Vitrektomie bei Endophthalmitis ohne systemische Antibiose?

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1 79 Vitrektomie bei Endophthalmitis ohne systemische Antibiose? E. Margolina, H. Hoerauf, M. Müller Einleitung Die Endophthalmitis stellt die schwerwiegendste Komplikation nach der Kataraktoperation dar. Die aktuelle Inzidenz wird mit 0,1 bis 0,27 % angegeben [16, 17]. Eine frühe randomisierte Multicenterstudie bei Endophthalmitis nach Kataraktoperation von 1995, die Endophthalmitis-Vitrektomie-Studie (EVS) [18] erbrachte keinen zusätzlichen Nutzen der intravenösen Antibiotikagabe. Hiernach war eine Pars-plana- Vitrektomie nur dann von Vorteil, wenn Patienten einen präoperativen Visus von Handbewegungen oder schlechter aufwiesen. Aufgrund der Subgruppenanalyse der Studie und späterer Arbeiten von zahlreichen internationalen Autoren wurden diese Empfehlungen infrage gestellt. Patienten und Methoden Wir evaluierten die Daten von 40 Patienten mit akuter und chronischer Endophthalmitis nach Kataraktoperation, die an der Augenklinik Lübeck in den Jahren 1996 bis 2008 behandelt wurden. Dieser retrospektiven Studie liegen die klinischen Daten von 30 Patienten mit akuter und zehn Patienten mit chronischer Endophthalmitis nach Kataraktoperation zugrunde. Die Diagnose Endophthalmitis wurde gestellt, wenn eine Entzündung intraokularer Strukturen mit gleichzeitig vorliegender Beteiligung der Vorderkammer und des Glaskörperraums vorlag. Bei den Patienten handelte es sich um 19 Frauen und 21 Männer im Alter von 39 bis 91 Jahren (im Median 76 Jahre). Alle Patienten wurden schnellstmöglich vitrektomiert. Es wurde ein Vorderkammer- und das Glaskörperpunktat zwecks Erregernachweis entnommen, eine großzügige hintere Kapsulotomie und anschließende antibiotische Spülung der Vorderkammer und des Glaskörpers mittels Infusion (mit 20 µg/ml Vancomycin, 80 µg/ml Amikacin und 40 µg/ml Dexamethason) durchgeführt. Mit Ausnahme eines Patienten erfolgte keine Endotamponade. Die intraoperativ entnommenen Proben wurden unverzüglich in die Mikrobiologie transportiert. In allen Fällen wurde die IOL belassen. Die postoperative Lokaltherapie bestand in antibiotischen und kortisonhaltigen Augentropfen und -salben. Es wurden keine systemische Antibiose oder Kortikosteroide verabreicht. Die Nachbeobachtungszeit variierte zwischen zehn Tagen und sieben Jahren (im Mittel 15,7 Monate). Analysiert wurde der klinische Verlauf der Erkrankung (Beginn der ersten klinischen Symptome, prä- und postoperativer Befund, Auftreten intraund postoperativer Komplikationen und Rezidive), das Erregerspektrum mit Lokalisation des Erregernachweises, Komplikationen der vorausgegangenen Kataraktoperationen. Das Hauptkriterium, der Visus, wurde zu unterschiedlichen Zeitpunkten

2 80 Aphakie-IOL/Endophthalmitis (vor der Kataraktoperation, nach der Kataraktoperation, vor der Vitrektomie, Visus bei der Entlassung nach der Vitrektomie und letzter, entweder in unserer Klinik oder bei dem weiterbetreuenden niedergelassenen Augenarzt fernmündlich erhobene Visus) dokumentiert. Ergebnisse Sehschärfe vor der Vitrektomie vs. Endvisus Bei den Patienten mit akuter Endophthalmitis konnte in 29 von 30 Fällen ein präoperativer Visus erhoben werden. Er betrug im Durchschnitt 0,05 (2,4 logmar), wobei die Mehrzahl der Patienten einen schlechteren Visus hatten. Der letzte erhobene bestkorrigierte Fernvisus lag im Mittel bei 0,55 (0,4 logmar). Bei den zehn Patienten mit chronischer Endophthalmitis lag der durchschnittliche Visus vor der Vitrektomie bei 0,15 (1,13 logmar) und der mittlere Endvisus bei 0,52 (0,32 logmar). Bei allen Patienten war eine Besserung bzw. keine Verschlechterung der Ausgangssehschärfe zu verzeichnen. Einen Endvisus von 0,05 erreichten in unserer Fallserie alle 40 Patienten (100 %), einen Visus von 0,5 erreichten 28 Patienten (70 %) und ein bestkorrigierter Fernvisus von 1,0 wurde von vier Patienten (10 %) erzielt (Abb. 1). 1,0 0,8 0,6 Visus 0,4 0,2 0, Anzahl Patienten Visus vor Vitrektomie Endvisus Abb. 1: Visus vor Vitrektomie (Mittelwert 2,2 logmar) vs. Endvisus (Mittelwert 0,4 logmar) bei Patienten mit akuter und chronischer Endophthalmitis

3 Margolina et al.: Vitrektomie bei Endophthalmitis ohne systemische Antibiose? 81 Sehschärfe vor der Kataraktoperation vs. Endvisus Mithilfe der niedergelassenen Augenärzte konnten wir den Visus von allen 40 Patienten vor der Kataraktoperation evaluieren. Er betrug im Durchschnitt 0,43 (0,45 logmar). Die zuletzt erhobene Sehschärfe unserer Patientengruppe nach Vitrektomie lag im Mittel bei 0,54 (0,36 logmar). Einen besseren Endvisus als vor der vorausgegangenen Kataraktoperation erreichten 28 Patienten (70 %), einen signifikanten Visusanstieg mit Verbesserung der ursprünglichen Sehschärfe um zwei oder mehr Zeilen erzielten 19 Patienten (47,5 %). In der Aufteilung nach Ausgangsvisus vor Kataraktoperation in drei Gruppen ergab sich folgendes Ergebnis: In der ersten Gruppe mit einem Ausgangsvisus von 0,7 bis 1,0 (n = 5) lag der durchschnittliche Ausgangsvisus bei 0,8 (0,1 logmar), der Endvisus betrug ebenfalls 0,8 (0,1 logmar). In der Gruppe mit einem Ausgangsvisus von 0,4 bis 0,6 (n = 20) lag der durchschnittliche Visus vor der Kataraktoperation bei 0,5 (0,29 logmar), und der Visus nach der Endophthalmitis bei der letzten augenärztlichen Untersuchung betrug im Mittel 0,57 (0,32 logmar). In der Gruppe mit dem geringsten Ausgangsvisus von Lichtscheinwahrnehmung bis 0,3 (n = 15) lag der Visus vor der Kataraktoperation im Durchschnitt bei 0,2 (0,77 logmar) und stieg im Mittel auf 0,43 (0,5 logmar) an. Erregerspektrum Bei 19 Patienten mit akuter Endophthalmitis konnte der Erreger identifiziert werden. Damit lag die Erregernachweisquote in dieser Patientengruppe bei 63,3 %. Der häufigste Erreger war Staphylococcus epidermidis und wurde in 14 Fällen (73,7 %) nachgewiesen. In drei Proben (15,8 %) wurden koagulasenegative, nicht weiter speziell bezeichnete Kokken mikrobiologisch gesichert. Dementsprechend lagen in 89,5 % der nachgewiesenen Keime koagulasenegative Kokken als Erreger vor. Des Weiteren wurden bei jeweils einem Patienten (5,3 %) Streptococcus mitis und Streptococcus oralis mikrobiologisch verifiziert. Der häufigste Erregernachweis gelang im Glaskörper. Bei zwölf Proben fiel die Kultur bei dem gewonnenen Material nur aus dem Glaskörper positiv aus. Bei einem Patienten ergab sich der positive Kulturnachweis aus der Vorderkammer allein und in sechs Fällen gelang der Erregernachweis sowohl aus der Vorderkammer als auch aus dem Glaskörper (Tab. 1). Erreger GK VK GK+VK Gesamt Staph. epid Koag. Kokken Strep. mitis 1 1 Strep. oralis 1 1 Tab. 1: Lokalisation des Erregernachweises

4 82 Aphakie-IOL/Endophthalmitis Komplikationen Bei drei Patienten (zwei davon mit chronischer, einer mit akuter Endophthalmitis) trat im postoperativen Beobachtungszeitraum ein Endophthalmitisrezidiv auf. In zwei Fällen entwickelte sich ein Sekundärglaukom. Eine Revitrektomie musste bei sechs Patienten durchgeführt werden: jeweils einmal bei persistierendem CMÖ mit subjektiv störenden Glaskörpertrübungen und bei Auftreten einer Glaskörperblutung. Ein Folgeeingriff aufgrund eines Rezidivs war bei zwei Patienten indiziert. Ebenfalls musste bei zwei Patienten Silikonöl nach Revitrektomie mit Silikonöltamponade entfernt werden. In der Nachbeobachtungszeit kam es bei zwei Patienten zu einer Netzhautablösung (5 %). Bei beiden Patienten konnte ein Endvisus von 0,7 bzw. 1,0 erreicht werden. Es trat keine Phthisis bulbi auf, und es musste kein Auge enukleiert werden. Diskussion Die postoperative Endophthalmitis stellt eine seltene, aber dennoch sehr dramatische Komplikation nach kataraktchirurgischen Eingriffen dar. Trotz der verbesserten perioperativen Infektionsprophylaxe zeigte sich in den letzten Jahren kein deutlicher Inzidenzrückgang. Bezüglich der Therapie der postoperativen Endophthalmitis empfiehlt die EVS [18] eine Vitrektomie mit intravitrealer Antibiotikainstillation bei Patienten mit einem Ausgangsvisus von weniger als Handbewegungen. Die primäre Vitrektomie setzte sich jedoch vor allem in Europa auch bei besserem Ausgangsvisus weitgehend durch [1, 8, 11]. Außerdem besagte die EVS, dass eine zusätzliche systemische Antibiotikagabe keinen Einfluss auf das funktionelle Ergebnis hatte. Die dabei von der EVS gewählte Kombination von Ceftazidim und Amikacin ist als ungünstig einzustufen, da Ceftazidim im grampositiven Bereich weniger Wirksamkeit als Vancomycin zeigt [5] und das Antibiotikum Amikacin eine in tierexperimentellen Versuchen ungenügende Penetration in den Glaskörper aufweist [6]. Ziel dieser Arbeit war es, den Zeitpunkt des Auftretens der Endophthalmitis, das Erregerspektrum, Ergebnisse und Komplikationen der Endophthalmitisbehandlung bei unserer konsekutiven Patientenserie zu untersuchen. In unserer Studie handelte es sich in 30 Fällen um eine akute und in zehn Fällen um eine chronische Endophthalmitis. Bei 17 Patienten mit der akuten Endophthalmitis (56,7 %) wurde die Diagnose innerhalb der ersten postoperativen Woche gestellt. Dies ist mit anderen Studien vergleichbar, in denen das Auftreten in der ersten postoperativen Woche in 52 % bis 76 % [10, 12, 14] der Fälle angegeben wird. Der Erregernachweis gelang bei 19 Patienten mit akuter Endophthalmitis. In dieser Gruppe lag die Nachweisquote bei 63,3 %. Der am häufigsten nachgewiesene Keim unserer Fallserie war Staphylococcus epidermidis (n = 14). Zu diesem Ergebnis kamen auch Benz et al. und Josephberg [3, 9]. Außerdem wurden andere koagulasenegative Kokken (n = 3), Streptococcus mitis (n = 1) und Streptococcus oralis (n = 1) als Erreger identifiziert. Der Ausgangsvisus vor der Vitrektomie konnte bei 39 Patienten evaluiert werden, er lag im Durchschnitt bei 0,08 (2,2 logmar) und war in 71,8 % der Fälle 0,05. Die

5 Margolina et al.: Vitrektomie bei Endophthalmitis ohne systemische Antibiose? 83 Ausgangssehschärfe der Patienten mit Endophthalmitis unserer Studie deckt sich mit anderen Arbeiten, in die ebenfalls Patienten mit Endophthalmitis nach Kataraktoperation aufgenommen wurden. Hier wird ein präoperativer Visus von 0,05 bei 66,6 % bis 84,1 % angegeben [7, 13, 19]. Eine Visusbesserung im Vergleich zur Ausgangssehschärfe bei Endophthalmitis konnte nach Vitrektomie bei der letzten Kontrolluntersuchung bei allen Patienten unserer Fallserie erreicht werden. Ebenfalls 100 % der bei uns behandelten Patienten erreichten orientierendes Sehen entsprechend einer Sehschärfe von mindestens 20/400. Von vergleichbaren Ergebnissen berichtet Rehak [15]. In seiner Arbeit wiesen 79 % der Patienten mit akuter postoperativer Endophthalmitis (88,2 % nach Kataraktoperation, primäre Vitrektomie in 31 von 34 Fällen) einen Endvisus von 20/400 oder besser auf. In einer retrospektiven Studie von Bermig [4] lag der letzte erhobene Visus von mindestens 20/400 in 72,2 % der Fälle vor. In seiner Studie wurden zwar alle Patienten primär vitrektomiert, jedoch schloss er auch zwei Patienten mit Endophthalmitis nach perforierender Bulbusverletzung mit bekanntermaßen schlechterer Prognose ein (Anteil der Endophthalmitisfälle nach Kataraktoperation entsprechend 77,8 %). Schwerste Komplikationen wie Phthisis bulbi oder Enukleation traten in unserem Patientenkollektiv nicht auf. Bei Özer-Arasli lag die Enukleationsrate bei 11,4 %, 7 % der untersuchten Augen wiesen im Verlauf eine Phthisis bulbi auf [13]. In der Studie von Hesse mussten 3,7 % der Augen enukleiert werden [7]. Zell berichtet von 3,7 % der Patienten, die postoperativ eine Phthisis bulbi entwickelten. Alle drei oben genannten Arbeiten untersuchten Patienten mit Endophthalmitis nach Kataraktoperation [19]. Postoperativ wurde in unserer Patientengruppe, anlehnend an die Empfehlung der EVS [18], keine intravenöse Antibiose verabreicht. Die aktuelle Empfehlung zur Behandlung der postoperativen Endophthalmitis schlägt die Kombination aus Vancomycin und Ceftazidim vor [2]. Die Tageskosten dieser systemischen Antibiose in empfohlener Dosierung liegen bei 199,47. Bei zehntägiger intravenöser Therapie entspricht dies 1.994,70. Die Gesamtsumme der systemischen Antibiose unserer 40 Patienten würde damit betragen. In unserer Studie wurden alle Patienten einer schnellstmöglichen Vitrektomie in Verbindung mit anschließender antibiotischer Spülung unterzogen. Postoperativ wurde im Gegensatz zu den vergleichbaren Arbeiten keine systemische Antibiose verabreicht. Die funktionellen und anatomischen Ergebnisse unserer konsekutiven Fallserie sind mit anderen publizierten Arbeiten mit zusätzlicher systemischer Antibiose bezüglich der Ausgangssituation gut vergleichbar. Insbesondere schneidet unsere Patientenserie bezogen auf Visusergebnis, Phthisis- und Enukleationsrate deutlich positiver ab. Daher ist der Nutzen systemischer Antibiose in der Behandlung postoperativer Endophthalmitis aus unserer Sicht kritisch zu hinterfragen. Besonders in Zeiten knapper Ressourcen im Gesundheitswesen scheint es gerechtfertigt, den gesamten Nutzen einer Therapie allen damit verbundenen Kosten gegenüberzustellen und als value based medicine eine möglichst effiziente Mittelverwendung zu erreichen.

6 84 Aphakie-IOL/Endophthalmitis Literatur 1. Bartz-Schmidt KU, Bermig J, Kirchhof B et al.: Prognostic factors associated with the visual outcome after vitrectomy for Endophthalmitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996;234: Behrens-Baumann W: Current therapy for postoperative endophthalmitis. Klin Monatsbl Augenheilkd 2008;225: Benz MS, Scott IU, Flynn HW Jr et al.: Endophthalmitis isolates and antibiotic sensitives: a 6-year review of culture-proven cases. Am J Ophthalmol 2004;137: Bermig J, Meier P, Retzlaff C, Wiedemann P: Primary vitrectomy in endophthalmitis. Ophthalmologe 1997;94: Ciulla TA: Update on acute and chronic endophthalmitis. Ophthalmology 1999;106: El-Massry A, Meredith TA, Aguilar HE et al.: Aminoglycoside levels in the rabbit vitreous cavity after intravenous administration. Am J Ophthalmol 1996;122: Hesse Y, Spraul CW, Lang GK: Endophthalmitis following catarct surgery. Ophthalmologe 2002;99: Horio N, Terasaka H, Horiguchi M et al.: Vitrectomy for endophthalmitis after intraocular lens implantation. Jpn J Ophthalmol 2000;44: Josephberg RG: Endophthalmitis: the latest in current management. Retina (6 Suppl) 2006;26: S Koul S, Philipson A, Philipson BT: Incidence of endophthalmitis in Sweden. Acta Ophthalmol Copenh 1989;67(5): Kuhn F, Gini G: Ten years after are findings of the Endophthalmitis Vitrectomy Study still relevant today? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243: Maxwell DP, Diamond JG, May DR: Surgical wound defects associated with endophthalmitis. Ophthalmic Surg 1994;25(3): Özer-Arasli A, Schwenn O, Dick B, Pfeiffer N: Endophthalmitis after cataract surgery: longterm follow-up. Klin Monatsbl Augenheilkd 1997;211: Puliafito CA, Baker AS, Haaf J, Foster CS: Infectious endophthalmitis: Rewiew of 36 cases. Ophthalmology 1982;89: Rehak M, Blatz R, Wiedemann P, Meier P: Primary vitrectomy with intraocular antibiotic application in postoperative endophthalmitis. Ophthalmologe 2007;104: Soriano ES, Nishi M: Endophthalmitis: incidence and prevention. Curr Opin Ophthalmol 2005;16: Taban M, Behrens A, Newcomb RL et al.: Acute Endophthalmitis following cataract surgery. Arch Ophthalmol 2005;123: The Endophthalmitis Vitrectomy Study Group: Results of the endophthalmitis vitrectomy study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1995;113: Zell K, Engelmann K, Bialasiewicz AA, Richard G: Endophthalmitis after cataract surgery: predisposing factors, infectious agents and therapy. Ophthalmologe 2000;97: