ENDOPHTHALMITIS: EINE AKUTE UND BEDROHLICHE AUGENINFEKTION

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1 ENDOPHTHALMITIS: EINE AKUTE UND BEDROHLICHE AUGENINFEKTION Dr. Anelia Hochwarter Augenabteilung und Ludwig Boltzman Institut für Retinologie und biomikroskopische Laserchirurgie KA Rudolfstiftung, Wien Vorstand: Prim. Prof. Dr. Susanne Binder

2 DEFINITION Entzündung der intraokularen Gewebe und Flüssigkeit mit Beteiligung der Nachbarstrukturen ein medizinischer Notfall!!!

3 ENDOPHTHALMITIS INFEKTIÖS: POSTOPERATIV Nach Katarakt-Chirurgie Nach Glaukom-Operation (filtrierende Technik) Nach Vitrektomie ENDOGEN POSTTRAUMATISCH NICHT INFEKTIÖS: Phako-anaphylaktische Sympatische Ophthalmie

4 POSTOPERATIVE ENDOPHTHALMITIS INZIDENZ: Nach Katarakt-Chirurgie. 0,07-0,12% Kapselruptur...10x höher (KAR) Nach Glaukom-Operation (filtrierende Technik) 0,10% Nach Vitrektomie.0,10% Nach Re-OP...0,30 0,40%

5 POSTOPERATIVE ENDOPHTHALMITIS AKUT -> 2 7 Tage postoperativ (*2-42: Ø10) Symptome: Schmerzen (*63,2%) Hypopion (*73,7%) Visusverschlechterung (*73,7%) Glaskörper-Trübungen/-Infiltration (*100%) Erreger (70% positive Kulturen) 70% Staphylococcus epidermidis 10% Streptococcus species 6% Gram-negative 3% andere Gram-positive Erreger 2% Enterokokken (* KAR)

6 POSTOPERATIVE ENDOPHTHALMITIS CHRONISCH (PROTRAHIERT) Wo post-op Nach Absetzen der antiinflammatorischen postoperative Therapie Niedrig-virulente Mikroorganismen: Propionibacterium acne Staphylococcus epidermidis Candida species Bestehendes toxic lens syndrome : sterile Kunstlinsen-induzierte Inflammation -> protrahierte lokale Kortisontherapie -> Endophthalmitis -> DD!

7 AUGENABTEILUNG, KAR ( ) Evaluierung von bulbuseröffnenden Operationen: Inzidenz, Visus-outcome, Therapie Patienten der Vor-Cefuroxim-Ära Patienten der Cefuroxim-Ära Cefuroxim 1 mg/0,1 ml intrakameral bei Katarakt und kombinierten Katarakt-Vitrektomie Operationen

8 AUGENABTEILUNG, KAR Patienten der Vor-Cefuroxim-Ära Januar 1999 bis Februar bulbuseröffnende Eingriffe 24 eigene Endophthalmitis-Fälle(0.12%) 17 Pat. nach Katarakt-OP (13276 Pat 0,12%) 5 Pat. nach Vitrektomie +/-Cat (2890 Pat 0,17%) 1 Pat nach PKP +/-VE (109 Pat 1,149%) 1 Pat. nach intravitrealer Inj. (2023 Pat 0,049%) 14 zugewiesene Endophthalmitis-Fälle

9 THERAPIE in der Vor-Cefuroxim-Ära : Gruppe I 9 von 38 Patienten Gruppe II 11 von 38 Patienten i.v. AB + Cortison i.v. AB + Cortison + I V Injektion (AB + Cortison) Gruppe III 18 von 38 Patienten i.v. AB + Cortison + I V -Injektion (AB + Cortison) + ppve Abteilungsinterne Fortbildung,

10 ERGEBNISSE I Patienten der Vor-Cefuroxim-Ära : In Gruppe I (9 von 38 Pat): 7 Patienten (77,8%) -Visus um 6,57 Visusstufen 1 Patient (11,1%) -Sehschärfe von > 0,3 In Gruppe II (11 von 38 Pat): 9 Patienten (81,8 %) -Visus um 8,3 Visusstufen 6 Patienten (54,5%) - Sehstärke > 0,3 In Gruppe III (18 von 38 Pat): 13 Patienten (72%) -Visus um 8,4 Zeilen 7 Patienten (39%) -Sehschärfe von > 0,3??? Vitrektomie: ja oder nein? WANN? Abteilungsinterne Fortbildung,

11 ERGEBNISSE II Patienten der Vor-Cefuroxim-Ära : Gruppe III: 1. schlechter Ausgangsvisus vor der Endophthalmitis: 3x Makula Patienten, 1x PKP 2. schlechterer Ausgangsvisus bei Endophthalmitis: 82%(15 von 18) Visus LE / HBW Gruppe III versus 72%in Gruppe II 3. Komplikationen: 4x KR (Gruppe III), versus 1x KR in Gr II 4.Keimnachweis: Candida, Enterokokken, Fusaria, Staph. aureus, Staph. epidermidis (50% auch multibakteriell, Gruppe III), versus 27% Gruppe II 5. Patienten von auswärts : 50% Gr III, versus 27% Gruppe II Abteilungsinterne Fortbildung,

12 FAZIT FÜR F R DIE PRAXIS Komplikationen vermeiden Sofortige Patientenüberweisung an ein Vitrektomie-Zentrum (IVJ?) Frühere Vitrektomie zu empfehlen: Erregerisolierung aus dem Glaskörper Antibiogramm Entfernung der retinotoxischen Substanzen Intravitreale Gabe von Antibiotika und Kortison (hohe Konzentration am Ort des Geschehens) Vermeidung von Folgeschäden und Komplikationen wie Netzhautabhebung, Phthisis bulbi

13 AUGENABTEILUNG, KAR Patienten der Cefuroxim-Ära März 2008 bis Dezember bulbuseröffnende Operationen (287% mehr) 2 Endophthalmitiden nach Katarakt-OP ( Pat.) 0,018% versus 0,12% 1x Candida albicans, 1x nach Kapselruptur 1Endophthalmitis nach VE (2449 Pat.): 0,04% versus 0,17% 1Endophthalmitis nach Glaukom-OP (98 Pat.) keine Endophthalmitis nach PKP (35 Patienten) 1 Endophthalmitis bei IVJ (14 322): 0,013% (versus 0,049%) 4 zugewiesene Pat. (ohne Cefuroxim-Prophylaxe)

14 Cefuroxim intrakameral 1 mg/0,1 ml am Ende der Operation Endophthalmitis Studie: Katarakt-OP: Inzidenz von 0,28% auf 0,06%(2006) Swedish cataract registry : Katarakt-OP: Inzidenz nur 0,029% ( ) Bei Patienten mit Allergie: Inzidenz 7x höher Augenabteilung, KAR: Katarakt-OP: Inzidenz 0,018%( ), versus 0,12% ( ) Alternative Medikation (gleiche Resultate) Vancomycin 1 mg /0,2 ml (6500 Katarakt-OP) Moxifloxacin 1 mg /0,1 ml (6000 Katarakt-OP)

15 Cefuroxim intrakameral Vorteile: 100x höhere h here Spiegel Cefuroxim Moxifloxacin Vancomycin Dosis Spiegel mg/ml Dosis Spiegel mg/ml Dosis Spiegel mg/ml Tropfen 2x 25 mg 0,18-2,16 02x 0,5% 2,28 2x 50 mg/ml 2,04 Subkonj. Injektion 25 mg 125 mg 2,31-5,65 1mg 3,03 20 mg 24,8 Intrakameral 1 mg mg?

16 THERAPIE der Endophthalmitis in der Cefuroxim-Ära : ppve 75% (6 von 8 Patienten) HBW-> HBW(VE sofort) Gram neg Stäbchen HBW-> 0,5 (VE nach 5 d) Bak. Neg HBW-> 0,1(VE nach 1d) Staph. Epidermidis, AMD FZ-> HBW(VE nach 4 d) Staph.aureus, Bulbusruptur FZ-> 0,2 (VE sofort) Bak neg, Kapselruptur Visus 0,7-> FZ (ppve nach 2 Mo) ->0,3 Candida grabrata Intravitreale Injektionen 25% (2 von 8 Patienten): 1 Pat. Z.n.ppVE (M.foramenIII) - Visus 0,1-> 0,1-> 0,1 1 Pat. (schlechter AZ ->keine VE) -Visus HBW-> 0,1

17 FAZIT für f r die PRAXIS 13 Zentren auf der Welt haben die Wirkung von intrakameraler Cefuroxim-Gabe nachgewiesen! Pflicht gegenüber den Patienten Alternative Medikation möglich: Moxifloxacin, Vancomycin Vancomycin bei MRSA-Fällen -> gutes Outcome (dzt. wenige Studienpatienten) auf zusätzliche Faktoren (allgemeine und ophthalmologische) achten: AZ des Patienten Kleinschnitt-Chirurgie Kürzere OP-Zeit Vermeiden von Komplikationen Vorerkrankungen der Netzhaut haben schlechtere Prognose

18 ENDOGENE ENDOPHTHALMITIS septisch / metastatisch durch Schwächung chung des Immunsystems Zentraler Zugang Gastrointestinale und urogenitale Chirurgie Zahnoperationen i.v. Drogenabusus primäre und sekundäre Immundefekte: Diabetes mellitus Chr. renale Insuffizienz Iatrogene Immunosuppression Chemotherapie AIDS

19 ENDOGENE ENDOPHTHALMITIS Bilateral 25% Unilateralo.s. > o.d. durch direkteren Blutfluss vom linken Ventrikel zu linker A. Carotis Meist Pilzinfektion (95%): 80% Candida albicans langsamer Beginn choroidale Infiltrate 15% Aspergillus spezies Bakterien (5%) : Streptokokken, Staphylokokken, Neisseria meningitidis, H. influenzae

20 ENDOGENE ENDOPHTHALMITIS DD (Vorstufen): Septische Uveitis mit KW+: Vitritis Chorioretinitis Panuveitis Frühere Erkennung und rechtzeitige Therapie Diagnose führend: Endokarditis Lues Urosepsis Leberabszess Septische Vitritis Septische Chorioretinitis

21 ENDOGENE ENDOPHTHALMITIS AUGENABTEILUNG, KAR AUGENABTEILUNG, KAR Patienten Systemerkrankungen: Diabetes mellitus Endocarditis Drogenabusus C2H5OH-Abusus mit Leberzirrhose schlechter AZ bei cerebralem Insult, Urosepsis mit E.coli (gleicher Keim auch im GK-Kultur) postoperativ nach CHE Schimmelpilzbefall in der Wohnung (Soziale Anamnese!)

22 ENDOGENE ENDOPHTHALMITIS OUTCOME (AUGENABTEILUNG, KAR: 9 Pat.) Schlechter Ausgangs-Visus: 1x LE neg-> LE neg 2x LE pos-> LE pos, FZ (VE) 2x HBW-> HBW; 0,5 2x FZ-> 0,16; 0,3 1x 0,05-> 0,2 (VE) 1x 0,1 -> 0,5 (VE) INDIKATION für Vitrektomie Schlechter AZ der Patienten: nur 3x ppve Schlechte Prognose: 4 Patienten mit Visus über 0,2

23 FAZIT für f r die PRAXIS Patienten mit Visusverminderung und... Sepsis Zentraler Zugang Gastrointestinale und urogenitale Chirurgie Zahnoperationen i.v. Drogenabusus Immundefekten: Diabetes mellitus chron. renale Insuffizienz Iatrogene Immunosuppression Chemotherapie AIDS Augenärtzliche Kontrolle: Vorstufen erkennen: Chorioretinitis Vitritis Rechtzeitige Dg Rechtzeitige Th

24 DIFFERENTIAL DIAGNOSE: NICHTINFEKTIÖSE ENDOPHTHALMITIS (MASQUERADE SYNDROME) Intraokuläres Lymphom Akute Leukämie Tumor-Metastasen Retinoblastom 10 Pat mit A-Dg Endogene Endophthalmitis -> 9 Entlassungen mit Dg: Endogener Endophthalmitis -> 1 Patientin mit intraokulärem Lymphom

25 DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT Video

26 Endophthalmitis Schema: VK-Spülung:Cefuroxim 1 mg/0,1 ml Intravitreale Therapie: Ceftazidim (Fortum ) 2,25 mg in 0,1ml NaCl, Vancomycin 1,0 mg in 0,1 ml NaCl, Dexamethason (Fortecortin ) 0,4 mg in 0,1 ml NaCl Lokale Therapie: Gentamicin (Refobacin ), Norfloxacin (Zoroxin ), Prednisolon (Ultracortenol ), Fluconazol (Diflucan ), Diclofenac (Voltaren ) gtt Systemische Therapie: Cephtriaxon 1x2g i.v., Zyvoxid 2x600mg i.v., Prednisolon (Solu-Dacortin ) 100mg 1xtgl. i.v. + Magenschutz (Pantoprazol, Pantoloc )