Klinikum Lippe-Bad Salzuflen Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie

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1 Klinikum Lippe-Bad Salzuflen Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie Qualitätsbericht 2004

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3 3 Inhalt A ALLGEMEINE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN 7 A 1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 7 A 1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 7 A 1.3 Name des Krankenhausträgers 7 A 1.4 Akademisches Lehrkrankenhaus 7 A 1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 7 A 1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten 7 A 1.7a Fachabteilungen 8 A 1.7b Top-30 DRG des Gesamtkrankenhauses in A 1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte 8 A 1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 8 A 2.0 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 8 A 2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 9 A Apparative Ausstattung 9 A Therapeutische Möglichkeiten 9 B 1 FACHABTEILUNGSBEZOGENE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN 10 B 1.1 Name der Fachabteilung 10 B 1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung 10 B 1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte 12 B 1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 13 B 1.5 Die Top-10 DRG der Fachabteilung 13 B 1.6 Die 10 häufi gsten Hauptdiagnosen 13 B 1.7 Die 10 häufi gsten Operationen bzw. Eingriffe 13 B 2 FACHABTEILUNGSÜBERGREIFENDE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN 14 B 2.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 14 B 2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen 14 B 2.3 Sonstige Ambulante Leistungen 14 B 2.4 Personalqualifi kation im Ärztlichen Dienst (Stichtag ) 14 B 2.5 Personalqualifi kation im Pfl egedienst (Stichtag ) 14 C QUALITÄTSSICHERUNG 15 C 1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V 15 C 2 Qualitätssicherung Ambulantes Operieren ( 115b SGB V) 15 C 3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) 15 C 4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei DMP 15 C 5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung 15 D QUALITÄTSPOLITIK 16 E QUALITÄTSMANAGEMENT 18 E 1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 18 E 2 Qualitätsbewertung 20 F QUALITÄTSMANAGEMENTPROJEKTE IM BERICHTSZEITRAUM 20 G WEITERGEHENDE INFORMATIONEN 21

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5 5 Vorwort Das Klinikum Lippe-Bad Salzuflen ist Teil der Klinikum Lippe GmbH des Kreises Lippe mit den weiteren Standorten Klinikum Lippe-Detmold Klinikum Lippe-Lemgo. Als Anbieter von stationären akut-medizinischen Leistungen im Kreis Lippe versorgt die Klinikum Lippe GmbH mit insgesamt Planbetten und 24 bettenführenden Fachabteilungen rund stationäre Patienten im hr. Damit ist die Klinikum Lippe GmbH einer der größten Krankenhausträger in Ostwestfalen-Lippe und stellt die umfassende stationäre Versorgung für den Kreis Lippe mit über Einwohnern sicher. Die Krankenhaus übergreifende Zusammenarbeit der medizinischen Fachabteilungen ermöglicht es, die medizinischen Kompetenzen an den einzelnen Standorten allen Patienten in den drei Krankenhäusern zugänglich zu machen. Das hr 2004 Im Rahmen der Krankenhausplanung des Landes Nordrhein-Westfalen wurden die somatischen Fachabteilungen Allgemeine Innere Medizin und Chirurgie mit insgesamt 146 Betten zum geschlossen. Das Klinikum Lippe-Bad Salzufl en hält danach ausschließlich eine Fachabteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie mit 36 vollstationären Planbetten sowie 40 teilstationären Plätzen vor. Es besteht eine Versorgungsverpfl ichtung für den Kreis Lippe, den Kreis Herford, den Kreis Minden-Lübbecke sowie für die Stadt Bielefeld. Im Zuge der Schließung der somatischen Fachbereiche erfolgte ein Umbau des somatischen Gebäudeteils zu einem modernen Ambulanten Gesundheitszentrum mit unterschiedlichen Leistungsanbietern des Gesundheitswesens, welches in Bad Salzufl en auch weiterhin die ambulante medizinische Grundversorgung der Bevölkerung sicherstellt. Der gesetzlich geforderte Qualitätsbericht Der Qualitätsbericht 2004 wird entsprechend den gesetzlichen Anforderungen für jedes einzelne Krankenhaus der Klinikum Lippe GmbH erstellt. Darüber hinaus werden neben reinen Zahlen und Daten weiterführende Informationen zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Dienstleistungen bereitgestellt. Die Intention des Gesetzgebers ist eine für zukünftige Entscheidungen notwendige Transparenz im Krankenhausbereich speziell für Kostenträger und Patienten zu schaffen. Aus diesem Grund werden im vorliegenden Bericht die bereits ausgeschiedenen Fachabteilungen Innere Medizin und Chirurgie nicht mehr berücksichtigt. Wir hoffen den unterschiedlichen Interessengruppen das Leistungsspektrum der Kinder- und Jugendpsychiatrie am Klinikum Lippe-Bad Salzufl en transparent vorstellen zu können und laden Sie hiermit ein, bei Fragen, Hinweisen oder Anregungen weiteren Kontakt mit uns aufzunehmen. Peter Schwarze Geschäftsführer der Klinikum Lippe GmbH Detmold, den

6 6 Qualitätsbericht Klinikum Lippe-Bad Salzuflen Kontakte Geschäftsführung: Geschäftsführer P. Schwarze Sekretariat: Betriebsleitung: Verwaltungsdirektor: T. Fehnker Sekretariat: Ärztlicher Direktor: Dr. R. Jebens Sekretariat: Pfl egedirektor (KLG): A. Zeisberg Sekretariat: Stellv. Pfl egedirektor: M. Heising Sekretariat: Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie Sekretariat: Heldmanstr Bad Salzufl en Tagesklinik Bielefeld Sekretariat: Königsweg Bielefeld Tagesklinik Herford - Schweicheln Sekretariat: Herforder Str Hiddenhausen Tagesklinik Minden Sekretariat: Prinzenstr Minden Tagesklinik Detmold Sekretariat: Hofstr Detmold

7 7 Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten A 1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Klinikum Lippe-Bad Salzufl en Heldmanstraße Bad Salzufl en info@klinikum-lippe.de Internet: A 1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A 1.3 Name des Krankenhausträgers Klinikum Lippe GmbH (Gesellschafter Kreis Lippe) A 1.4 Akademisches Lehrkrankenhaus (Vertraglich zwischen Klinikum Lippe GmbH und Medizinischer Hochschule Hannover) A 1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 76 davon: vollstationäre Planbetten 36 teilstationäre Plätze 40 A 1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten Vollstationäre Patienten: 268 Teilstationäre Patienten: 371

8 8 Qualitätsbericht Klinikum Lippe-Bad Salzuflen A 1.7a Fachabteilungen FA-Kode 301SGB V Name der Fachabteilung Zahl der Betten Zahl der Patienten HA Poliklinik Ambulanz ja/nein 3000 Kinder- und Jugendpsychiatrie HA Nein 3060 Kinder- und Jugendpsychiatrie / Tagesklinik HA Nein (für teilstationäre Pfl egesätze) A 1.7b Top-30 DRG des Gesamtkrankenhauses in 2004 Entfällt, da eine Abrechnung nach dem DRG-System (Fallpauschalen) für psychiatrische Einrichtungen nicht vorgesehen ist. A 1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte Es besteht eine Versorgungsverpfl ichtung in der Kinder- und Jugend-psychiatrischen Regelversorgung für die Kreise Lippe, Herford, Minden-Lübbecke und die Stadt Bielefeld. A 1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Derzeit werden keine ambulanten Leistungen erbracht. Es werden ausschließlich Patienten im vollund teilstationären Segment behandelt. Ambulante Behandlungen im Rahmen einer psychiatrischen Institutsambulanz können erst nach voraussichtlicher Einigung mit den Kostenträgern (im hr 2005) angeboten werden. A 2.0 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Entfällt bzw. keine Zulassung. Betrifft nur operative Fachdisziplinen wie bspw. Unfallchirurgie.

9 9 A 2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Grundsätzlich stehen der Kinder- und Jugendpsychiatrie sämtliche hochmodernen Medizinischen Geräte und Diagnoseverfahren der Klinikum Lippe GmbH zur Verfügung. Durch die räumliche Nähe zum Klinikum Lippe-Lemgo kann dabei insbesondere folgende apparative Ausstattung genutzt werden: Bezeichnung Computertomographie (CT) Linearbeschleunigerk Gammakamera Magnetresonanztomographie (MRT) Konventionelles Röntgen Durchleuchtung Hochaufl ösendes Ultraschall Doppler- Duplex Sonographie Echokardiographie Endoskopie Labordiagnostik Elektroenzephalogramm (EEG) Vorhanden bzw. in Kooperation in der Klinikum Lippe GmbH A Therapeutische Möglichkeiten Hier werden im Folgenden auszugsweise Leistungen / Therapeutische Angebote aufgeführt, die im nachfolgenden Abschnitt (B-1.2 Leistungsspektrum der Fachabteilung) weiter ausgeführt werden. Bezeichnung Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Einzel- u. Gruppenpsychotherapie Maltherapie Schmerztherapie Suchttherapie Musiktherapie Vorhanden

10 10 Qualitätsbericht Klinikum Lippe-Bad Salzuflen B 1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten Kinder- und Jugendpsychiatrie B Name der Fachabteilung Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie CA Dr. med. R. Jebens (CA Dr. med. R. Jebens) B 1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Die Diagnostik und Behandlung von psychischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter rückt das individuelle Erleben und die Interaktionen des betroffenen Kindes oder Jugendlichen mit seiner Familie/Umwelt in den Mittelpunkt. Vor dem Hintergrund entwicklungsbiologischer, biographischer und soziokultureller Faktoren werden krisenhafte Entwicklungen und Erkrankungen als disfunktionale Konfl iktlösungen aufgefasst, die im Kontext von Familie und Umwelt behandelt werden. In unseren stationären und tagesklinischen Einrichtungen werden Kinder und Jugendliche im Alter zwischen etwa 3 und 18 hren aufgenommen. Folgende Abbildung zeigt beispielhaft die Altersverteilung im stationären Segment. Die jährigen Kinder und Jugendlichen bilden dabei einen Anteil von über 75% der Fälle. Abbildung 1: Altersverteilung stationärer Fälle (2004)

11 11 Die Altersverteilung im teilstationären Bereich, d.h. die Behandlung in den einzelnen Tageskliniken zeigt dagegen ein etwas anderes Bild. Abbildung 2: Altersverteilung im tagesklinischen Bereich Behandlungsspektrum In der Kinder- und Jugendpsychiatrie werden sämtliche Störungsbilder behandelt, wie im Folgenden dargestellt. Auch Zwangseingewiesene werden in der vollstationären Einrichtung im Klinikum Lippe-Bad Salzufl en betreut; ebenso Patienten mit dissozialen Entwicklungen in Verbindung mit Suchtmittelmissbrauch oder aber auch suizidal gefährdete Kinder und Jugendliche Beispielhafte Darstellung des Behandlungsspektrums: Spezifi sche emotionale Störungen des Kindesalters Störungen des Sozialverhaltens Entwicklungs- und Teilleistungsstörungen Hyperkinetische Störungen Psychosen Essstörungen Schulphobie, Schulangst, Schulverweigerung Neurotische Entwicklungen (Angst, Zwang, Konversion, Depression) Persönlichkeitsstörungen Posttraumatische Belastungsstörungen Psychische Störungen / Verhaltensauffälligkeiten infolge von sexuellem Mißbrauch oder körperlicher Mißhandlung Funktionelle Störungen Psychosomatische Erkrankungen Aufmerksamkeitsstörungen Hyperaktivitätssyndrom

12 12 Qualitätsbericht Klinikum Lippe-Bad Salzuflen B 1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte Welche Behandlungsmethoden bieten wir an? Die Kinder und Jugendlichen werden von (Kinder-)Krankenschwestern/-pfl egern, Erzieherinnen und Erziehern sowie Heilerziehungspfl egekräften betreut. Die Therapie wird ärztlich und psychologisch verantwortet Unser Therapieangebot umfasst an allen Standorten Spiel- bzw. Gesprächstherapie Familientherapie Ergo- und Gruppentherapie und darüber hinaus an folgenden Standorten: Kunsttherapie am Klinikum Lippe-Bad Salzufl en und in den Tageskliniken Detmold und Herford Musiktherapie am Klinikum Lippe-Bad Salzufl en und in der Tagesklinik Bielefeld Bewegungstherapie am Klinikum Lippe-Bad Salzufl en und in der Tagesklinik Minden Zudem bietet unsere stationäre Einrichtung Handwerkspädagogik und heilpädagogisches Reiten an. Schule Unseren schulpfl ichtigen Patientinnen und Patienten wird der Unterrichtsstoff bis hin zur gymnasialen Oberstufe in angemessener Weise unter Berücksichtigung des Krankheitsbildes vermittelt. Der Unterricht in der Schule für Kranke erfolgt in Kleinguppen. Insbesondere bei Schulphobien, -ängsten, -verweigerung kann auch therapeutisch begleiteter Einzelunterricht stattfi nden. Der Sozialdienst vermittelt falls notwendig anschließende Betreuungsmaßnahmen. Freizeit Der Stationsalltag beinhaltet auch verschiedene freizeitpädagogische Angebote. Darüber hinaus werden in Absprache mit den Therapeuten konkrete individuelle Hilfestellungen gegeben. Eltern Ein intensiver Kontakt zu den Eltern oder sonstigen Bezugspersonen ist wichtiger Bestandteil der Therapie. Gemeinsame Gespräche sollen u.a. den Eltern zu einem besseren Verständnis für die Störung und die Entwicklung des Kindes verhelfen. Regelmäßige Elternnachmittage unterstützen dieses Anliegen.

13 13 B 1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Stationäre Behandlung oder Tagesklinik? Eine stationäre Behandlung erfolgt immer dann, wenn eine ambulante oder tagesklinische Behandlung als nicht ausreichend erscheint. Dieses kann aufgrund der Schwere oder Art des Störungsbildes der Fall sein. Gelegentlich ist aber auch eine räumliche Trennung vom gewohnten sozialen Umfeld notwendig, um bei konfl ikthafter Zuspitzung eine Entlastung zu erzielen. Eine tagesklinische Behandlung ist dann angezeigt, wenn eine ambulante Behandlung nicht ausreichend, eine vollstationäre Behandlung aber nicht zwingend erforderlich ist. Ein Vorteil der tagesklinischen Behandlung besteht darin, dass die Patienten den Bezug zum gewohnten Lebensumfeld nicht verlieren und sich weiterhin mit altersentsprechenden Realitätsanforderungen auseinandersetzen können. Zudem ist eine Einbindung der Bezugspersonen in den therapeutischen Prozess möglich. B 1.5 Die Top-10 DRG der Fachabteilung Entfällt, da eine Abrechnung nach dem DRG-System (Fallpauschalen) für psychiatrische Einrichtungen nicht vorgesehen ist. B 1.6 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen Rang ICD-10 3-stellig Text Fallzahl 1 F92 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen 83 2 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 36 3 F32 Depressive Episode 33 4 F60 Spezifi sche Persönlichkeitsstörungen 19 5 F50 Eßstörungen 18 6 F91 Störungen des Sozialverhaltens 17 7 F23 Akute vorübergehende psychotische Störungen 7 8 F41 Andere Angststörungen 7 9 F90 Hyperkinetische Störungen 6 10 F94 Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend 5 B 1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe Entfällt für psychiatrische Krankenhäuser bzw. psychiatrischen Fachabteilungen in Krankenhäusern.

14 14 Qualitätsbericht Klinikum Lippe-Bad Salzuflen B 2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten Das Klinikum Lippe-Bad Salzufl en besteht seit der neuen Strukturplanung des Landes NRW mit Feststellungsbescheid zum lediglich aus der einen Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie. B 2.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Entfällt für psychiatrische Krankenhäuser bzw. psychiatrische Fachabteilungen in Krankenhäusern. B 2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen Entfällt für psychiatrische Krankenhäuser bzw. psychiatrische Fachabteilungen in Krankenhäusern. B 2.3 Sonstige Ambulante Leistungen Keine. B 2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag ) Schlüssel 301 SGB V Name der Abteilung 3000 Kinder- und Jugendpsychiatrie Gesamtanzahl der beschäftigten Ärzte Anzahl der Ärzte in der Weiterbildung Anzahl der Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung Köpfe Köpfe Köpfe Gesamt B 2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag ) Schlüssel 301 SGB V Name der Abteilung 3000 Kinder- und Jugendpsychiatrie Gesamtanzahl der beschäftigten Pflegekräfte Gesamt 71 Anteil der exam. Kranken- schwestern/- pfleger (3hre) Anteil der exam. Krankenschwestern/ - pfleger (3hre) mit zusätzlicher Fachweiterbildung Anteil der Krankenpflegehelfer (1hr) / Arzthelferin Köpfe % % % 71 89,5 % 10,5 % - In der Kinder- und Jugendpsychiatrie sind am Behandlungsprozess von Aufnahme bis Entlassung neben Ärzten und Pfl egekräften noch weitere Berufsgruppen maßgeblich beteiligt. Um ein korrektes Bild der Gesamtsituation wiederzugeben, werden im folgenden die weiteren Berufsgruppen aufgeführt. Diplom-Psychologen Sozialarbeiter / Sozialpädagogen/ Heilpädagogen Physio- und Bewegungstherapeuten Ergotherapeuten Sprachheiltherapeuten / Logopäden Erzieher und Heilerziehungspfl eger

15 15 Qualitätssicherung C Qualitätssicherung Die Angaben in diesem Kapitel C beziehen sich nach den gesetzlichen Vorgaben ausschließlich auf somatische Krankenhäuser bzw. Fachabteilungen. Im psychiatrischen Bereich wird eine Qualitätssicherung versucht dadurch zu erreichen, das zum einen eine den Bedürfnissen psychisch Kranker angepasste Personalausstattung durch die Psychiatrie Personalverordnung gewährleistet wird und zum anderen jährliche Begehungen und Bewertungen der Einrichtungen durch eine staatliche Besuchskommission erfolgen. Hierzu wird im Abschnitt D (Qualitätspolitik des Krankenhauses) sowie im Abschnitt E (Qualitätsmanagement und dessen Bewertung) weiteres ausgeführt. C 1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Entfällt C 2 Qualitätssicherung Ambulantes Operieren ( 115b SGB V) Entfällt C 3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Entfällt C 4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease Management Programmen (DMP) Entfällt C 5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung Entfällt

16 16 Qualitätsbericht Klinikum Lippe-Bad Salzuflen Systemteil D Qualitätspolitik Es ist unser Auftrag und unser Selbstverständnis, eine umfassende stationäre Versorgung für die Region Lippe mit mehr als Einwohnern zu gewährleisten. Als Dienstleistungsunternehmen müssen wir uns der in den letzten hren forcierten marktwirtschaftlichen Ausrichtung des Gesundheitswesens anpassen und uns einem zunehmend schärfer werdenden Wettbewerb stellen. Dieser Wettbewerb betrifft alle unsere Kliniken und Institute und weist in seinen Konsequenzen deutlich über die Region Lippe hinaus. Die genannten drei Merkmale Auftrag, Selbstverständnis und Rahmenbedingungen begründen die zentrale Rolle, die der Qualitätspolitik in unserem Unternehmen zukommt. Dabei dienen die allgemein gültigen Standards des Qualitätsmanagements, die bei uns selbstverständlich zur Anwendung kommen, dazu, folgende Grundsätze unserer Qualitätspolitik umzusetzen: 1. Unser Anspruch ist es, nicht nur im engeren medizinischen Bereich, sondern auch im Bereich der Pfl ege und der sonstigen Versorgungsfelder (Unterbringung, Verpfl egung etc.) höchste Qualitätsstandards zu erreichen. 2. Maßstab der Beurteilung unserer Qualitätsstandards ist die Zufriedenheit unserer Patientinnen und Patienten wie auch der einweisenden niedergelassenen Ärzte. Unter den Bedingungen zunehmend marktwirtschaftlicher Ausrichtung des Gesundheitswesens ist es gerechtfertigt, beide Gruppen als Kunden zu bezeichnen. Die langfristige Bindung beider Gruppen ebenso wie die Gewinnung neuer Kunden auch über den Kreis Lippe hinaus ist erklärtes Ziel unseres Unternehmens. 3. Unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern kommt die entscheidende Rolle in der Umsetzung unserer Qualitätspolitik zu. Sie müssen die von der Geschäftsführung formulierten Ziele verstehen, mittragen und gemeinsam nach innen und außen kommunizieren. Die Bindung unserer Patientinnen und Patienten wie auch der einweisenden Ärzte kann nur gelingen in einer Atmosphäre offener und vertrauensvoller Kommunikation. Dazu gehört auch der produktive Umgang mit Kritik. 4. Um den Ansprüchen höchster Qualität und den Anforderungen des Wettbewerbs gerecht zu werden, ist eine personelle und medizinisch-technische Spezialisierung mit der entsprechenden Konzentration und Zentralisierung medizinischer Leistungen erforderlich. Damit muss eine zunehmende interdisziplinäre und interprofessionelle Ausrichtung einhergehen. Die Gestaltung unserer Organisationsstruktur hat sich nach diesen komplementären Zielen auszurichten. Eine hohe Qualität in der Patientenversorgung kann nur erreicht werden, wenn die gesamte Versorgungskette nach einem einheitlichen Qualitätsstandard ausgerichtet wird. Eine Beschränkung auf das isolierte Segment der stationären Versorgung wird dem nicht gerecht. Aus diesem Grund nutzen wir aktiv die Möglichkeiten einer Vernetzung der Versorgungsbereiche, wobei wir die Gestaltung dieser neuen Versorgungsformen im Konsens mit unseren Partnern im ambulanten Bereich durchführen. Die optimale Betreuung und Therapie der Patienten erfordert eine fachübergreifende, qualitätsgesicherte Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen. Die erforderliche Struktur und fachliche Kompetenz wird nicht nur am Standort Bad Salzufl en, sondern in Gänze durch die Klinikum Lippe GmbH vorgehalten und in zukunftsweisenden Zentren weiter entwickelt. Einem ganzheitlichen Ansatz folgend stehen die Patienten im Mittelpunkt unserer Bemühungen. Durch den Aufbau einer direkten Beziehung erarbeiten wir gemeinsam einen erfolgreichen Behandlungsprozess. Wir legen Wert auf die Integration von Angehörigen zur Stützung des psychosozialen Umfeldes.

17 17 Ziele der Qualitätspolitik Wir wollen für unsere Patienten, über die gesamte Behandlungskette, ein optimales Behandlungsergebnis erreichen Das bedeutet für uns: Interdisziplinäres Expertenteam Leitlinienorientierte Therapie Koordinierte Vorgehensweise bei Diagnostik und Behandlung der beteiligten Experten mit dem jeweiligen Patient kurze Wartezeiten Wir beurteilen den Erfolg: Patientenzufriedenheit Lebensqualität Rezidivrate Patientenanzahl Wir wollen mit den vorhandenen Ressourcen effi zientes Arbeiten umsetzten Das bedeutet für uns: Transparenz in der Leistungserbringung Kostenbewusstes Arbeiten Fortbildung in Kosten-Nutzen orientierter Behandlung Vermeidung unnötiger administrativer Arbeiten Effi ziente Dokumentation Wir beurteilen den Erfolg: Kosten Nutzen Wir wollen die selbständige und eigenverantwortliche Arbeitsweise des Pfl egepersonals unterstützen Das bedeutet für uns: Qualifi zierte Einarbeitung Kontinuierliche Fortbildung Bereitstellung von klaren Handlungsrahmen und -vorgaben Interdisziplinäre Mitarbeiterbesprechungen Wir beurteilen den Erfolg: Mitarbeiterzufriedenheit Patientenzufriedenheit über Befragung

18 18 Qualitätsbericht Klinikum Lippe-Bad Salzuflen Qualitätsmanagement E 1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements A) Neuorganisation der Klinikstruktur Die Klinikum Lippe GmbH befi ndet sich in einem Prozess der Reorganisation ihrer medizinischen und pfl egerischen Strukturen. Dieser Prozess begann zum Zeitpunkt der Zusammenführung der bis dahin eigenständigen Kliniken zu einer gemeinsamen GmbH im hre 1998 und bekam seine endgültige Ausrichtung im Rahmen der Verhandlungen zum regionalen Planungskonzept in 2003 und Kern dieser Neugestaltung der Organisationsstruktur ist die Zusammenfassung bisheriger und neu geschaffener Kliniken und Institute zu standortübergeifenden Fachbereichen, welche begleitet und fl ankiert wird durch die Bildung interdisziplinärer, themenbezogener Zentren. Diese mittlerweile weitgehend vollzogene Neuordnung der Organisationsstruktur ist die Voraussetzung, um ein einheitliches und über alle drei Standorte durchgängiges Qualitätsmanagement entwickeln zu können. In dieser Phase des Aufbaus befi ndet sich die Klinikum Lippe GmbH derzeit. B) Struktur des Qualitätsmanagements Qualitätsmanagement wird in der Klinikum Lippe GmbH als umfassende Aufgabe angesehen, um durch die Mitwirkung aller Mitarbeiter die Gesundung unserer Patienten bestmöglich zu unterstützen. Die Qualitätspolitik wird in unserem Unternehmen als zentrale Führungsaufgabe verstanden. Die Geschäftsführung stimmt die Qualitätsziele ab und ist somit verantwortlich eingebunden. Um der großen Bedeutung dieses Themas gerecht zu werden, wurde das Referat Qualitätsmanagement in unserem Unternehmen als Stabsstelle organisiert und damit direkt der Geschäftsführung zugeordnet. Die Stabsstelle Qualitätsmanagement entwickelt zusammen mit den QM - Beauftragten der Kliniken und Institute - Ärztliche Ebene - sowie den für das Qualitätsmanagement zuständigen Pfl egeleitungen der Fachbereiche die Qualitätsziele. Durch eine angemessene Qualitätsplanung werden die zur Erfüllung der Qualitätsziele notwendigen Prozesse festgelegt. Dabei müssen Qualitätsziele überprüfbar sein. Zur Bewertung der Zielerreichung bedient man sich dabei der PDCA Methode (Plan Do Check Act). Als Instrument zur Umsetzung werden Qualitätszirkel gebildet. Je nach Fragestellung werden die betroffenen Mitarbeiter in die Qualitätszirkelarbeit eingebunden, gegebenenfalls unter Hinzuziehung weiterer Fachkräfte (Beauftragte) des Krankenhauses (z.b.): Hygienefachkraft Fachkraft für Arbeitssicherheit Umweltbeauftragter Arzneimittelkommission Brandschutzbeauftragter

19 19 Das Kooperations - Konzept Dass eine fl ächendeckende, wohnortnahe Versorgung für psychiatrisch kranke Kinder und Jugendliche Ostwestfalen-Lippe weit gewährleistet ist, ist einem nicht alltäglichen interkommunalen Kooperations- Konzept zu verdanken, das die Kreise Lippe, Minden-Lübbecke und Herford sowie die Stadt Bielefeld im hr 1995 abgestimmt haben. Innerhalb weniger hre hat sich aus der rudimentären Inselstruktur ein modernes Netzwerk entwickelt, das die gesetzlich vorgeschriebene regionale kinder- und jugendpsychiatrische-psychotherapeutische Pfl ichtversorgung optimal gewährleistet. Die Konstellation mit einer vollstationären Klinik sowie vier Dependancen (Tageskliniken in Herford, Bielefeld, Minden und Detmold) steht für eine einheitliche fachliche Leitung innerhalb des Verbundes und ermöglicht größtmögliche Kooperation und Durchlässigkeit. In der Praxis stellt das Klinikum Lippe-Bad Salzufl en in allen genannten Kreisen und der Stadt Bielefeld die kinder- und jugendpsychiatrische Pfl ichtversorgung sicher. Gleichzeitig wird von Bad Salzufl en aus die Zusammenarbeit der psychosozialen Ebenen koordiniert und gefördert. Eine Abstimmung und Koordination im Rahmen dieser kreisgrenzenübergreifenden Versorgung erfolgt durch einen Beirat und einen eingerichteten so genannten Runden Tisch. Der Beirat übernimmt die politische und strukturelle Beratung von Klinik-Träger und Klinik-Leitung. Dem zwei Mal jährlich tagenden Gremium gehören Vertreter der beteiligten Gebietskörperschaften, der Klinikum Lippe GmbH sowie der Leiter der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik an. Zu den Hauptaufgaben des Beirates zählen die Abstimmung der Zielplanungen und Leistungsspektren der Klinik und der Tageskliniken, die Koordination komplementärer Angebote und die Weiterentwicklung des Angebots. Der Runde Tisch Der Runde Tisch dient der fachlichen Beratung. Der quartalsweise tagende und von der Klinikleitung moderierte Runde Tisch setzt sich zusammen aus Fachvertretern der Gebietskörperschaften, Vertretern des Landschaftsverbandes Westfalen-Lippe, Vertretern von Einrichtungen und Diensten aus dem Gesundheits- und Jugendhilfebereich, den komplementären Diensten und Einrichtungen sowie den niedergelassenen Fachärzten. Wesentliche Aufgaben des Gremiums sind die Koordinierung und Steuerung der Arbeiten sowie planende Aufgaben in der kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung.

20 20 Qualitätsbericht Klinikum Lippe-Bad Salzuflen E 2 Qualitätsbewertung Begehung der Besuchskommission Einmal im hr erfolgt eine Begehung der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik durch die staatliche Besuchskommission mit dem Ziel einer Überprüfung der Einrichtung gemäß 28 PsychKG NRW Dabei werden u.a. folgende Kriterien berücksichtigt bzw. bewertet und in einem schriftlichen Bericht festgehalten und mit dem Bericht des Vorjahres verglichen. Psych KG Unterbringungen Form und Zweckmäßigkeit der Fristenkontrolle Aufnahme und Eingangsuntersuchung Sicherheitsmaßnahmen Beschwerdestellen Allgemeine Unterbringungsbedingungen Prüfung von Patientenakten und Patientenbefragungen Personal Die Begehung der Besuchskommission im hr 2004 ergab positiv, dass ein gut funktionierendes Beschwerdemanagement eingerichtet wurde und das Dokumentationswesen im Rahmen der Sicherheitsmaßnahmen sich verbesserte und somit den Anforderungen nach Psych KG entspricht. F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Das Qualitätsmanagement ist im Unternehmen standortübergreifend organisiert. D.h. einzelne Projekte im Rahmen des Qualitätsmanagements fanden im hr 2004 ausschließlich im Klinikum Lippe-Detmold und Klinikum Lippe-Lemgo statt (siehe dazu die entsprechenden Qualitätsberichte der Häuser). Im Rahmen der oben dargestellten Qualitätsbewertung durch die jährliche Begehung der Besuchskommission fi nden konkrete Umsetzungsschritte kontinuierlich und nicht im Rahmen eines Projektes statt.

21 21 G Weitergehende Informationen Dieser Qualitätsbericht wurde vom Referat Qualitätsmanagement und Neue Versorgungsformen unter Mitwirkung der Abteilung Medizincontrolling der Klinikum Lippe GmbH erstellt und von der Geschäftsführung genehmigt. Ansprechpartner Funktion Name Telefon Geschäftsführer Peter Schwarze Bereichsleiter Medizin Dr. Helmut Middeke Bereichsleiter Personal & Organisation Ulrich Herzog Bereichsleiter Wirtschaft & Finanzen Thomas Fehnker Referat Qualitätsmanagement & Neue Versorgungsformen Knut Dreibrodt Abteilung Medizincontrolling Karsten Berger Heinrich Töller Patientenfürsprecherin Karen Tank Weitere Links: info@klinikum-lippe.de

22 Kontakte Geschäftsführung: Geschäftsführer P. Schwarze Telefon: Bereichsleiter Medizin: Dr. H. Middeke Telefon: