Wer wird wie befallen?

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1 2 0 J a h r e W i r b e l s ä u l e n c h i r u r g i e i n B a d B e r k a Spondylodiszitis: Wer wird wie befallen? A. E. S i a m ( M. S c. U n i. A l e x a n d r i a ), B a d B e r k a, 3 0. A u g u s t

2 D E F I N I T I O N D i e S p o n d y l i t i s i s t d i e O s t e o m y e l i t i s d e r W i r b e l s ä u l e. S i e i s t d e f i n i e r t a l s I n f e k t i o n m i t e i n e r v o n d e n A b s c h l u s s p l a t t e n a u s g e h e n d e n D e s t r u k t i o n d e r W i r b e l k ö r p e r, d i e s e k u n d ä r a u f d i e B a n d s c h e i b e n ü b e r g r e i f t. [ 1 ] D e r B e g r i f f S p o n d y l o d i s z i t i s b e s c h r e i b t d e n p r i m ä r e n B e f a l l d e r B a n d s c h e i b e d u r c h e i n e n E r r e g e r m i t A u s b r e i t u n g d e r I n f e k t i o n a u f d i e b e n a c h b a r t e n W i r b e l k ö r p e r. [ 1 ] D i e I n z i d e n z d e r u n s p e z i f i s c h e n S p o n d y l o d i s z i t i s l i e g t b e i 1 : m i t s t e i g e n d e r T e n d e n z. D e r A n t e i l d e r S p o n d y l o d i s z i t i s a n a l l e n O s t e o m y e l i t i d e n b e t r ä g t 3 5 %. [ 2 ] 2

3 K L A S S I F I K A T I O N Infektionen der Wirbelsäule Primär (hämatogen) Iatrogen? (post- - Infiltration! - Diskographie! - Vertebro/ - Kyphoplastie! - Nukleotomie - Laminektomie - Operativ - Punktion! Posttraumatisch! Anschlußsegment- infektion Infektion desselben Segments 3

4 B A D B E R K A PATIENTENKOLLEKTIV - V o n b i s : P a t i e n t e n M W - A l t e r : 4, J - ( ɸ 6 2, 4 8 ± J ) - A l t e r s g r u p p e : J - F U : m a x. 1 7, 6 J - ( ɸ 2 7, 3 8 ± 3 5, M ) 4

5 R I S I K O F A K T O R E N A l t e r D i a b e t e s m e l l i t u s M a n g e l e r n ä h r u n g T u m o r l e i d e n HIV i. v. - D r o g e n e i n n a h m e S t e r o i d e i n n a h m e E r k r a n k u n g e n d e s r h e u m a t i s c h e n F o r m e n k r e i s e s N i e r e n i n s u f f i z i e n z v o r a u s g e g a n g e n e W i r b e l s ä u l e n o p e r a t i o n e n. [ 5 ] 5

6 A L L G E M E I N Z U S T A N D D i e N o t w e n d i g k e i t e i n e r B e w e r t u n g d e s A l l g e m e i n z u s t a n d s v o r e i n e m z e i t l i c h a u s g e d e h n t e n, g g f. a u c h t r a n s t h o r a k a l e n E i n g r i f f d u r c h e i n S c o r e s y s t e m i s t u n b e s t r i t t e n. [ 6 ] D i e R e l e v a n z d e r v e r b r e i t e t e n A S A ( A m e r i c a n - S o c i e t y - of- A n e s t h e s i o l o g i s t s ) K l a s s i f i k a t i o n f ü r p e r i o p e r a t i v e M o r t a l i t ä t s r a t e n i s t u n b e s t r i t t e n. [ 6 ] 6

7 K O I N F E K T I O NEN H a r n w e g s i n f e k t ( ) L u n g e n e n t z ü n d u n g E n d o k a r d i t i s C h o l e c y s t i t i s ( C h o l e c y s t e k t o m i e! ) G e l e n k i n f e k t i o n ( H ü f t e / K n i e / S c h u l t e r / P r o t h e s e? ) Fuß- / H a n d i n f e k t i o n ( A r t h r i t i s / D M / p A V K ) Z a h n i n f e k t i o n H a u t i n f e k t i o n B u r s i t i s ( O l e c r a n o n / T r o c h a n t e r ) H C V, H B V A I D S. [ 5 ] 7

8 ERREGERSPEKTRUM Infektionen der Wirbelsäule Spezifisch Nichtspezifisch TBC: chronisch, öfter BWS, multisegmental Pilze: selten St. aureus: sehr häufig St. epidermidis: eine schleichende Infektion Streptokokken/ Enterokokken: mit Infektionen der Zähne und Endokarditis Gramnegative Keime (E. coli, Proteus, Pseudomonas): bei urogenen Infektionen, höherem Patientenalter und abwehrgeschwächten Patienten.[2] 8

9 L O K A L I SATION: 1 - H WS HWS (n=61/ 5%) C1-2 C C C C C C7-Th

10 L O K A L I SATION: 2 - B WS BWS (n=453/ 37%) Th1-2 Th2-3 Th3-4 Th4-5 Th5-6 Th6-7 Th7-8 Th8-9 Th9-10 Th10-11 Th11-12 Th12-L

11 L O K A L I SATION: 3 - L WS LWS (n=700/ 58%) L L L L L5-S1 136 ISG

12 ISG L5-S1 L4-5 L3-4 L2-3 L1-2 Th12-L1 Th11-12 Th10-11 Th9-10 Th8-9 Th7-8 Th6-7 Th5-6 Th4-5 Th3-4 Th2-3 Th1-2 C7-Th1 C6-7 C5-6 C4-5 C3-4 C2-3 C1-2

13 L O K A L I S A T I O N : S E GMENT 3.45% 13.38% Monosegmental Bisegmental Multisegmental 83.16% 13

14 M U L T I F O KALE S P O NDYLODISZITIS Z/T/L, 4, 5% n=77 (6%) Z/T, 8, 10% T/T, 9, 12% Zervikal/Lumbal, 11, 14% Lumbal/Lumbal, 12, 16% Thorakal/Lumbal, 33, 43% Lumbal/Lumbal Thorakal/Lumbal Zervikal/Lumbal Thorakal/Thorakal Zervikal/Thorakal Zervikal/Thorakal/Lumbal 14

15 Diagnose: Spondylitis -Spondylodiszitis 15

16 A N A M N E S E D i e D i a g n o s t i k : A n a m n e s e e r h e b u n g m i t E r f a s s u n g d e r R i s i k o f a k t o r e n + k ö r p e r l i c h e U n t e r s u c h u n g m i t E i n s c h l u s s d e r g e s a m t e n W i r b e l s ä u l e e i n s c h l i e ß l i c h n e u r o l o g i s c h e r B e f u n d e r h e b u n g. [ 5 ] D i e h ä u f i g s t e n B e s c h w e r d e n b e i d e r V o r s t e l l u n g s i n d 1. R ü c k e n s c h m e r z e n g e f o l g t v o n 2. F i e b e r u n d 3. r a d i k u l ä r e r S y m p t o m a t i k. U n b e h a n d e l t n i m m t d i e E r k r a n k u n g m e i s t e i n e n c h r o n i s c h e n V e r l a u f. [ 1 1 ] 16

17 S Y M P T O M E S y m p t o m a t i k : ( u n s p e z i f i s c h ) n ä c h t l i c h e u n d b e l a s t u n g s u n a b h ä n g i g e R ü c k e n s c h m e r z e n u n d a l l g e m e i n e S y m p t o m e w i e N a c h t s c h w e i ß, A b g e s c h l a g e n h e i t u n d G e w i c h t s v e r l u s t. > > > V e r z ö g e r t e D i a g n o s t i k u n d T h e r a p i e. D i e E r k r a n k u n g k a n n j e d o c h a u c h h o c h a k u t m i t S e p s i s, M u l t i o r g a n v e r s a g e n u n d n e u r o l o g i s c h e r A u s f a l l s y m p t o m a t i k a u f t r e t e n. D i e n e u r o l o g i s c h e S y m p t o m a t i k k a n n d u r c h e i n e n i n t r a s p i n a l e n A b s z e s s o d e r a l s F o l g e k n ö c h e r n e r I n s t a b i l i t ä t d u r c h D e s t r u k t i o n d e r k n ö c h e r n e n S u b s t a n z u n d B a n d s t r u k t u r e n e n t s t e h e n. [ 5 ] Q u e r s c h n i t t l ä h m u n g!! 17

18 L A B O R D i e g ä n g i g e n L a b o r u n t e r s u c h u n g e n w i e d i e B e s t i m m u n g d e r L e u k o z y t e n z a h l, d e r H ö h e d e s C R P s o w i e d e r B S G b e s i t z e n e i n e h o h e S e n s i t i v i t ä t z u m N a c h w e i s e i n e r I n f e k t i o n, m i t j e d o c h g e r i n g e r S p e z i f i t ä t i n B e z u g a u f d a s V o r l i e g e n e i n e r S p o n d y l o d i s z i t i s. [ 1 ] B e i c a. d e r H ä l f t e d e r P a t i e n t e n k a n n e i n E r r e g e r n a c h w e i s i n B l u t k u l t u r e n g e f ü h r t w e r d e n. D i e s e Z a h l k a n n g e s t e i g e r t w e r d e n d u r c h d i e A b n a h m e b e i F i e b e r s p i t z e n o d e r d u r c h e i n e p e r k u t a n e B i o p s i e d e r i n f i z i e r t e n B a n d s c h e i b e b z w. d e s A b s z e s s a r e a l s. [ 1 ] D i e A b n a h m e e i n e r B l u t k u l t u r i s t d i e e i n f a c h s t e, k o s t e n g ü n s t i g s t e u n d e f f e k t i v s t e M e t h o d e e i n e s K e i m n a c h w e i s e s. D a d i e S p o n d y l o d i s z i t i s m e i s t h ä m a t o g e n d u r c h e i n e n e i n z e l n e n E r r e g e r v e r u r s a c h t w i r d, b e s t e h t e i n e h o h e N a c h w e i s w a h r s c h e i n l i c h k e i t. [ 2 ] B e s s e r e S p e z i f i t ä t k a n n m i t i n f e k t i o n s p e z i f i s c h e m P r o c a l c i t o n i n w e r t e r r e i c h t w e r d e n. I n e i n e r d e r z e i t l a u f e n d e n S t u d i e u n t e r s u c h e n w i e d e n K o s t e n - N u t z e n - E f f e k t d i e s e r U n t e r s u c h u n g. 18

19 B I L D G E B U NG: K O NV. R Ö NTGENAUFNAHMEN R ö n t g e n b i l d e r d e s b e t r e f f e n d e n B e z i r k s k ö n n e n i n d e r F r ü h p h a s e e i n e r S p o n d y l o d i s z i t i s u n a u f f ä l l i g s e i n. [ 1 2 ] Z w i s c h e n 2 5 u n d 6 0 % d e r P a t i e n t e n z e i g e n f r ü h e r a d i o l o g i s c h e V e r ä n d e r u n g e n i m S i n n e e i n e r D e s t r u k t i o n d e r E n d p l a t t e n o d e r e i n e r v e r m i n d e r t e n B a n d s c h e i b e n h ö h e. ( S e n s i t i v i t ä t 8 2 %, S p e z i f i t ä t 5 7 % ) D u r c h d i e I n f l a m m a t i o n k ö n n e n d i e W i r b e l k ö r p e r i h r e I n t e g r i t ä t v e r l i e r e n u n d f r a k t u r i e r e n k y p h o t i s c h e F e h l s t e l l u n g e n s i n d d i e F o l g e. E i n e a b g e l a u f e n e E n t z ü n d u n g z e i g t n a c h e i n e r L a t e n z v o n 8 b i s 1 2 W o c h e n r e p a r a t i v e U m b a u p r o z e s s e i m S i n n e v o n E n d p l a t t e n s k l e r o s e o d e r A n k y l o s i e r u n g e n. [ 1 2 ] 19

20 M R T ( M I T K O NTRASTMITTEL?) H i e r s o l l t e d i e g e s a m t e W i r b e l s ä u l e a b g e b i l d e t s e i n, u m A u s d e h n u n g e n i n m e h r e r e W i r b e l s ä u l e n a b s c h n i t t e u n d p a r a v e r t e b r a l e W e i c h t e i l e n i c h t z u ü b e r s e h e n. D e r V e r l a u f d e r P s o a s m u s k u l a t u r s o l l t e e b e n f a l l s d a r g e s t e l l t s e i n, u m A b s z e s s b i l d u n g e n u n d S e n k u n g s a b s z e ß e n a c h w e i s e n z u k ö n n e n. D a m i t k a n n e i n e S p e z i f i t ä t v o n 9 2 % b e i e i n e r S e n s i t i v i t ä t v o n % e r r e i c h t w e r d e n. [ 5 ] 20

21 B E I S P I E L 1 21

22 CT E i n e e r g ä n z e n d e C o m p u t e r t o m o g r a p h i e d e s e r k r a n k t e n W i r b e l s ä u l e n a b s c h n i t t e s e r m ö g l i c h t e i n e g e n a u e r e A u s s a g e ü b e r d i e k n ö c h e r n e S t a b i l i t ä t, K n o c h e n d e s t r u k t i o n u n d p r ä o p e r a t i v e P l a n u n g. S e n s i t i v i t ä t u n d S p e z i f i t ä t d e r C T s i n d j e d o c h d e r M R T u n t e r l e g e n. D i e C T b i e t e t j e d o c h V o r t e i l e h i n s i c h t l i c h d e r V e r f ü g b a r k e i t u n d ( z. B. p r ä o p e r a t i v e n ) D a r s t e l l u n g k n ö c h e r n e r V e r h ä l t n i s s e. [ 5 ] D e s W e i t e r e n i s t s i e a u f g r u n d d e r S c h n e l l i g k e i t u n d R o b u s t h e i t b e i i n s t a b i l e n o d e r u n k o o p e r a t i v e n P a t i e n t e n, a b e r a u c h b e i V o r l i e g e n v o n K o n t r a i n d i k a t i o n e n g e g e n e i n M R T ( z. B. H e r z s c h r i t t m a c h e r, K o c h l e a i m p l a n t a t e ) i n d i z i e r t. [ 1 2 ] 22

23 B I O P S I E D i e C T - g e s t e u e r t e P u n k t i o n i s t e i n s i c h e r e s u n d e f f e k t i v e s V e r f a h r e n z u r G e w i n n u n g v o n F l ü s s i g k e i t e n a u s A b s z e s s e n u n d v o n G e w e b e a u s e n t z ü n d l i c h e n A r e a l e n d e r W i r b e l s ä u l e. N e b e n d e r M ö g l i c h k e i t e i n e s m o l e k u l a r e n E r r e g e r n a c h w e i s e s ( P C R ) e r g ä n z t d i e h i s t o p a t h o l o g i s c h e U n t e r s u c h u n g d i e D i a g n o s t i k u n d g i b t b e i n e g a t i v e m K e i m n a c h w e i s z u s ä t z l i c h e I n f o r m a t i o n e n i n B e z u g a u f n e k r o t i s c h - i n f e k t i ö s e V e r ä n d e r u n g e n. D a a b e r d i e k l i n i s c h e n S y m p t o m e u n d M R T B i l d g e b u n g i n d e n f o r t g e s c h r i t t e n e n F ä l l e n d i e s i c h e r e D i a g n o s e s t e l l u n g e r l a u b e n, e m p f e h l e n w i r d i e d i a g n o s t i s c h e P u n k t i o n n u r i n u n k l a r e n F ä l l e n o d e r F r ü h f ä l l e n, d i e k o n s e r v a t i v b e h a n d e l t w e r d e n k ö n n e n u n d s o l l e n. G e w e b e u n d P u n k t i o n s f l ü s s i g k e i t k a n n i m R a h m e n e i n e r C T g e s t e u e r t e n P u n k t i o n d e s I n f e k t h e r d e s a l s a u c h b e i e i n e r o f f e n e n, o p e r a t i v e n R e v i s i o n a u s A b s z e s s e n, i n f i z i e r t e m W e i c h g e w e b e o d e r k n ö c h e r n e m G e w e b e a s s e r v i e r t w e r d e n. [ 2 ] 23

24 Bad Berka Tradition: Infekionen der Wirbelsäule 24

25 H W S :

26 I N F E K T A M I L I O S A K R A L G E L E NK:

27 I N F E K T U ND V E R T E B R O PLASTIE:

28 D E M N Ä C H S T : E U R O S PINE , L I V E R P O O L 28

29 D E M N Ä C H S T : D WG 2013, F R A N K F U R T 29

30 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT! 30