen, die Spastik auslösen können, macht eine eingehende Anamnese notwendig. Da Spastik nach akuten Läsionen des ZNS in der Regel erst mit einer Latenz von Wochen bis Monaten auftritt, sind auch zurückliegende Ereignisse wie Traumata, Infekte und Operationen an der Wirbelsäule sorgfältig zu eruieren. Wichtig ist auch die Frage nach Begleitsymptomen. Häufig übersehene Folgen einer Rückenmarkschädigung sind Schmerzen, Sensibilitätsstörungen und Blasen- und Mastdarmstörungen, welche umgekehrt negative Auswirkungen auf die Ausprägung der Spastik haben können. Klinische Untersuchung Vor der Therapie der Spastik muss eine eingehende klinisch-neurologische Untersuchung erfolgen. Eine exakte topische Diagnostik ermöglicht häufig schon die Lokalisation der Pyramidenbahnschädigung und ist deshalb eine wichtige Voraussetzung für nachfolgende Zusatzuntersuchungen. Dabei ist zu beachten, dass bei einem inkompletten spinalen Querschnittsyndrom die Läsion häufig einige oder sogar viele Segmente oberhalb der klinisch nachweisbaren Grenze liegt. Dies gilt zum Beispiel für die zervikale Myelopathie, die häufig mit einer Paraspastik der Beine beginnt und in der Regel ohne Sensibilitätsstörungen oder motorische Ausfälle der Arme auftritt. Basierend auf den Ergebnissen der klinischen Untersuchungen müssen Zusatzuntersuchungen wie klinisch-neurophysiologische Methoden (evozierte Potenziale, transkranielle Magnetstimulation), neuroradiologische bildgebende Verfahren (Computertomographie, Kernspintomographie) und eingehende Laboruntersuchungen einschließlich Lumbalpunktion gezielt veranlasst werden. Vor der Behandlung einer langsam progredienten Para- oder Tetraspastik unklarer Ätiologie muss eine kernspintomographische Untersuchung des Rückenmarks und bei unauffälliger Bildgebung auch des Schädels erfolgen. Ätiologisch unklare, langsam progrediente spastische

3 Syndrome haben gelegentlich genetische Ursachen (hereditäre spastische Spinalparalyse) und können zum Teil molekulargenetisch differenziert werden (Tallaksen et al. 2001). Ziele und Anwendungsbereich Spastik im Sinne dieser Leitlinie wird definiert als gesteigerter, geschwindigkeitsabhängiger Dehnungswiderstand der Skelettmuskulatur, der als Folge einer Läsion deszendierender motorischer Bahnen auftritt und in der Regel mit anderen Symptomen wie Muskelparese, Verlangsamung des Bewegungsablaufs, gesteigerten Muskeleigenreflexen und pathologischen Fremdreflexen einhergeht. Mit dieser Leitlinie soll dem Arzt der derzeitige Wissensstand für die Diagnostik und Therapie von Patienten mit spastischen Syndromen vermittelt werden. Dadurch soll sichergestellt werden, dass Patienten mit spastischen Syndromen eine Therapie erhalten, die unter Berücksichtigung ökonomischer Gesichtspunkte zu einer Verbesserung der motorischen Funktionen, zur Erleichterung der Pflege und zur Schmerzlinderung führt. Die Leitlinie ist evidenzbasiert und eine Fortentwicklung der Leitlinie Spastik der DGN Therapie Kriterien für die Therapieauswahl und die Therapiedauer Trotz fehlender evidenzbasierter Studienergebnisse, insbesondere zur Effizienz der verschiedenen physiotherapeutischen Behandlungsverfahren, gibt es einen breiten Konsens über den folgenden Stufenplan der Spastiktherapie (siehe auch Abbildung 1): Physiotherapie (A) Medikamentöse Therapie: orale antispastische Therapie (A) Botulinumtoxin-Therapie (A) intrathekale Infusionstherapie mit Baclofen (A) Selten angewandte Therapieverfahren (C) Physiotherapie (A) Die Physiotherapie ist die Basis jeder Spastiktherapie. Diese Aussage lässt sich nicht durch prospektive randomisierte, placebokontrollierte Studien belegen, da diese aus ethischen Gründen kaum durchführbar sind. Patienten mit therapiebedürftiger Spastik kann die Physiotherapie trotzdem nicht vorenthalten werden. Erste Ergebnisse über vergleichende Untersuchungen zwischen neueren physiotherapeutischen Behandlungsmethoden, wie z. B. die constraint-induced-movement-therapie nach Taub (Taub et al. 1993) und Standardverfahren wie die Bobath-Therapie liegen vor. Allerdings entsprechen auch diese Studien nicht den Kriterien der evidence-based medicine, da selbst die Standardphysiotherapie der Spastik in den verschiedenen Therapiezentren individuell erfolgt und Studienergebnisse einzelner Zentren nicht ohne weiteres generalisiert werden können. Außerdem handelt es sich bei den neuen Therapieverfahren eher um neurorehabilative Therapien, die nicht Gegenstand dieser Leitlinie sind. Ziel der Physiotherapie ist das Training verbliebener motorischer Funktionen einerseits und die Vermeidung von Muskel-, Sehnen- und Gelenkkontrakturen andererseits. Während bei immobilen Patienten die Kontrakturprophylaxe im Vordergrund steht, ist die funktionserhaltende Physiotherapie bei mobilen Patienten primäres Ziel der Behandlung. Die wichtigsten, allein auf empirischer Erfahrung basierenden Behandlungsverfahren sind die Behandlungstechniken von Bobath und Vojta, die eigentlich für Kinder mit Zerebralparese entwickelt wurden. Die Behandlungsmethode nach Bobath hat sich jedoch auch für die Behandlung der Muskelspastik des Erwachsenen durchgesetzt. Der rationale Hintergrund der Bobath-Therapie ist die Hemmung von pathologischen Reflexmustern, die sich mit der Entwicklung der Spastik einstellen, wobei in erster Linie die Beugespastik an der oberen Extremität und die Streckspastik an der unteren Extremität verhindert werden sollen. Mit der Vojta-Technik sollen die noch vorhandenen zentralen Bewegungsmuster reaktiviert werden. Als dritte, relativ weit verbreitete Methode ist die propriozeptive neuromuskuläre Bahnung (PNF) zu nennen, durch die spinale Motoneurone reflektorisch aktiviert werden sollen. Diese Methode, wie auch die Myofeedback-Technik, ist jedoch im eigentlichen Sinne keine antispastische Behandlung, da sie nur indirekt zu einer Reduktion

4 des spastischen Muskeltonus führen kann. Die Physiotherapie hat zum Ziel, die posturale Kontrolle zu verbessern, durch Kontrakturprophylaxe Druckgeschwüre zu vermeiden und die Gehfähigkeit von Patienten mit spastischen Paresen durch Einsatz von Rollatoren, Gehstützen und anderen technischen Ausrüstungen zu ermöglichen. Da das spastische Syndrom in der Regel irreversibel ist, kann es sinnvoll sein, Physiotherapie lebenslang durchzuführen. Grundsätzlich gilt, dass bei schwerer Muskelspastik Physiotherapie mindestens 2 x pro Woche mit einer jeweiligen Behandlungsdauer von mindestens 30 Minuten (besser 45 Minuten) notwendig ist. Diese Behandlungen sollten jedoch jeweils nach etwa 4 Monaten für 3 4 Wochen unterbrochen werden. In dieser Zeit sollten selbstständige Übungsbehandlungen, eventuell unter Anleitung von Angehörigen und mit Einsatz von Geräten, durchgeführt werden, um nach Möglichkeit die Anzahl der physiotherapeutischen Behandlungen längerfristig zu reduzieren. Medikamentöse Therapie Orale antispastische Therapie (A) Die für die Behandlung der Spastik zugelassenen Medikamente haben trotz unterschiedlicher pharmakologischer Ansatzpunkte im zentralen Nervensystem im Nettoeffekt letztlich immer die gleiche Wirkung. Alle Medikamente bis auf Dantrolen führen zu einer unspezifischen Abnahme der Erregbarkeit von spinalen Interneuronen und damit von Alphamotoneuronen. Da es zur Zeit und wohl auch in Zukunft kein Medikament gibt, das den eigentlichen Defekt der unterbrochenen deszendierenden Erregung und Hemmung der Alphamotoneurone beheben kann, kann von diesen Medikamenten auch keine relevante funktionsverbessernde Wirkung erwartet werden. Besonders dann, wenn die Spastik mit Paresen einhergeht, ist die Wirkung dieser Medikamente durch die pharmakologische Verstärkung der Paresen limitiert. Lediglich bei Erkrankungen, bei denen der spastische Muskeltonus bei noch erhaltener aktiver Beweglichkeit extrem stark erhöht ist, wie z. B. bei der hereditären spastischen Spinalparalyse, kann eine antispastische orale Therapie auch deutliche Funktionsverbesserungen bewirken. Unproblematischer ist der Einsatz bei Patienten, die immobil sind, und bei denen ohnehin kaum noch aktive Arm- oder Beinbewegungen möglich sind. Diese Patientengruppe profitiert am meisten von der oralen antispastischen Therapie zur Vermeidung von Spasmen und zur Erleichterung der Pflege. Zu den Medikamenten, für die eine muskelrelaxierende Wirkung in großen klinischen Studien nachgewiesen wurde, gehören Baclofen, Tizanidin, Diazepam, Tetrazepam, Memantine, Phenothiazine und Dantrolen (Übersichten in Benecke 1987, Dietz 2000, Dietz 2001, Dietz et al. 2003, Noth 1991, Young! (1994). Mittel der ersten Wahl sind Baclofen und Tizanidin aufgrund der relativ geringen Nebenwirkungen und des relativ geringen sedierenden Effekts. Bei Patienten mit schwerer Muskelspastik und Unruhezuständen eignen sich Benzodiazepine und Phenothiazine wegen der dabei erwünschten sedierenden Nebenwirkungen. Dantrolen kann eingesetzt werden, wenn eine schwere Spastik anders nicht zu beherrschen ist. Dieses Medikament sollte wegen der potenziellen Hepatotoxizität und der Verstärkung der Paresen nur unter strengster Indikationsstellung eingesetzt werden. Antispastische Wirkungen, die an kleineren Patientengruppen nachgewiesen wurden, wurden auch für Progabide, einem GABA-Antagonisten (Mondrup u. Petersen 1984), L-Dopa (Eriksson et al. 1996), Clonidin und Cannabis beobachtet. In einer größeren Population von Patienten mit Spastik konnte allerdings kein signifikanter Nutzen der Therapie mit Cannabis nachgewiesen werden (Zajicek et al. 2003). Wie oben ausgeführt wurde, sind wesentliche funktionelle Verbesserungen durch die orale Therapie mit antispastischen Medikamenten nicht zu erwarten. Dies wurde für die drei wichtigsten antispastischen Medikamente Baclofen (Corston et al. 1981), Tizanidin (Lapierre et al. 1987) und Diazepam (Bes et al. 1988) gezeigt. Auch Steigerungen der Dosierung dieser Medikamente mit entsprechend stärkerer spasmolytischer Wirkung führen zu keiner Verbesserung, sondern eher zu einer Verschlechterung des funktionellen Defizits (Bass et al. 1988, Duncan et al. 1976, Stien et al. 1987). Als Richtschnur für die Frage, ob eine orale antispastische Therapie sinnvoll ist, kann gelten, dass nur dann eine funktionelle Verbesserung der Bewegungsstörung resultieren wird, wenn die Spastik sehr stark ausgeprägt ist bei nur geringer Beeinträchtigung der Willkürmotorik. Patienten mit Hemispastik nach Schlaganfall profitieren deshalb in den meisten Fällen nicht von einer oralen antispastischen Therapie. Die Therapie ist immer dann indiziert, wenn Patienten, z. B. bei fortgeschrittener Multipler Sklerose, kaum noch in der Lage sind, ihre Extremitäten für tägliche Verrichtungen einzusetzen. Bei diesen Patienten kann der Einsatz der antispastischen Medikamente schmerzhafte Muskelspasmen verringern und die Pflege wesentlich erleichtern.

5 Zur Pharmakotherapie der Spastik siehe Tabelle 1. Botulinumtoxin (A) Nach Veröffentlichung der ersten randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie zur Behandlung der Spastik der oberen Extremität durch Injektion von Botulinumtoxin Typ A in die betroffenen Muskeln (Simpson et al. 1996) wurde dieses neue Behandlungsprinzip durch weitere kontrollierte Studien bestätigt (Bakheit et al. 2001, Brashear et al. 2002, Burbaud et al. 1996, Hesse et al. 1998, Hesse u. Werner 2003). In diesen Studien wurden in erster Linie die Ashworth-Skala und der Barthel-Index als Zielparameter eingesetzt, aber auch funktionelle Tests wie das Ausmaß der aktiven Hüftabduktion bei Patienten mit Adduktorenspasmus und Skalen zur Selbsteinschätzung funktioneller Verbesserung. In einer randomisierten, doppelblind durchgeführten Studie, in der die antispastische Wirkung von Botulinumtoxin Typ A mit der Phenolblockade des N. tibialis an Patienten mit spastischem Spitzfuß untersucht wurde, war die Botulinumtoxin-A-Therapie der Behandlung mit Phenolinjektionen überlegen (Kirazli et al. 1998). Basierend auf den zitierten Arbeiten haben nationale und europäische Konsensusgruppen (Ward et al. 2003, Wissel et al. 2003) folgende Indikationen für die Behandlung der Spastik mit Botulinumtoxin empfohlen: Bei spastischer Spitzfuß- und Inversionsstellung, die sich durch Schienen, orale Antispastika und physikalische Maßnahmen nicht beheben lässt. Bei spinaler Adduktorenspastik, z. B. bei Multipler Sklerose. Bei der Spastik von Kindern mit kindlicher Zerebralparese zur Verbesserung des Stehens, Gehens und der Greiffunktion der Hände. Zur Frührehabilitation der spastischen Fehlstellung an den Beinen, um dauerhafte Kontrakturen, Schmerzen und Sekundärschäden zu vermeiden. Allgemeinere Behandlungsziele, die sich aus der Reduktion des spastischen Muskeltonus ergeben (Wissel et al. 2003), sind: Reduktion von spastikbegleitenden Schmerzen, Erleichterung von Pflege und Hygiene, Verringerung des Ausmaßes von bestehenden, nicht knöchern fixierten Kontrakturen, Vermeidung von Kontrakturen im Sinne einer Kontrakturprophylaxe. Für die Behandlung mit Botulinumtoxin ist zurzeit nur die Spastik der Armmuskeln zugelassen. Die off-label-behandlung der Spastik der Beinmuskeln muss besonders begründet werden, z. B. mit höheren Kosten der anderenfalls notwendigen intrathekalen Baclofentherapie. Die Dosierungsempfehlungen für die Behandlung mit Botulinumtoxin richten sich nach dem verwendeten Präparat und nach den Zielmuskeln. Sie sind für die Muskeln der oberen und unteren Extremität in Tabelle 2 bzw. Tabelle 3 getrennt aufgeführt (Ochs 2004). Kontraindikationen der Behandlungsform mit Botulinumtoxin sind die Myasthenia gravis, das Lambert-Eaton-Syndrom, andere neuromuskuläre Erkrankungen, Schwangerschaft und die Einnahme von Aminoglykosiden. Indikationen, Injektionstechnik, individuelle Dosierung und gelegentlich auftretende Nebenwirkungen wie generalisierte Muskelschwäche (Bakheit et al. 1997) machen es notwendig, dass die Behandlung von erfahrenen Therapeuten durchgeführt wird. Intrathekale Baclofen-Therapie (A) Die Behandlung mit intrathekalem Baclofen (ITB) ist indiziert bei schwerer, chronischer Spastizität, z. B. infolge Multipler Sklerose, Schädel-Hirn-Trauma oder nach Verletzungen des Rückenmarks, die mit einer medikamentösen Standardtherapie nicht befriedigend behandelt werden kann. Die konservative (medikamentöse und krankengymnastische) Standardtherapie sollte in ausreichender Weise oder Dosierung vorher ausgeschöpft worden sein (Übersicht in Ochs 2004). Mehrere doppelblinde, placebokontrollierte Studien zur Objektivierung des Behandlungseffekts belegen die Effektivität von ITB (Albright et al. 1991, Coffey et al. 1993, Hugenholtz et al. 1992, Loubser et al. 1991, Penn et al. 1989). Zur Indikationsprüfung wird eine intrathekale Bolusinjektion von µg Baclofen zur Bestätigung der Wirkung und Verträglichkeit durchgeführt. In der Langzeittherapie nach Implantation einer Pumpe liegt der Tagesbedarf individuell sehr variabel zwischen µg/d. Die Dosisanpassung erfolgt bei elektronisch gesteuerten Pumpen telemetrisch oder bei mit Gasdruck

6 getriebenen Systemen durch Änderung der Lösungskonzentration im Reservoir. Die Dosierungen für die Bolusprüfung und für die initiale Pumpenfüllung sind in Tabelle 4 zusammengestellt. Die Indikationskriterien für Baclofen intrathekal sind (gemäß Zulassung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte, BfArM): schwere, mit Standardtherapie nicht beherrschbare, chronische Spastizität bei Multipler Sklerose, nach Verletzungen des Rückenmarks oder zerebraler Genese, Therapieresistenz oder nicht tolerable Nebenwirkungen bei oraler Therapie, positives Ansprechen auf einen intrathekalen Probebolus von 50 µg in Ausnahmefällen auch höhere Dosis oder Probeinfusion mit temporärem Katheter oder Portsystem über wenige Tage, gesicherte Diagnose, stabile oder allenfalls langsam progrediente Grunderkrankung. Weitere wichtige Indikationen für die ITB-Behandlung können sein: Spastik bei kindlicher Zerebralparese, ALS und die spastische Hemiparese, letztere noch im Sinne einer experimentellen Therapieindikation. In einer placebokontrollierten Studie (Meythaler et al. 2001) und einigen anderen Untersuchungen (Gwartz 2001, Meythaler et al. 1999, Taira et al. 1994) konnte eine günstige Wirkung bei Hemispastik gezeigt werden, vor allem auf die mit der Spastik assoziierten Schmerzen, in einigen Fällen auch auf Blasenentleerungsstörungen. Die mittlere ITB-Tagesdosis lag in der gleichen Größenordnung wie bei spastischen Syndromen anderer Genese. Offen bleibt die Frage nach dem funktionellen Gewinn, der sich aus der Reduktion der Spastik ergibt. Nebenwirkungen von ITB wie Sedierung, Muskelschwäche oder Bewusstseinsstörungen (nur bei Überdosierung) sind selten, häufiger kommen peri- oder postoperative Komplikationen nach Pumpenimplantation und Katheterfehlfunktionen (im Langzeitverlauf) vor. Die Indikation zur ITB-Therapie muss wegen der Kosten, der Bindung an spezielle Therapiezentren und der damit verbundenen Risiken und möglichen Komplikationen streng gestellt werden und vor allem gegenüber der Behandlung mit Botulinumtoxin abgegrenzt werden, die in vielen Fällen durchaus auch ergänzend eingesetzt werden kann. Selten angewandte Therapieverfahren Die früher bei schwerer Spastik durchgeführten chirurgischen Verfahren zur Unterbrechung des spinalen Reflexbogens durch Rhizotomie (Laitinen et al. 1983) oder longitudinale Myelotomie (Putty u. Shapiro 1991) sind heute obsolet, da mit der medikamentösen Behandlung nichtdestruktive Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen und chirurgische Eingriffe häufig nur eine vorübergehende Besserung der Spastik bewirken. Das Gleiche gilt für die Infiltration von Ventralwurzeln oder motorischen Nerven mit Phenol oder Alkohol. Auch diese Behandlungsformen wurden durch die medikamentöse Therapie und insbesondere durch die Botulinumtoxin-Therapie verdrängt. Auch orthopädisch-chirurgische Eingriffe zur Behandlung von Gelenkkontrakturen durch Sehnenverlängerungen (C) werden im Erwachsenenalter nur noch vereinzelt durchgeführt. Einerseits besteht die Gefahr, dass durch den chirurgischen Eingriff die Spastik der am Gelenk ansetzenden Muskeln verstärkt wird. Andererseits können adaptive spastische Mechanismen postoperativ zu einer erneuten Verkürzung des Sehnen-Muskel-Apparates führen (O Dwyer et al. 1996). Selbst die Effekte einer konsequenten Dehnungstherapie von spastischen Muskeln sind rückläufig, wenn die Dehnungstherapie unterbrochen wird (Harvey u. Herbert 2002). Mit der transkutanen elektrischen Stimulation können Nerven (Stefanovska et al. 1988) und Muskeln (Franek et al. 1988) und mittels epiduraler Elektroden die Hinterstränge (Pinter et al. 2000) gereizt werden (C). Bei der peripheren Reizung ist das eigentliche Ziel eine Aktivierung der Muskulatur, z. B. bei der Reizung des N. peronaeus durch Auslösung eines Flexorreflexes zur Dorsalextension des Fußes in der Schwingphase. Eine eigentliche Behandlung der Spastik erfolgt dabei nicht. Eine neue Methode zur Reduktion des spastischen Muskeltonus ist die repetitive transkranielle Magnetstimulation von Muskeln (Struppler et al. 1997) oder lumbalen Nervenwurzeln (Krause et al. 2003). Der Effekt hält bis zu 24 Stunden an und lässt sich auch in der kontralateralen Muskulatur bei ipsilateraler Stimulation von lumbalen Nervenwurzeln nachweisen, was für einen afferenten Einfluss auf das Rückenmark spricht. Nutzen, Nebenwirkungen und Kosten Für die zwei ersten Säulen der Therapie, die Physiotherapie und die orale medikamentöse Therapie, stellt sich die Kosten-Nutzen-Frage nicht, da diese Behandlungen zur Basistherapie gehören und die antispastischen Medikamente preiswert sind. Bei der Botulinumtoxin-Therapie ist die einzelne Ampulle

7 zwar teuer. Da die Wirkung der Injektion jedoch einige Monate anhält, schneidet diese Behandlung isoliert betrachtet nach Kostengesichtspunkten günstiger ab als die beiden oben genannten Behandlungsformen. Allerdings ersetzt die Botulinumtoxin-Therapie in der Regel nicht die Physiotherapie, so dass im Endeffekt keine Kostenersparnis resultiert. Bei der intrathekalen Baclofen-Behandlung sind die Kosten, die mit der Operation und dem Kauf der Pumpe verbunden sind, hoch. Außerdem müssen die Patienten zur Pumpenfüllung regelmäßig in 2- bis 3-monatlichen Abständen ambulant wiedervorgestellt werden. Aus den genannten Gründen soll die Indikation für eine intrathekale Baclofen-Therapie nur dann gestellt werden, wenn eine hoch dosierte, eventuell auch in Kombination durchgeführte orale antispastische Therapie keine ausreichende spasmolytische Wirkung besitzt oder nicht toleriert wird.

8 Tabelle 1 Pharmakotherapie der Spastik Generische Bezeichnung Firmenname Anfangsdosis Maximale Dosis Baclofen ( ) Lioresal, LEBIC 2 x 5 mg/d 4 x 30 mg/d Tizanidin ( ) Sirdalud 3 x 2 mg/d 36 mg/d absolute Höchstdosis 150 mg/d Diazepam ( ) Valium u. a. 3 x 2 mg/d 3 x 20 mg/d Tetrazepam ( ) Musaril u. a. 1 x 25 mg/d 4 x 50 mg/d Clonazepam ( ) Rivotril, Antelepsin Clonidin ( ) Memantin ( ) 2 x 0,5 mg/d 3 x 2 mg/d Catapresan u. a.2 x 0,075 mg/d 3 x 0,15 mg/d Akatinol, Memantine 1 x 10 mg/d 3 x 20 mg/d Dantrolen ( ) Dantamacrin 2 x 25 mg/d 4 x 50 mg/d

9 Tabelle 2 Dosisempfehlung für die Behandlung der Muskeln der oberen Extremität mit Botulinumtoxin Muskel Anzahl der Dosis Botox Injektionsstellen (Units) Dosis Dysport (Units) M. deltoideus M. pectoralis major M. teres major M. biceps brachii M. brachialis M. brachioradialis M. flexor carpi radialis M. flexor carpi ulnaris M. flexor digitorum profundus M. flexor digitorum superficialis M. flexor pollicis longus M. adductor pollicis Maximale Gesamtdosis Empfohlene Verdünnungen 2,5 5 ml/100 Units 2,5 5 ml/500 Units Auflistung einzelner Muskeln der oberen Extremität mit den empfohlenen Dosierungsbereichen für Botox und Dysport (je Muskel). Es empfiehlt sich, zur Injektion möglichst dünne Nadeln (z. B. 27G) zu verwenden, um einerseits die Entstehung größerer Hämatome zu vermeiden, andererseits aber auch zu verhindern, dass das Toxin durch den Stichkanal wieder aus dem Muskel entweicht und somit der Effekt der Behandlung reduziert wird.

10 Tabelle 3 Dosisempfehlung für die Behandlung der Muskeln der unteren Extremität mit Botulinumtoxin Muskel Anzahl der Dosis Botox Injektionsstellen (Units) Dosis Dysport (Units) M. soleus M. gastrocnemius 4 (2 je Kopf) M. tibialis posterior M. flexor digitorum longus M. tibialis anterior M. extensor hallucis longus M. flexor hallucis longus M. flexor digitorum brevis Maximale Gesamtdosis Empfohlene Verdünnungen 2,5 5 ml/100 2,5 5 ml/500 Units Units Einzelne Muskeln der unteren Extremität, die an der Spitzfußbildung und spastischen Zehenfehlstellung beteiligt sein können, mit Dosierungsbereich für Botox und Dysport (je Muskel).

11 Tabelle 4 Darreichungsformen von Baclofen intrathekal (Lioresal Intrathekal) Konzentration Ampullen Verwendung 0,05 mg/ml 50 µg/ml 1 ml Testbolus 10 mg/20 ml 500 µg/ml 20 ml Pumpenfüllung 10 mg/5 ml 2000 µg/ml 5 ml Pumpenfüllung Lioresal-Intrathekal-Lösung soll nur mit Kochsalzlösung verdünnt werden; andere Infusionslösungen können inkompatibel sein (z. B. Dextrose!).

12 Expertengruppe Für die DGN J. Noth, Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Aachen V. Dietz, Paraplegikerzentrum, Universitätsklinik Balgrist, Zürich G. Ochs, Neurologische Klinik, Klinikum Ingolstadt Federführend: Prof. Dr. J. Noth, Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Aachen, Pauwelsstraße 30, Aachen, Tel.: 0241/ Literatur 1. Albright, A. L., A. Cervi, J. Singletary (1991): Intrathecal baclofen for spasticity in cerebral palsy. JAMA 265, Bakheit, A. M. O., C. D. Ward, D. L. McLellan (1997): Generalised botulism-like syndrome after intramuscular injections of totulinum toxin type A: a report of 175 cases. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 62, Bakheit, A. M. O., S. Pittock, A. P. Moore et al. (2001): A randomized, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of botulinum toxin type A in upper limb spasticity in patients with stroke. Eur. J. Neurol. 8, Bass, B., B. Weinshenker, G. P. Rice, J. H. Noseworthy, M. G. Cameron, W. Hader, S. Bouchard, G. C. Ebers (1988): Tizanidine versus baclofen in the treatment of spasticity in patients with multiple sclerosis. Can. J. Neurol. Sci. 15, Benecke, R. (1987): Spasticity/Spasms: Clinical aspects and treatment. In: Motor Disturbances I, Benecke, R., B. Conrad, C. D. Marsden (Hrsg.). Academic Press, London, Bes, A., M. Eyssette, E. Pierrot-Deseilligny, F. Rohmer, J. M. Warter (1988): A multi-centre, double-blind trial of tizanidine, a new antispastic agent, in spasticity associated with hemiplegia. Curr. Med. Res. Opin. 10, Brashear, A., M. F. Gordon, E. Elovic, V. D. Kassicieh, C. Marciniak, M. Do, C.-H. Lee, S. Jenkiuns, C. Turkel, D. Pharm (2002): Intramuscular injection of Botulinum toxin for the treatment of wrist and finger spasticity after a stroke. N. Engl. J. Med. 347, Burbaud, P., J. Wiart, J. L. Dubos et al. (1996): A randomised, double blind, placebo controlled trial of botulinum toxin in the treatment of spastic foot in hemiparetic patients. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 61, Burke, D. (1988): Spasticity as an Adaptation to Pyramidal Tract Injury. Advances in Neurology, Vol. 47: Functional Recovery in Neurological Desease. Raven Press, New York, Coffey, R. J., D. Cahill, W. Steers, T. S. Park, J. Ordia, J. Meythaler, R. Herman, A. G. Shetter, R. Levy, B. Gill, R. Smith, J. Wilberger, J. D. Loeser, C. Chabal, C. Feler, J. T. Robertson, R. D. Penn, A. Clarke, K. J. Burchiel et al. (1993): Intrathecal baclofen for intractable spasticity of spinal origin: Results of a long-term multicenter study. J. Neurosurg. 78, Corston, R. N., F. Johnson, R. B. Godwin-Austen (1981): The assessment of drug treatment of spastic gait. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 44, Dietz, V., J. Quintern, W. Berger (1981): Elektrophysiological studies of gait in spasticity and rigidity. Evidence that altered mechanical properties of muscle contribute to hypertonia. Brain 104, Dietz, V., U. P. Ketelsen, W. Berger, J. Quintern (1986): Motor unit involvement in spastic paresis. Relationship between leg muscle activation and histochemistry. J. Neurol. Sci. 75, Dietz, V. (1990): Spastik: Therapie der gesteigerten Reflexe oder der Bewegungsstörung? Nervenarzt 61, Dietz, V. (2000): Spastic movement disorder (Review) Spinal Cord 38, Dietz, V. (2001): Syndrom der spastischen Parese. In: Klinik der Rückenmarkschädigung. Dietz, V. (Hrsg.). Kohlhammer, Stuttgart, S Dietz, V., R. R. Young (2003): The syndrome of spastic paresis. In: Neurological Disorders: Course and Treatment. Brandt, Th., L. R. Caplan, J. Dichgans, H. C. Diener, C. Kennard (Hrsg.). Academic Press, Amsterdam Duncan, G. W., B. T. Shahani, R. R. Young (1976): An evaluation of baclofen treatment for certain symptoms in patients with spinal cord lesions. Neurology (Minneap.) 24, Eriksson, J., B. Olausson, E. Jankowska (1996): Antispastic effects of L-dopa. Exp. Brain Res. 111,

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