Qualitätsbericht Neurologische Rehabilitation Kliniken Beelitz GmbH

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1 Qualitätsbericht 2016 Neurologische Rehabilitation Kliniken Beelitz GmbH

2 Impressum Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Simone Fiedler Qualitätsmanagementbeauftragte Telefon: Fax: E Mail: S.Fiedler@kliniken beelitz.de Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Georg Abel Geschäftsführer Telefon: Fax: E Mail: Abel@kliniken beelitz.de Informationen Zusatzinformationen: beelitz.de/ Seite 2 Qualitätsbericht 2016

3 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen C Qualitätssicherung D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 Qualitätsbericht 2016

4 Einleitung In dem Ihnen vorliegenden Qualitätsbericht stellt sich die Neurologische Rehabilitationsklinik mit Sitz in Beelitz Heilstätten vor. Es ist neben dem Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation und dem Neurologischen Fachkrankenhaus für Bewegungsstörung/ Parkinson in Beelitz Heilstätten eine Einrichtung der Kliniken Beelitz GmbH. Die Klinken Beelitz GmbH gehört neben dem Fachkrankenhaus Coswig GmbH Zentrum für Pneumologie, Thorax und Gefäßchirurgie, den Fachkliniken für Geriatrie Radeburg GmbH, dem Gesundheitszentrum RECURA, der Akademie für Sozial und Gesundheitsberufe GmbH und dem RZP Rehazentrum Potsdam GmbH zur Unternehmensgruppe der RECURA Kliniken GmbH. Die RECURA Kliniken GmbH ist eine private Unternehmensgruppe für gesundheitliche Dienstleistungen mit regionalen und fachmedizinischen Schwerpunkten. Die Kliniken der RECURA erbringen medizinische Leistungen von hoher Komplexität und Qualität. Das Unternehmen hat seine Kernkompetenzen im stationären klinischen Bereich. Die Schwerpunkte liegen auf den Feldern der Neurologie (mit Spezialisierungen), der Geriatrie sowie der Pneumologie, Allergologie, Beatmungsmedizin, Thorax und Gefäßchirurgie. Die Neurologische Rehabilitationsklinik Beelitz Heilstätten liegt 30 km südlich von Berlin und befindet sich in einem denkmalgeschützten, sanierten und den modernen Erfordernissen angepassten historischen Gebäudekomplex inmitten einer weitläufigen Wald und Parklandschaft. Durch die Bemühungen der Unternehmensgruppe RECURA entwickelt sich die ehemalige Lungenheilstätte Beelitz Heilstätten kontinuierlich zu einem Gesundheitszentrum im Land Brandenburg. Die Intention dieses Qualitätsberichtes besteht darin, Transparenz und Überprüfbarkeit zu schaffen. Als Zielgruppen stehen Rehabilitanden, Krankenkassen sowie die Ärzteschaft im Vordergrund. Für Nachfragen stehen Ihnen gerne die Mitarbeiter der Klinik zur Verfügung. Weiterführendes Informationsmaterial, auch über die anderen Einrichtungen der Unternehmensgruppe, können Sie bei der Patientenverwaltung der Kliniken Beelitz bzw. bei der Klinikrezeption erhalten. Außerdem steht Ihnen die Homepage der Neurologischen Rehabilitationsklinik im Internet unter beelitz.de zur Information zur Verfügung. Seite 4 Qualitätsbericht 2016

5 A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A 1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus IK Nummer: Krankenhausname: Hausanschrift: Kliniken Beelitz GmbH / Neurologische Rehabilitationsklinik Paracelsusring 6a Beelitz Heilstätten Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Telefon: +49 (0) 33204/200 Fax: +49 (0) 33204/22001 E Mail: URL: info@kliniken beelitz.de beelitz.de Seite 5 Qualitätsbericht 2016

6 Ärztliche Leitung Funktion: Ärztliche Direktorin und Chefärztin Neurologie Titel, Vorname, Name: Dr. Anna Gorsler Telefon: / Fax: / E Mail: Gorsler@kliniken beelitz.de Funktion: Chefarzt Innere Medizin Titel, Vorname, Name: Dr. Olaf Lück Telefon: / Fax: / E Mail: Lueck@kliniken beelitz.de Pflegedienstleitung Funktion: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Manuela Bruns Telefon: / Fax: / E Mail: Bruns@kliniken beelitz.de Therapeutische Leitung Funktion: Therapeutische Leitung Titel, Vorname, Name: Antje Kathrin Seifert Telefon: / Fax: / E Mail: Seifert@kliniken beelitz.de Verwaltungsleitung Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Georg Abel Telefon: / Fax: / E Mail: Abel@kliniken beelitz.de Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Dr. Matthias Hagen Lakotta Telefon: / Fax: / E Mail: Lakotta@recura kliniken.de Seite 6 Qualitätsbericht 2016

7 A 2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Kliniken Beelitz GmbH Art: Privat A 3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: nein A 4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Es handelt sich nicht um ein psychiatrisches Krankenhaus. Seite 7 Qualitätsbericht 2016

8 A 5 Medizinisch pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch pflegerisches Leistungsangebot Angehörigenbetreuung/ beratung/ seminare Atemgymnastik/ therapie Basale Stimulation Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/Wassergymnastik Sporttherapie/Bewegungstherapie Bobath Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diät und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/ Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/ Arbeitstherapie Fußreflexzonenmassage Kinästhetik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Musiktherapie Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Kommentar fachbereichsübergreifend angeboten durch Therapie, Pflege und Ärzte Physiotherapie, Logopädie, physikalische Therapie, aktivierende Pflege, Atemtherapie nach Middendorf Physiotherapie, Ergotherapie, aktivierende Pflege Peer counceler, Sozialdienst Seelsorger Trauerbegleitung Abschiedsraum Integriert in Physiotherapie, physikalische Therapie, Sporttherapie Physiotherapie, Ergotherapie, Sporttherapie, physikalische Therapie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Sporttherapie, aktivierende Pflege Diabetes Beraterin Einzelgespräche und Gruppentherapien Interdisziplinäres Entlassungsmanagement Bobath, FOTT, Affolter, Basale Stimulation, Snoezelen, Wasch und Anziehtraining, u.v.m. Physiotherapie, physikalische Therapie Urologe, Physiotherapie, Ergotherapie, aktivierende Pflege Physiotherapie, physikalische Therapie physikalische Therapie, Physiotherapie Kooperation mit externem Anbieter, nach Terminabsprache NMT Sprach, Sprech, Bewegungs, Kognitions und Funktionstraining, musiktherapeutisches Stimmtraining u.v.m. Osteopathie und Manualtherapie Seite 8 Qualitätsbericht 2016

9 Medizinisch pflegerisches Leistungsangebot Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/ Krankengymnastik als Einzel und/ oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/ Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/ management Sehschule/ Orthoptik Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm und Sprachtherapie/ Logopädie Stomatherapie/ beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme und Kälteanwendungen Wundmanagement Seite 9 Qualitätsbericht 2016 Kommentar Massagen, thermische Anwendungen, Hydrotherapie, Lichttherapie, Elektrotherapie, Entstauungstherapie Bobath, PNF, Manuelle Therapie, Affolter, Therapie bei SHT (Schädelhirntrauma), u.v.m. Gesundheitstraining "Stoffwechsel und Risikofaktoren", "Bewusster Umgang mit Alkohol", "Stressbewältigung und Lebensführung", "Nikotin" Neuropsychologische Diagnostik, PCgestütztes Aufmerksamkeitstraining, Behandlung exekutiver Störungen, Gedächtnisstörungen, Orientierungsstörungen; kognitive Aktivierung in der Frührehabilitation, Psychotherapie, Krankheitsbewältigung, Training bei zentralen visuellen räumlichen Störungen, u.v.m. Angehörigenseminare, Pflegetage, Hausbesuche durch Rehafirmen mit Angehörigen/ Betreuern zur Hilfsmittelberatung Musiktherapie, Physiotherapie, Ergotherapie, Neuropsychologie, Sporttherapie (z.b. Snoezelen, Yoga) aktivierende/ therapeutische Pflege, Pflegevisiten, Wundexperten incl. Therapien bei Aphasie, Sprechapraxie, Dysphagie (Schluckstörungen), endoskopische Schluckdiagnostik (FEES) Stomatherapie/ beratung Zusammenarbeit mit Hilfsmittelfirmen unter Berücksichtigung des Patientenwahlrechtes physikalische Therapie, Physiotherapie, Ergotherapie Durchführung von Wundvisiten

10 Medizinisch pflegerisches Leistungsangebot Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Biofeedback Therapie Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Redressionstherapie Snoezelen Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Kommentar diverse Vorträge bei Treffen der Selbsthilfegruppen, Führungen durch die Klinik für Erwachsene Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen auf Wunsch des Patienten. Seite 10 Qualitätsbericht 2016

11 A 6 Weitere nicht medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar Gemeinschafts oder Aufenthaltsraum Ein Bett Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei Bett Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 WLAN Kosten pro Tag: 0,00 WLAN Ticket an der Rezeption erhältlich Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,50 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,25 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Schwimmbad/Bewegungsbad Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Seelsorge Andachtsraum Abschiedsraum Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 Angebote für besondere Ernährungsgewohnheit en: Küche nach dem Patienten bei Aktivierung Kartenpfand 5 Wertfach im Zimmer Seite 11 Qualitätsbericht 2016

12 A 7 Aspekte der Barrierefreiheit Aspekt der Barrierefreiheit Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti Thrombosestrümpfe Diätetische Angebote Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für "Barrierefreiheit" Kommentar innerhalb 24 h vor Ort einsetzbar englisch, polnisch, rumänisch, russisch, spanisch, tschechisch, ungarisch, französisch, chinesisch, vietnamesisch Seite 12 Qualitätsbericht 2016

13 A 8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A 8.1 Forschung und akademische Lehre Das Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation und die Neurologische Rehabilitationsklinik nehmen kontinuierlich an wissenschaftlichen Untersuchungen zur Verbesserung der Behandlung von neurologischen Erkrankungen teil. Beispielhaft können für das Jahr 2016 die Teilnahme an folgenden Studien genannt werden. Laufende Studien: PHYS Stroke (Vorg. Nr.: EA 1/138/13) Studientitel: Physical Fitness Training in Subacute Stroke (PHYS Stroke)/ BAPTISE and Biomarkes and Perfusion Training induced chnages after Stroke (federführend durch die Charité), Prospektive, nationale und multizentrische Interventionsstudie Studie URO TRAINER OPM G H Prospektive Kohorten Studie über die Verträglichkeit und Sicherheit von UROTRAINER Polihexanide 0,02% in Langzeit katheterisierten Patienten/Patientinnen (OPM G H 1101) A 8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar Gesundheits und Krankenpfleger und Gesundheits und Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Ergotherapeut und Ergotherapeutin Logopäde und Logopädin Diätassistent und Diätassistentin Medizinisch technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Medizinisch technischer Radiologieassistent und Medizinischtechnische Radiologieassistentin (MTRA) Notfallsanitäterinnen und sanitäter (Ausbildungsdauer 3 Jahre) sowie Altenpfleger und Altenpflegerin; Die Krankenpflegeschule befindet sich am Standort. Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums Möglichkeit von Einsätzen im Rahmen eines Praktikums Seite 13 Qualitätsbericht 2016

14 A 9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 84 A 10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 809 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 0 A 11 Personal des Krankenhauses A 11.1 Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl 13,50 Vollkräfte 4,60 Vollkräfte Kommentar 5 Ärzte in Weiterbildung Weiterbildungsberechtigung in Neurologie und Innere Medizin Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ42 AQ23 AQ30 AQ41 AQ63 AQ60 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt und Schwerpunktkompetenzen) Neurologie Innere Medizin Innere Medizin und SP Pneumologie Neurochirurgie Allgemeinmedizin Urologie Seite 14 Qualitätsbericht 2016

15 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz Weiterbildungen Nr. Zusatz Weiterbildung ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF02 Akupunktur ZF09 Geriatrie ZF13 Homöopathie ZF15 Intensivmedizin ZF27 Naturheilverfahren ZF28 Notfallmedizin ZF30 Palliativmedizin ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF37 Rehabilitationswesen ZF40 Sozialmedizin ZF42 Spezielle Schmerztherapie ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung Seite 15 Qualitätsbericht 2016

16 A 11.2 Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 40 Stunden. Beschäftigungsverhältnis direkt Gesundheits und Krankenpfleger und Gesundheits und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 40,80 Vollkräfte Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3,5 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 9,80 Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 10,5 Vollkräfte Ausbildungsdauer 3 Jahre 3 Jahre 1 Jahr ab 200 Stunden Basiskurs Beschäftigungsverhältnis nicht direkt Gesundheits und Krankenpfleger und Gesundheits und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 1,80 3 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 1 Jahr Ausbildungsdauer Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ01 PQ02 PQ05 PQ20 PQ17 PQ18 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Bachelor Diplom Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Praxisanleitung Rehabilitation Pflege in der Endoskopie Seite 16 Qualitätsbericht 2016

17 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP01 ZP02 Basale Stimulation Bobath ZP03 Diabetes In 2016 hat die Kliniken Beelitz GmbH, zu deren Einrichtungen die Rehabilitationsklinik gehört, das Zertifikat der Deutschen Diabetes Gesellschaft "Klinik für Diabetespatienten geeignet" erhalten. Im Rahmen der Vorbereitung wurden in 2015 für jede Station diabetesversierte Pflegefachkräfte geschult. ZP06 ZP08 ZP09 ZP15 ZP16 ZP18 ZP19 ZP22 ZP26 ZP04 ZP20 Ernährungsmanagement Kinästhetik Kontinenzmanagement Stomamanagement Wundmanagement Dekubitusmanagement Sturzmanagement Atmungstherapie Epilepsieberatung Endoskopie/Funktionsdiagnostik Palliative Care Seite 17 Qualitätsbericht 2016

18 A 11.3 Spezielles therapeutisches Personal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für therapeutisches Personal beträgt 40 Stunden. Anzahl Vollkräfte Kommentar Diätassistent und Diätassistentin 1,9 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Ergotherapeut und Ergotherapeutin 4,5 Logopäde und Logopädin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Musiktherapeut und Musiktherapeutin 3,8 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Orthoptist und Orthoptistin/Augenoptiker und Augenoptikerin Physiotherapeut und Physiotherapeutin 8,5 Diplom Psychologe und Diplom Psychologin 3,16 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Klinischer Neuropsychologe 0,44 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 2,3 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Personal mit Zusatzqualifikationen nach Bobath oder Vojta Medizinisch technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Medizinisch technischer Radiologieassistent und Medizinisch technische Radiologieassistentin (MTRA) Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 2,7 3,1 1,3 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH 0,5 1,00 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH 2,00 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH 46,22 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH in den Bereichen Physio und Ergotherapie, davon zusätzlich 20,7 VK mit Bobath Aufbaukurs 3,6 Insgesamt stehen in der Funktionsabteilung der Kliniken Beelitz GmbH (mit neurologischem, internistischem und urologischem Bereichen) weitere 4,5 VK zur Verfügung 1,25 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH 11,13 insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Seite 18 Qualitätsbericht 2016

19 A 12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A 12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Funktion: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Simone Fiedler Telefon: 0176/ Fax: / E Mail: S.Fiedler@kliniken beelitz.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Es ist in den Kliniken Beelitz ein Qualitätsmanagement Lenkungsausschuss eingerichtet. Geschäftsführung, Klinikleitung und Qualitätsmanagementbeauftragte kommen quartalsweise zusammen und besprechen relevante Themen aus Qualitäts und Risikomanagement. Tagungsfrequenz des Gremiums: quartalsweise A 12.2 Klinisches Risikomanagement A Angaben zur Person: Verantwortliche Person Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement Funktion: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Simone Fiedler Telefon: 0176/ Fax: / E Mail: S.Fiedler@kliniken beelitz.de A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe: Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe: Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich: Pflege Ärzte Verwaltung Tagungsfrequenz des Gremiums: Seite 19 Qualitätsbericht 2016 Ja Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement Therapie quartalsweise

20 A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar RM01 RM02 Übergreifende Qualitäts und/oder Risikomanagement Dokumentation (QM/RM Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs und Schulungsmaßnahmen Name: Qualitätsmanagementhandbuch Datum: RM03 Mitarbeiterbefragungen Konzernbefragung alle 3 Jahre RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM Dokumentation (gemäß RM01) RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM Dokumentation (gemäß RM01) RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM Dokumentation (gemäß RM01) RM07 RM08 RM09 RM10 RM11 RM12 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/ konferenzen Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Teil der QM/RM Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM Dokumentation (gemäß RM01) Andere: Fallbesprechungen Teil der QM/RM Dokumentation (gemäß RM01) RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM Dokumentation (gemäß RM01) A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem: Ja Regelmäßige Bewertung: Ja Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich Verbesserung Patientensicherheit: Kontinuierliche Überarbeitung des Fort und Weiterbildungsplan auf wissenschaftlichen Standard Kontinuierliche Erarbeitung von Standards auf Grundlage der Richtlinien Aktionsbündnis Patientensicherheit usw. Seite 20 Qualitätsbericht 2016

21 Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF01 IF02 IF03 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem monatlich quartalsweise A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem: Ja Regelmäßige Bewertung: Ja Tagungsfrequenz des Gremiums: quartalsweise Nr. Instrument und Maßnahme Kommentar EF00 Sonstiges konzernweites Fehlermeldesystem Seite 21 Qualitätsbericht 2016

22 A 12.3 A Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits und Krankenpfleger und Fachgesundheits und Krankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Anzahl (Personen) Kommentar 1 Externer Berater für die Kliniken Beelitz GmbH 1 Für die Neurologischen Rehabilitationsklinik und das Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation 1 Es befindet sich eine weitere HFK in Ausbildung. Hygienebeauftragte in der Pflege 1 Für die Einrichtungen der Kliniken Beelitz, zu denen die Neurologische Rehabilitationsklinik gehört, ist klinikübergreifend eine Abteilung für die Belange der Hygiene zuständig. Auf jeder Station sind Hygieneverantwortliche Pflegekräfte benannt. Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja quartalsweise Hygienekommission Vorsitzender Funktion: Ärztliche Direktorin/ Neurologische Chefärztin Titel, Vorname, Name: Dr. Anna Gorsler Telefon: / Fax: / E Mail: Gorsler@kliniken beelitz.de Seite 22 Qualitätsbericht 2016

23 A A Weitere Informationen zur Hygiene Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen 1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK Anlage Der Standard liegt vor Ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion Ja b) Adäquate Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle Ja c) Beachtung der Einwirkzeit Ja d) Weitere Hygienemaßnahmen sterile Handschuhe Ja steriler Kittel Ja Kopfhaube Ja Mund Nasen Schutz Ja steriles Abdecktuch Ja Standard durch Geschäftsführung/ Hygienekommission autorisiert Nein 2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern Der Standard liegt vor Ja Standard durch Geschäftsführung/ Hygienekommission autorisiert Nein A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie Die Leitlinie liegt vor Leitlinie an akt. hauseigene Resistenzlage angepasst Leitlinie durch Geschäftsführung/Arzneimittel /Hygienekommission autorisiert Ja Nein Nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Der Standard liegt vor Ja 1. Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Ja b) Zu verwendende Antibiotika Ja c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe Ja 2. Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel /Hygienekommission autorisiert Nein 3. Antibiotikaprophylaxe bei operierten Patienten strukturiert überprüft Ja Seite 23 Qualitätsbericht 2016

24 A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel Der Standard liegt vor Ja 1. Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion Ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen Ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Ja e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf post operat. Wundinfektion Ja Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel / Hygienekommission autorisiert Ja A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben. Händedesinfektionsmittelverbrauch: auf allen Allgemeinstationen (ml/patiententag): 21,75 Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs: Ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA Netzwerke: Informationsmanagement für MRSA liegt vor: Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI Empfehlungen): Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro Viren: Nein Ja Ja Ja Alle geltenden Festlegungen und Verfahrensanweisungen zum Hygienemanagement werden durch das verantwortliche Hygieneteam erarbeitet und regelmäßig geprüft. Die Freigabe erfolgt durch die Ärztliche Direktorin. Seite 24 Qualitätsbericht 2016

25 A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben Kommentar HM02 HM03 Teilnahme am Krankenhaus Infektions Surveillance System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen HAND KISS Name: MRE Netzwerk Potsdam Potsdam Mittelmark Landkreis Havelland Brandenburg an der Havel Landkreis Dahme Spree HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Teilnahme (ohne Zertifikat) Im April 2016 hat die Kliniken Beelitz GmbH das Zertifikat in Bronze erhalten. HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A 12.4 Patientenorientiertes Lob und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). Es ist eine Kommission für das Zentrale Beschwerdemanagement eingerichtet, jeweils 1 Mitglied der Leitungsebene aus ärztlichem, pflegerischem und therapeutischem Bereich sowie der Verwaltung. Die Koordinierung der Bearbeitung und Termine erfolgt durch die Qualitätsmanagement Beauftragte. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. Innerhalb von 5 Arbeitstagen erhält der Beschwerdeführer eine Rückmeldung. Patientenbefragungen In unserer Einrichtung werden kontinuierliche Patientenbefragungen durchgeführt. Durch die halbjährliche Auswertung werden Klinikleitung und Mitarbeiter über die Ergebnisse informiert. Seite 25 Qualitätsbericht 2016

26 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion: QMB Titel, Vorname, Name: Simone Fiedler Telefon: 0176/ E Mail: S.Fiedler@kliniken beelitz.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Funktion: Krankenhausseelsorger Titel, Vorname, Name: Stefan Baier Telefon: / oder E Mail: Baier@rehaklinik beelitz.de A 13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA10 Elektroenzephalographieg erät (EEG) AA33 Uroflow / Blasendruckmessung / Urodynamischer Messplatz AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Hirnstrommessung Harnflussmessung Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen werden 24h verfügbar Nein Nein Nein Kommentar in Kooperation mit E.v.Bergmann Klinikum Es können endoskopische Untersuchungen wie Bronchoskopie, Gastroskopie, FEES Schluckdiagnostik und Cystoskopie durchgeführt werden. Seite 26 Qualitätsbericht 2016

27 B Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B 1.1 Fachabteilung: Allgemeine Angaben der Organisationseinheit / Fachabteilung Neurologische Rehabilitation Chefarzt/ Ärzte Chefärzte: Dr. Anna Gorsler Dr. Andreas Niedeggen Ansprechpartner: Marion Woratz Hausanschrift: Paracelsusring 6 a Beelitz Heilstätten Telefon: Fax: E Mail: info@kliniken beelitz.de URL: beelitz.de Seite 27 Qualitätsbericht 2016

28 B 1.2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Schlaganfall (Minderdurchblutung nach Gefäßverschluss oder Blutung) Schädel Hirn Verletzungen (z. B. Hirnprellungen und Hirnblutungen) Zustände nach neurochirurgischen Operationen (z. B. Aneurysmablutung, Hirntumoren) Globale Minderdurchblutung des Gehirns (z. B. hypoxische Hirnschädigungen nach Wiederbelebungsmaßnahmen) Hirn und Hirnhautentzündungen (Enzephalitis und Meningitis) Zustände bei chronischen Hirnschädigungen und degenerativen Hirnerkrankungen Parkinson Erkrankung (Behandlung in enger Kooperation mit der Parkinsonklinik Beelitz Heilstätten) Dystonien (Blinzelkrampf, Spasmodischer Schiefhals, Extremitätendystonien, Zustände nach Operationen oder Stimulatorimplantationen bei fokalen, segmentalen oder generalisierten Formen der Dystonie) Andere extrapyramidalmotorische Erkrankungen (z. B. Multisystematrophie, Ataxien, Gangstörung bei Normaldruckhydrozephalus) Zerebralparese (z. B. Erwachsene mit Bewegungsstörungen bei Zerebralparese) Zustände bei chronisch entzündlichen Erkrankungen des zentralen Nervensystems Multiple Sklerose in allen Behinderungsgraden Borreliose mit neurologischen Ausfällen und Schmerzsyndromen Zustände nach Verletzungen oder Erkrankungen des Rückenmarks (Querschnittlähmungen) hohe Querschnittlähmungen mit bleibenden Atemstörungen Tetra und Paraplegien, vollständig und unvollständig Zustände nach erworbenen und sonstigen Schädigungen von peripheren Nerven, des peripheren Nervensystems, von Nervenwurzeln und Muskeln Bandscheibenerkrankungen oder operationen mit Nervenwurzelschäden oder Schmerzsyndromen Spinale Engen mit neurologischen Ausfällen oder Schmerzsyndromen (z. B. lumbale Stenose) Nerven oder Plexusschäden (z. B. Nervenverletzungen, Armplexusverletzungen) Polyradikulitis oder Polyneuritis (z. B. Guillain Barré Syndrom, Borreliose) Polyneuropathie Syndrome (z. B. Critical Illness Polyneuropathie, Diabetische Polyneuropathie) Neuromuskuläre Erkrankungen (z. B. Myasthene Syndrome) Myopathien (z.b. Steroidmyopathie, Critical Illness Myopathie, Folgeschäden bei angeborener Myopathie) Zustände bei Epilepsien Patienten nach epilepsiechirurgischen Eingriffen (z. B. Temporallappenteilresektion) Patienten mit pharmakoresistenten Epilepsien Patienten mit epilepsie assoziierten neuropsychologischen und motorischen Defiziten Patienten mit funktionellen, nicht epileptischen Anfällen Patienten mit gravierenden psychosozialen Folgeerscheinungen der Epilepsie spezielle Epilepsiesyndrome (z. B. Symptomkombinationen bei Myoklonusepilepsie) Zustände bei chronischen neurologisch bedingten Schmerzsyndromen Chronische Kopf und Gesichtsschmerzen Chronische Rückenschmerzen Seite 28 Qualitätsbericht 2016

29 B 1.3 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 809 Teilstationäre Fallzahl: 0 B 1.4 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD 10 Absolute Fallzahl 1 I Hirninfarkt Umgangssprachliche Bezeichnung 2 I61 72 Intrazerebrale Blutung 3 G62 44 sonstige Polyneuropathie 4 S06 37 Intrakranielle Verletzung 5 G93 32 Sonstige Krankheiten des Gehirns 6 G40 23 Epilepsie 7 G72 20 Sonstige Myopathien 8 G61 16 Polyneuritis 9 G20 8 Primäres Parkinson Syndrom 10 D32 8 Gutartige Neubildung: Hirnhäute 11 G04 7 Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis 12 I62 7 Intrakranielle Blutung 13 G35 7 Multiple Sklerose mit sekundär chronischem Verlauf 14 I60 7 Subarachnoidalblutung 15 G82 7 Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie Seite 29 Qualitätsbericht 2016

30 B 1.5 B Besonderheiten der neurologischen Rehabilitation Zentrum für Querschnittgelähmte Die Spezialbehandlung von Patienten mit Querschnittlähmung findet im Land Brandenburg in der Neurologischen Rehabilitationsklinik Beelitz Heilstätten statt. Die Aufnahme erfolgt über einen Antrag auf Rehabilitation für Betroffene im Alter zwischen dem 16. und 90. Lebensjahr. Behandelt werden Querschnittgelähmte im Behinderungsumfang von Beatmungspflichtigkeit bis Gehfähigkeit, komplett Gelähmte und inkomplett Gelähmte, traumatisch bedingte und durch Erkrankungen entstandene Lähmungen. Alle diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten der Neurologischen Rehabilitationsklinik stehen auch den Querschnittgelähmten zur Verfügung. Zusätzlich erwähnenswert sind: Neuro Urologie, Wundmanagement, Schmerztherapie. Seite 30 Qualitätsbericht 2016

31 Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit dem Zentrum für Rückenmarkverletzte im Unfallkrankenhaus Berlin. Patienten und deren Angehörige werden durch ein erfahrenes Mitarbeiterteam zur Eigeninitiative motiviert. Der Pflegebedarf soll verringert oder vermieden werden. Eine Integration in ein gewohntes oder neues Umfeld trotz schwerer Behinderung soll ermöglicht werden. Das therapeutische Team besteht aus Ärzten, Pflege, Physiotherapie, physikalischer Therapie, Ergotherapie, Sporttherapie, Psychologie, Sozialdienst und Peer Counseling. Die Mitarbeiter sind in den Arbeitskreisen der Deutschsprachigen Medizinischen Gesellschaft für Paraplegie (DMGP) aktiv und sind dadurch ständig auf dem neuesten Wissensstand. Zur Überwindung und Verarbeitung der Lähmungssituation dienen: alltagsspezifische Trainingseinheiten Steh und Gehtraining mit guter technischer Ausstattung regelmäßige Seminare mit Vermittlung von Kenntnissen über die Querschnittlähmung und ihre Behandlungsmöglichkeiten. Peer counseling (Betroffene beraten Betroffene) spezifische Beratung zur Beherrschung der Inkontinenz durch Pflegeteam und Ärzte Krankheitsverarbeitende Gesprächstherapie Freizeitsport in einer Behindertensportgemeinschaft Verlässliche Partnerfirmen im Haus gewährleisten eine optimale Versorgung mit Hilfsmitteln. Durch Beratung im Blick auf Arbeit und Beruf, Behinderung, Pflegebedürftigkeit und deren Hilfsmittelerfordernisse sowie durch einen Hausbesuch wird die Entlassung vorbereitet. Durch Kontrolluntersuchungen, Sportveranstaltungen und Treffen ermöglichen wir ehemaligen Patienten einen bleibenden Kontakt zur Klinik. Für eine neurologische Rehabilitation ist Voraussetzung eine bestehende Indikation (neurologische Erkrankung), eine gegebene Rehabilitationsfähigkeit sowie eine positive Rehabilitationsprognose. Die entsprechende Einschätzung obliegt dem behandelnden Arzt im Akutkrankenhaus, bei ambulanten Patienten dem Haus oder Facharzt oder in Einzelfällen gutachterlich tätigen Ärzten (z. B. Medizinischer Dienst der Krankenkassen). Seite 31 Qualitätsbericht 2016

32 B Rehabilitation von Menschen mit Epilepsie In Zusammenarbeit mit dem Epilepsie Zentrum Berlin Brandenburg Anstalten Bethel im Verbund der v. Bodelschwinghschen Als Teil des Epilepsie Zentrums Berlin Brandenburg ( ist der Schwerpunkt dieser Abteilung die medizinische und soziale Rehabilitation von Menschen mit Epilepsie. Die Leitung der Station obliegt dem Medizinischen Direktor des Epilepsie Zentrums, Herrn Prof. Dr. med. Martin Holtkamp und der Chefärztin der Neurologischen Rehabilitationsklinik, Frau Dr. med. Anna Gorsler; geführt wird die Station durch je einen Oberarzt aus beiden Einrichtungen. Für spezielle Fragen der beruflichen und sozialen Rehabilitation ist der Medizinsoziologe des Epilepsie Zentrums Berlin Brandenburg zuständig. Ein epileptologisch geschultes Team betreut Patienten nach epilepsiechirurgischen Eingriffen mit pharmakoresistenten Epilepsien, mit epilepsieassoziierten neuropsychologischen und motorischen Defiziten, die zusätzlich unter funktionellen nicht epileptischen Anfällen leiden, mit gravierenden psychosozialen Folgeerscheinungen der Epilepsie Aufnahmekriterien. Die epileptologische Qualifikation der Mitarbeiter und die enge Zusammenarbeit mit dem Epilepsie Zentrum Berlin Brandenburg, die unter anderem eine gemeinsame wöchentliche Oberarztvisite, eine wöchentliche Teambesprechung sowie eine kontinuierliche Fort und Weiterbildung der Mitarbeiter beinhaltet, gewährleistet ein hohes Niveau an medizinischer und sozialer Betreuung der Patienten. Angebot der Abteilung Medizinische Rehabilitation des Epilepsie Zentrums Berlin Brandenburg: Seite 32 Qualitätsbericht 2016

33 C Qualitätssicherung Die Neurologische Rehabilitationsklinik nimmt am bundesweiten Qualitätssicherungsverfahren der gesetzlichen Krankenkassen QS Reha teil, erstmals 2012/ Ende 2015 startete der zweite Durchgang für die Rehaklinik hier in Beelitz Heilstätten. Das QS Reha Verfahren beinhaltet eine externe, einrichtungsvergleichende Prüfung der Struktur, Prozess und Ergebnisqualität einschließlich der Patientenzufriedenheit nach dem Konzept des "Qualitätsprofils". Hierfür werden Patientenbefragungen in den Einrichtungen durchgeführt. Die Einrichtung erhält dann eine Auswertung. Dabei werden die zusammenfassenden Bewertungen einem Vergleich mit anderen Einrichtungen des gleichen Indikationsgebiets unterzogen (Einrichtungsvergleiche), so dass sich die Einrichtung sowohl mit dem Durchschnitt der anderen Einrichtungen als auch mit einzelnen, anonymisierten Einrichtungen vergleichen kann. Aufgrund einer zu geringen Rücklaufquote wurden uns in der Auswertung des Verfahrens 2015/ 2016 keine Vergleichswerte zur Verfügung gestellt, weshalb wir auf eine Veröffentlichung der Ergebnisse an dieser Stelle verzichten. Seite 33 Qualitätsbericht 2016

34 D Qualitätsmanagement D 1 Qualitätspolitik Ziel des Unternehmens ist ein nachhaltiger Beitrag zur Gesundung von Menschen bei wirtschaftlichem Handeln. Dieses Leitbild stellt unsere Herausforderung dar, es ist Maxime dessen, was wir wollen, und es ist zugleich ein praktikabler Maßstab für qualitative und quantitative Zielfindung und Umsetzung. Insgesamt beruht die Diagnostik und Behandlung der neurologischen Rehabilitation auf einem ganzheitlichen, interdisziplinären Konzept: Alle ärztlichen Handlungen und Entscheidungen orientieren sich an humanistischen Grundsätzen, sie basieren auf langjährigen fachlichen Erfahrungen der Mitarbeiter sowie auf einer modernen, evidenz basierten leitlinienorientierten Medizin unter Einbeziehung psychischer und seelischer Aspekte. Kann die vollständige Wiederherstellung der Gesundheit aufgrund fortgeschrittener Erkrankung oder Multimorbidität nicht erreicht werden, wird eine optimale Ausschöpfung der noch vorhandenen Möglichkeiten angestrebt. Der Patient steht dabei stets im Mittelpunkt unserer Bemühungen. Er ist als autonome Persönlichkeit zu respektieren, wird in seinen individuellen Untersuchungs und Behandlungsplan als eigenständig Handelnder integriert und zuvorderst ganzheitlich in seiner Krankheit und mit seinen somatischen und seelischen Problemen ernst genommen. Wir gehen vom mündigen Patienten aus, für den klar definierte Behandlungsprogramme und eine einfühlsame Patientenführung entscheidende Voraussetzungen sind, um selbst verantwortlich mit seiner Krankheit umzugehen und an seiner Gesundung mitzuarbeiten. Die Atmosphäre in der Rehabilitationsklinik ist kollegial, fallbezogen und interdisziplinär, auch sehen wir in der systematischen Einbindung der Vor und Nachbehandler und Selbsthilfegruppen in der ambulanten und akutstationären Versorgung durch intensive Kommunikation die Voraussetzung für eine optimale Versorgung der uns anvertrauten Patienten. Grundlage für hervorragende Medizin, für patientenorientierte Pflege und ein marktgerechtes Management sind qualifizierte, motivierte und zufriedene Mitarbeiter auf allen Ebenen und in allen Bereichen. Die Neurologische Rehabilitationsklinik bietet sichere und qualifizierte Arbeitsplätze mit einer am Erfolg orientierten Vergütung. Wir unterrichten unsere Mitarbeiter über die Entwicklungen in unserer Klinik und arbeiten dabei eng mit der Personalvertretung zusammen. Wir legen großen Wert darauf, dass die Mitarbeiter mit den aktuellen Entwicklungen in ihrem Tätigkeitsbereich bestens vertraut sind und sich auch für Neuerungen interessieren und engagieren. Wir erwarten die persönliche Mitwirkungsbereitschaft unserer Mitarbeiter an der stetigen Weiterentwicklung des Leistungsgeschehens in unseren Einrichtungen und fördern deshalb die Fort und Weiterbildung. Wir verfügen über ein mittelständisches Unternehmensprofil in privatwirtschaftlicher Trägerschaft: Wir wollen und wir müssen wirtschaftlich erfolgreich arbeiten. Die erforderlichen Mittel für die Unterhaltung unseres Hauses, für die kontinuierliche Anpassung der Ausstattung an den schnellen medizintechnischen Fortschritt, für die Gewinnung hochqualifizierter Mitarbeiter sowie für die strategische Sicherung und Weiterentwicklung des Unternehmens müssen von uns erwirtschaftet werden. Unsere Aktivitäten sind auf Langfristigkeit und Nachhaltigkeit ausgerichtet. Seite 34 Qualitätsbericht 2016

35 D 2 Qualitätsziele Als Neurologische Rehabilitationsklinik befinden wir uns in einem Spannungsfeld der regionalen und überregionalen medizinischen Versorgung, welches uns die außerordentliche Bedeutung einer hochqualitativen Spezifikation besonders deutlich macht. Unser Leistungsangebot und die Leistungserfüllung stehen daher in kontinuierlicher Überprüfung. Dabei richten wir unser Augenmerk auf die Erfüllung unserer Qualitätsziele, die wie folgt festgeschrieben werden: Unsere Ziele: Ziel Zufriedene und autonome Patienten, d.h. Sicherstellung der optimalen medizinischen Versorgung durch einen ganzheitlichen Behandlungsansatz, klar definierte Behandlungsprogramme auf Basis qualifizierter Diagnostik, eine einfühlsame Führung und optimale Betreuung, kurzfristige Erreichbarkeit und geringe Wartezeit. Erreichen wir durch: Einsatz von kompetenten Mitarbeitern Fortlaufende Motivation unserer Mitarbeiter Kontinuierliche und systematische interne und externe Weiterbildung patientenspezifische Zusatzleistungen zu angemessenen Preisen systematische Einbindung von Selbsthilfegruppen im Rahmen der Nachsorgeplanung Ziel Zufriedene Kosten und Leistungsträger, d. h. optimale medizinische Leistungen Erreichen wir durch: Einsatz von qualifiziertem Personal Bereitstellung und Einsatz von medizinischen Geräten auf dem aktuellen Stand der Technik Erfüllung der Qualitätsvorgaben der Kosten und Leistungsträger, insbesondere DRG Vorgaben Einhalten von Terminvorgaben Ziel Zufriedene Vor und Nachbehandler, d. h. optimale Zusammenarbeit im Rahmen der Versorgungskette Erreichen wir durch: intensive Kommunikation und systematische Einbindung der Vor und Nachbehandler optimale Versorgung der uns anvertrauten Patienten Ziel Wirtschaftlichkeit unserer Einrichtung, d. h. Ausrichtung auf Gewinnerzielung zur langfristigen Sicherung und Weiterentwicklung der Klinik und Erzielung eines optimalen Kosten / Nutzverhältnisses. Erreichen wir durch: Konzentration auf unsere Kernkompetenzen und Aufbau und Ausbau von neuen Leistungsfeldern durch fortlaufende Innovationen erforderliche und wirtschaftliche Kooperationen mit externen Dienstleistern bzw. Lieferanten weiteren Ausbau des Qualitätsmanagementsystems Ziel Wirtschaftlichkeit für den Kosten und Leistungsträger, d. h. ein qualitativ hochwertiges Leistungsangebot zu konkurrenzfähigen Preisen Erreichen wir durch: optimale Kostenstruktur elektronischen Übertrag aller notwendigen Daten Seite 35 Qualitätsbericht 2016

36 Ziel engagierte und motivierte Mitarbeiter, d. h. sichere und qualifizierte Arbeitsplätze und ein hohes Maß an Eigenverantwortung sowie Qualifizierungsmöglichkeiten Erreichen wir durch: direkte, offene Kommunikation persönliche Mitwirkungsbereitschaft am Unternehmenserfolg orientierte Vergütungsanteile Vorschlags und Verbesserungswesen inkl. Prämienregelungen Beschwerdemanagement für Mitarbeiter, auch anonymisiert Ziel Menschlichkeit und Ethik, d. h. Erfüllung des gesellschaftlichen Auftrags Erreichen wir durch: Erfassung und Auswertung der Rückmeldungen aus dem gesellschaftlichen Umfeld fortlaufende Bewusstseinsbildung Integration Behinderter, z. B. durch einen barrierefreien Zugang zu allen Klinikbereichen Ziel Soziale Verantwortung durch Kompetenz, d. h. eine umweltorientierte Tätigkeit der Klinik; Berücksichtigung bzw. Weiterentwicklung hinsichtlich Umwelt und Arbeitsschutz Erreichen wir durch: Ausschluss nicht hinreichend qualifizierter Lieferanten (Sicherstellung der Umwelt und Sicherheitsanforderungen) Ziel Sicherung und Weiterentwicklung des regionalen Profils/ der strategischen Ausrichtung, d. h. Integration in der Region und Versorgungskette Erreichen wir durch: Mitgestaltung der Versorgungslandschaft in der Region unserer Klinik Einbindung von Selbsthilfegruppen Ausbildung in den Gesundheits und Pflegeberufen Kooperation hinsichtlich neuer Versorgungsstrukturen Ziel Wissenschaftliche Partizipation aus Forschung und Entwicklung, d.h. Innovation und damit Aufbau und Ausbau von neuen Leistungsfeldern Erreichen wir durch: Wissenschaftliche Publikationen Veröffentlichungen Fortbildungen für Externe Akquisition von Drittmitteln Seite 36 Qualitätsbericht 2016

37 D 3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagementsystem der Neurologischen Rehabilitationsklinik orientiert sich an den Vorgaben der DIN ISO 9001: 2008 und DEGEMED. Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitätsziele sind die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert. Die Geschäftsführung (Beauftragter der obersten Leitung BoL) Die Gesamtverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der Geschäftsführung. Aufgaben: Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen Die Klinikleitung/ Leitung KBG Die Klinikleitung, bestehend aus Geschäftsführung, den Chefärzten der Abteilungen sowie der Pflegedirektorin und der Therapeutischen Leitung, übernimmt die Verantwortung für Definition und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements. Aufgaben: Initiierung, Koordinierung und Überwachung aller qualitätsbezogenen Aktivitäten innerhalb der Klinik Vorschläge und Vorbereitung von Entscheidungen für die Geschäftsführung Festlegung von Verbesserungsmaßnahmen Prozessverantwortliche Unterstützung erhält die Klinikleitung durch Prozessverantwortliche in sämtlichen Funktions Bereichen der Klinik. Diese tragen Gestaltungsverantwortung der jeweiligen Festlegung. Aufgaben: Als Ansprechpartner bei Bearbeitungsproblemen und Änderungen innerhalb der jeweiligen Aufgaben stehen sie jedem Kollegen zur Verfügung In Absprache mit der Klinikleitung wirken sie aktiv an der Weiterentwicklung der Verfahren mit Qualitätsmanagementbeauftragter Von der Geschäftsführung ist ein Qualitätsmanagementbeauftragter benannt. Er ist für die Initiierung, Begleitung und Koordinierung der Maßnahmen des Qualitätsmanagements in Absprache mit der Geschäftsführung verantwortlich. Aufgaben: Beratung der Geschäftsführung in Belangen des Qualitätsmanagements Koordinierung und Überwachung der Aktivitäten von Qualitätszirkeln und Projektgruppen Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitätsmanagement Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements Durchführung von Maßnahmen der internen Qualitätssicherung, z.b. interne Audits, Messungen Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements Qualitätszirkel und Projektgruppen In Qualitätszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenen zusammen. Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Lösungsvorschlägen mit dem Ziel, bereichsübergreifende Verbesserungspotenziale zu erkennen und umzusetzen. Seite 37 Qualitätsbericht 2016

38 Kommissionen und Gremien In der Klinik arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einer kontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualität: Hygienekommission Transfusionskommission Arzneimittelkommission Arbeitssicherheitsausschuss Konzernbereich Qualität Externe Unterstützung im Qualitätsmanagement erfährt die neurologische Rehabilitation durch den Zentralen Bereich Qualitätsmanagement der RECURA Kliniken GmbH. Aufgaben: Beratung der Kliniken in Belangen des Qualitätsmanagements Durchführung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitätsmanagement Überprüfung der Umsetzung von Qualitätsmanagement Maßnahmen in den Kliniken, z. B. Durchführung von Audits und Fremdbewertungen Unterstützung beim Risikomanagement Davon unbesehen ist Qualitätsmanagement natürlich Aufgabe aller Mitarbeiter der Neurologischen Rehabilitationsklinik; die Ziele unseres Qualitätsmanagements werden aktiv von jedem Mitarbeiter getragen. Seite 38 Qualitätsbericht 2016

39 D 4 Instrumente des Qualitätsmanagements Zur Überprüfung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Qualitätsziele und der kontinuierlichen Verbesserung der medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Qualität werden in der Neurologischen Rehabilitationsklinik folgende Instrumente angewandt: 1. Patienten und Mitarbeiterbefragungen 2. Beschwerdemanagement 3. Interne Audits 4. Hygienemanagement 5. Pflegestandards 6. Therapiestandards 7. Patientenaufklärung und Angehörigen Information 8. Fort und Weiterbildungsplanung 9. Erhebung und Auswertung von Qualitäts Kennzahlen 10. Fehler und Risikomanagement 11. Lieferantenbewertung 1.1. Patientenbefragung Über einen Abschlussfragebogen ermitteln wir die Zufriedenheit unserer Patienten. Die Ermittlung, Analyse und Verbesserung erfolgt bezüglich empfundener Freundlichkeit, Qualifikation, Aufmerksamkeit und Organisation sowie sonstiger nicht medizinischer Versorgung Mitarbeiterbefragung Bereits mit der Definition als eines unserer Qualitätsziele machen wir deutlich: wir möchten zufriedene Mitarbeiter. Sie tragen unbestritten zum Erfolg unserer Klinik bei. Ihre Motivation, ihre Qualifikation und ihr Engagement gewährleisten die reibungslose bzw. die reibungsreduzierte, die erfolgreiche und qualitativ hochwertige Versorgung unserer Patienten. Zur Ermittlung der Mitarbeiterzufriedenheit nutzen wir unter anderem die alle zwei Jahre durchzuführende Mitarbeiterbefragung. Mit der Ermittlung, Analyse und Unterbreitung von Verbesserungsvorschlägen wurde der Betriebsrat beauftragt. 2. Beschwerdemanagement: Im Rahmen der Verbesserung der Zufriedenheit von Patienten, von Mitarbeitern sowie von Kosten und Leistungsträgern haben wir ein Beschwerdemanagement eingerichtet. Wir messen allen geäußerten anonymen oder persönlich vorgetragenen Beschwerden von Mitarbeitern, Patienten, Angehörigen oder Leistungsträgern die gleiche Bedeutung zu, verpflichten uns zur unverzüglichen Beantwortung und bei berechtigter Kritik natürlich Behebung. Wir erwarten uns Hinweise für die Optimierung von insbesondere organisatorischen Abläufen. 3. Interne Audits Die Umsetzung unserer festgelegten Prozesslandschaft, unserer Expertenstandards, gesetzlicher Vorgaben sowie die Einhaltung der Normen der ISO 9001:2008 wird im Rahmen eines internen Audits überprüft und auf Verbesserungsmöglichkeiten sondiert. Seite 39 Qualitätsbericht 2016

40 4. Hygienemanagement Die inhaltlichen Anforderungen an die Krankenhaushygiene und Arbeitssicherheit werden jedem Mitarbeiter durch ein krankenhausindividuelles Hygienehandbuch kommuniziert. Die Hygienekommission tagt regelmäßig und bei Bedarf. Sie erfährt Unterstützung durch externe Begehungen (z. B. durch das Gesundheitsamt). Eventuell daraus abzuleitende Maßnahmen werden unverzüglich durch die zuständigen Bereichsleiter oder bei bereichsübergreifenden Fragestellungen durch die Klinikleitung abgeleitet und zur Umsetzung veranlasst. 5. Pflegestandards Um eine optimale Qualität der Krankenpflege garantieren zu können, werden in der Neurologischen Rehabilitationsklinik Pflegestandards definiert und weiterentwickelt. Die Mitarbeiter nehmen regelmäßig an qualifizierenden und weiterbildenden Veranstaltungen teil, um eine den aktuellen Normen entsprechende Krankenpflege in die Pflegestandards und somit in die täglichen Arbeitsabläufe integrieren zu können. 6. Therapiestandards Alle therapeutischen Bereiche haben Qualitätsstandards zur Diagnostik und Therapie entwickelt und evaluieren diese regelmäßig in einzelnen Fachgruppen. Neue Kenntnisse aus Weiterbildungen und Fachwissenschaften fließen in die Aktualisierungen ein. Die Therapeutischen Standards bilden die inhaltliche Grundlage für die qualitative Durchführung der Therapieeinheiten und das Erreichen optimaler Therapieergebnisse. 7. Patientenaufklärung und Angehörigeninformation Die Patientenaufklärung im Rahmen der Behandlung erfolgt selbstverständlich mindestens im erforderlichen Rahmen, sie ist Bestandteil unseres zwingend verpflichtenden Dokumentensystems und der schriftlich fixierten Prozessabläufe. Daneben fühlen wir uns jedoch auch der weiterführenden Patienteninformation und betreuung verpflichtet. 8. Fort und Weiterbildungsplanung Die Gewährleistung einer optimalen medizinischen Versorgung ist das wichtigste Qualitätsziel unserer Einrichtung. Um diesem Maßstab gerecht zu werden, wurde eine Systematik für Fort und Weiterbildungen erarbeitet und umgesetzt, damit eine kontinuierliche Weiterbildung aller Mitarbeiter realisiert werden kann. 9. Erhebung und Auswertung von Qualitätskennzahlen Die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Möglichkeit, die vielfältigen Prozesse der Klinik zu überwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten sicherzustellen sowie eine hohe Qualität in Aufbau und Ablauforganisation zu gewährleisten. 10. Fehler und Risikomanagement Die Behandlung unserer Patienten erfolgt über komplexe Strukturen, in denen viele Menschen an der Behandlung unserer Patienten mitwirken. Für eine gute Behandlungsqualität müssen die Arbeitsabläufe unserer Mitarbeiter wirkungsvoll organisiert und koordiniert sein. Dazu gehört, mögliche Schwachstellen im System frühzeitig zu entdecken. Kennt man die Risiken, die Fehler auslösen, lassen sich Fehler vermeiden oder zumindest verringern. 11. Lieferantenbewertung Wir bemühen uns um eine hohe Qualität unserer Zulieferer, aus diesem Grund führen wir kontinuierliche Lieferantenbewertung durch. Seite 40 Qualitätsbericht 2016

41 D 5 Qualitätsmanagement Projekte In unserem Haus ist ein Projektmanagement implementiert. Es erfolgt eine strukturierte Planung, Durchführung und Evaluation von Projekten zur Qualitätsverbesserung in unserer Klinik. Folgende Projekte des Qualitätsmanagements wurden in 2015 durchgeführt: Projekt: Projektergebnis: Elektronische Patientenakte Ziel ist die Implementierung der elektronischen Patientenakte (EPA) in den Kliniken Beelitz Damit soll das alltägliche Arbeiten mit dem Krankenhausinformationssystem (KIS) erleichtert, die tägliche Arbeitszeit nach Möglichkeit effektiver und effizienter gestaltet und die medizinischen Mitarbeiter vom Verwaltungsaufwand entlastet werden. Die Anpassung an die klinikinternen Prozesse erfolgt in enger Kooperation mit der Geschäftsführung, dem Qualitätsmanagement und den jeweiligen Leitungen der Bereiche. Nach der Hardwareaufstockung und der Verbesserung der Arbeitsplatzausstattungen für optimierte Arbeitsbedingungen im Rahmen der Digitalisierung erfolgt nun sukzessive die digitale Einbindung der medizinischen Infrastruktur sowie die Digitalisierung von Formularen und der bisherigen Dokumentation. Die momentane Projektplanung sieht eine Projektdauer bis mindestens 2020 vor. Projekt: Projektergebnis: Stärkung des regionalen Profils und der Verankerung in der Region Ziel ist es, die Kliniken noch stärker in der Region zu verankern und bei der allgemeinen Bevölkerung bekannt zu machen. Dafür soll ein Tag der Gesundheit für die Bürger der Region mit vielfältigen Angeboten im Bereich Prävention Gesunde Lebensweise eingeführt und die bereits intern etablierten Dienstagfachvorträge auch für das allgemeine Publikum geöffnet werden. Seite 41 Qualitätsbericht 2016

42 Projekt: Projektergebnis: Telecura Telecura dient der Ergänzung und Fortsetzung der Behandlung von Patienten der Neurologischen Fachklinik für Bewegungsstörungen / Parkinson nach ihrem Aufenthalt. Das Projekt wurde in Zusammenarbeit mit der AOK Nordost und dem Fraunhofer FOKUS Institut in der Parkinsonklinik Beelitz Heilstätten entwickelt. Bei ausgewählten Patientinnen und Patienten werden mittels videobasierten Sitzungen Übungsprogramme als weiterführende Therapieeinheiten durchgeführt. Da die Übungen aufgezeichnet werden, kann der Patient sie wieder abrufen und selbständig wiederholen. Die Patienten sollen so unterstützt werden auch im Anschluss an ihren stationären Aufenthalt aktiv zu bleiben. Projekt: Projektergebnis: Dialyse Dialysebehandlung für Patienten in der neurologischen Frührehabilitation Perspektivisch soll das Behandlungsspektrum des Fachkrankenhauses für neurologische Frührehabilitation um die Möglichkeit der Dialysebehandlung erweitert werden. Damit wird die neurologische Expertise der Fachklinik noch mehr Patientinnen und Patienten zur Verfügung gestellt. Mittels Dialyseverfahren wird bei Patientinnen und Patienten mit vorübergehendem oder chronischem Nierenversagen eine s. g. Blutwäsche vorgenommen und so die Reinigungsfunktion der Nieren ersetzt. Für die Einführung steht zunächst die Suche nach einem Kooperationspartner im Vordergrund. In einem zweiten Schritt gilt es ein umfassendes Schulungsprogramm für das Behandlungsteam umzusetzen und so die Mitarbeiter auf die neuen Aufgaben vorzubereiten. Das Projekt soll in 2017 vollständig umgesetzt sein. D 6 Bewertung des Qualitätsmanagements Wir gehen bei der Bewertung des Qualitätsmanagements weit über die gesetzlichen Anforderungen hinaus und lassen unser Qualitätsmanagement System zusätzlich von externen unabhängigen Auditoren überprüfen. Wir sind seit dem Jahr 2007 nach dem Zertifizierungsverfahren DIN EN ISO und DEGEMED zertifiziert. Seite 42 Qualitätsbericht 2016