Fortbildung Klinik für Pferde, FU Berlin

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1 Historischer Hörsaal Berlin Langhans 1790 Neues zur Diagnostik und Therapie der Equinen rezidivierenden Uveitis J.C. Eule Klinik für Pferde, Abteilung für Augenheilkunde Sinnesorgan Auge Sinnesorgan Transparente Medien Hornhaut Vordere Augenkammer Linse Glaskörper Retina Regulär ist das Auge geschützt durch die Blut-Augen- Schranke. Jede Art von Entzündung ist eine akute Gefährdung der Funktion des Auges als Sinnesorgan!!! 2 Uveitis: Def: Entzündung der Uvea Einteilung: Uveitis anterior und Uveitis posterior Iris = Iritis, Iris und Ziliarkörper = Iridozyklitis, Chorioidea = Chorioiditis (Chorioretinitis) Panuveitis 3 1

2 Uveitis anterior 4 Uveitis posterior 5 Uveitis - Ätiologie: traumatisch neoplastisch infektiös (endogen/exogen) linseninduziert immunbedingt idiopathisch 6 2

3 Uveitis -Symptome: akute anteriore Uveitis: schmerzhaft!!! Blepharospasmus, Epiphora, Miose (Abwehrtrias) Photophobie, Enophthalmus gerötete, injizierte Konjunktiven tiefe Neovaskularisation, Trübung der Cornea Trübung des Kammerwassers geschwollene Iris, langsame Dilatation Hypotonie 7 Uveitis - Symptome 8 Uveitis - Symptome 9 3

4 Uveitis - Symptome 10 Uveitis - Symptome 11 Uveitis -Symptome: akute posteriore Uveitis: weit weniger / gar nicht schmerzhaft!!! (Blepharospasmus), (Epiphora), Miose Photophobie, Enophthalmus gerötete, injizierte Konjunktiven langsame Dilatation Hypotonie entzündliche Einlagerungen in Glaskörper Netzhautödem, -blutung, -ablösung 12 4

5 Uveitis - Symptome 13 Uveitis - Symptome 14 Uveitis mögliche Symptome: chronische anteriore Uveitis: Reste einer tiefen Neovaskularisation, Trübungen der Cornea durch endotheliale Präzipitate (hintere) Synechien, sekundäre Katarakt, Linsenluxation dunkle Irisfarbe, Atrophie der Traubenkörner evtl. langsame Dilatation sek. Glaukom, Hypotonie, Phthisis bulbi 15 5

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7 19 Uveitis mögliche Symptome: chronische posteriore Uveitis: evtl. langsame Dilatation Hypotonie, Phthisis bulbi Auflagerungen auf hinterer Linsenkapsel, sekundäre Katarakt, Linsenluxation Einlagerungen in Glaskörper Netzhautnarben, -ablösungen

8 Equine Ophthalmology, equine rezidivierende Uveitis (ERU) Synonyme: Periodische Augenentzündung (PA), Mondblindheit 24 8

9 Equine rezidivierende Uveitis (ERU) am längsten bekannte Pferdeaugenerkrankung häufigste Erkrankung der Uvea beim Pferd häufigste Erblindungsursache beim Pferd Inzidenz in der Population bis zu % 25 Equine rezidivierende Uveitis (ERU) Mögl. Ätiologie: Infektion mit Leptospira ssp immun mediiert (MHC I/ELA-9, Kreuzreaktivität, intraokular Antigene) genetisch bedingt z.b. Appaloosa (Leopard Complex LP, MHC I), Warmblut, Isländer (Onchocerca cervicalis) (Brucella spp.) (EHV-1, -2) 26 Equine rezidivierende Uveitis (ERU) ERU ist nicht eine Erkrankung, sondern ein ganzer Komplex von Erkrankungen mit vielen Subtypen in Abhängigkeit der Grundursachen und des klinischen Erscheinungsbildes. Jede Uveitis beim Pferd ist eine ERU bis zum Beweis des Gegenteils. (B.M. Spiess) 27 9

10 Equine rezidivierende Uveitis (ERU) Einteilung in anteriore, posteriore oder Panuveitis Typ der Schubentwicklung klassisch (akut ruhig) insidious (dauerhafte milde/unterschwellige Entzündung) Stadium der Erkrankung akut: Schmerz und erkennbare Entzündung ruhig schmerzfrei aber mit Anzeichen vorangegangener Entzündungsschübe Endstadium blind, phthisisch zerstört 28 Equine rezidivierende Uveitis (ERU) Diagnosestellung: Vorbericht klinisches Bild und klinischer Verlauf Serologie und Kammerwasser-/GK-probe zur Untersuchung auf Leptospiren-AK-Titer sowie (Anzüchtung) bzw. PCR EHV-PCR in Kammerwasser bzw. GK-Probe Bestimmung von MMP-9 in Kammerwasser bzw. GK-Probe In der Zukunft: Gentest hinsichtlich MHC/ELA?? 29 Equine rezidivierende Uveitis (ERU) Kammerwasserpunktion: Chirurgischer Eingriff Trauma/Uveitisreiz für das Auge Gefahr von Verletzung Hornhaut, Iris, Linse 30 10

11 Equine rezidivierende Uveitis (ERU) Diagnosestellung: Serologie und Kammerwasserprobe zur Untersuchung auf Leptospiren-AK-Titer Anzüchtung, PCR aus GK-Probe Serum Titer Kammerwasser Titer PCR Nicht Leptospirose assoziierte Uveitis Leptospirose assoziierte Uveitis (falsch pos.) Serum Titer > 1 Stufe höher + + > 1 Stufe höher - (falsch neg.) 31 Equine rezidivierende Uveitis (ERU) Prognosestellung: Vorbericht Art der vorhandenen Schäden im Auge Ansprechen auf (konservative) Therapie Ursache (soweit bekannt) 32 Uveitis - Therapie Uveitis - Therapie antiphlogistische Therapie Mydriasis/Zykloplegie spezifische Therapie Chirurgie 33 11

12 Entzündungshemmer Lokale Steroide Prednisolon-Acetat Dexamethason-Alkohol Subkonjunktivale Injektion Methylprednisolon Systemische Steroide Prednisolon 34 Entzündungshemmer Systemische NSAID`s Flunixin-Meglumin (z.b. Finadyne ) Firocoxib (Equioxx ) Phenylbutazon (z.b. Equipalazone ) 35 Zykloplegika Mydriatika Atropintropfen 0,5 % 1-3 x täglich,!!! CAVE Koliken durch Darmatonie!! Phenylephrin 10% 3-4 x täglich Zyklopentolat (Zyklolat ) 1-3 x täglich Sprengspritze nach Fritz Hollwich Kombination aus Atropin, Cocain und Adrenalin wird subkonjunktival appliziert 36 12

13 Uveitis - Therapie Fibrinolytika tpa (Actilyse ) µg/auge intracameral Tage nach Fibrinausschüttung 37 Zusätzliche Therapie Lichtschutz Bitte nur Mützen/Kappen mit guter Luftzirkulation und nur stundenweise tragen. Sonst Gefahr der Keratomykose! 38 Uveitis - Therapie Uveitis Therapie sollte schnell (innerhalb von Stunden) stark (nicht einschleichen, sondern gleich vehement) lange (sicher eine Woche über die klinische Problematik hinaus) 39 13

14 Uveitis - Chirurgie Vitrektomie (Werry & Gerhards 1989) Zugang über eine pars plana Sklerotomie Austausch des Glaskörpers durch eine balanced saline solution. Operation mit relativ großem Risiko (Blutungen, Trauma an Linse und/oder Retina). Gerhards@ LMU München 40 Uveitis - Chirurgie Vitrektomie (Werry & Gerhards 1989) Zugang über eine pars plana Sklerotomie > 90 % Rezidiv frei; vor allem: Lepto-positive aber Fortschreiten von bereits bestehenden Schäden im Auge (Linse, Retina). Gerhards@ LMU München 41 Uveitis - Chirurgie Vitrektomie (Werry & Gerhards 1989) Zugang über eine pars plana Sklerotomie primäres Ziel: Unterbrechung der Schübe peripheres Ziel: Erhaltung des Visus Gerhards@ LMU München 42 14

15 Uveitis - Chirurgie Ciclosporin-Implantat (Gilger et al.) Zugang über eine pars plana Sklerotomie zuerst Glaskörper- später supra-chorioideale Implantate Operation mit weit weniger Risiko (selten Blutungen, Netzhautablösungen). 43 Uveitis - Chirurgie Ciclosporin-Implantat (Gilger et al.) Wirkung nach ca. 4 Wochen. Dauer 3-5 Jahre. Ca. 80 % Rezidiv frei; aber Fortschreiten von bereits bestehenden Schäden im Auge (Linse, Retina). 44 Uveitis - Chirurgie Ciclosporin-Implantat (Gilger et al.) Implantat ist kein zugelassenes Arzneimittel und daher leider nicht auf dem freien Markt erhältlich!! Zusätzlich Problem mit Status des Pferdes als Lebensmittel lieferndes Tier und mit Doping

16 Uveitis Chirurgie Intravitreale Injektion von Kollegen beschrieben (CAVE wenig/keine Publikationen) Gentamicin (low dose, 4mg/Auge) Triamcinolon Ciclosporin A In der Regel verwandt, um bereits blinde Augen klinisch schmerzfrei zu bekommen und den Bulbus als solchen erhalten zu können. 46 Uveitis - Chirurgie Enukleation transkonjunktivaler oder transpalpebraler Zugang Entfernung des Bulbus +/- Einlegen einer Gazebinde für 3 Tage oder Einnähen eines Netzes oder Einlegen eines Orbitaimplantats, um das Einsinken der Orbita zu verhindern. 47 Uveitis - Chirurgie Equin Vet J /34 85% zurück in Nutzung 22/25 mit akutem Verlust des Auges 7/9 mit fortschreitendem Verlust des Visus 48 16

17 Equine rezidivierende Uveitis Eine der am häufigsten nicht erkannten Erkrankungen am Pferdeauge. IMMER schnelle und massive Therapie lokal UND systemisch. Erst Diagnostik, dann Chirurgie