Erfahrungen der retroiridalen Irisklauenlinsenimplantation (Verisyse) bei unterschiedlichen Indikationen

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1 343 Erfahrungen der retroiridalen Irisklauenlinsenimplantation (Verisyse) bei unterschiedlichen Indikationen S. Billwitz, H. Häberle, C. Wirbelauer, D. T. Pham Zusammenfassung Hintergrund: Die Verisyse-Intraokularlinse (IOL, Fa. AMO) ist eine irisfixierte IOL, die sich aufgrund ihres Designs auch invers retroiridal als Aphakiekorrektur implantieren lässt. In dieser klinischen Untersuchung wurden unsere bisherigen Erfahrungen bei unterschiedlichen Indikationen zusammengestellt. Patienten und Methoden: Die Verisyse-IOL wurde bisher bei 23 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 67 Jahren implantiert. Die Indikationen waren ein Austausch einer stark dezentrierten IOL (n = 11), primär nach Extraktion einer subluxierten Katarakt (n = 7) und sekundär bei Aphakia operata (n = 5). Ergebnisse: Alle Implantationen konnten insbesondere nach Verbesserung der Instrumentarien problemlos und mit geringem Aufwand erfolgen. Der bestkorrigierte Visus lag im Mittel präoperativ bei 0,25 und postoperativ bei 0,44. Der Nachbeobachtungszeitraum lag bei maximal acht Monaten. Postoperativ kam es bei einem Patienten zu einer rhegmatogenen Ablatio nach 29 Wochen, und ein Patient zeigte ein reversibles, fluoreszenzangiographisch nachgewiesenes ZMÖ. Schlussfolgerung: Nach kurzer Lernkurve zeigte sich die Implantation einer retroiridalen Irisklauenlinse (Verisyse-IOL) als ein sicheres und effektives Verfahren der Aphakiekorrektur für verschiedene anatomische Ausgangssituationen. Summary Background: The Verisyse intraocular lens (IOL) is an iris-fixated IOL, which allows a simple and safe implantation and makes a retroiridal secondary implantation for correction of aphakia possible. In this study we report about our experiences with the implantation of the Verisyse-IOL for different indications. Patients and methods: The Verisyse-IOL was implanted in 23 patients with an average age of 67 years. Indications were an exchange of a decentered IOL (n = 11), luxated cataracts (n = 7) and aphakic eyes (n = 5). Results: All implantations could be made without problems, especially after the instruments had been improved. The mean bestcorrected visual acuity was preoperatively 0.25 and postoperatively After implantation the patients were followed for a maximum of eight months. As postoperative complications one patient had a retinal detachment after 29 weeks and another a reversible macular edema. Conclusions: After a short learning curve the retropupillary reverse implantation of an iris-claw-lens proved to be a safe and effective treatment for correction of aphakia in different anatomic situations.

2 344 Aphakiekorrekturen, Irisprothetik Einleitung Die ideale Position einer Intraokularlinse nach Kataraktextraktion ist die Hinterkammer. Bei fehlendem Kapselsack besteht als eine operative Möglichkeit die Intraokularlinse als Irisklauenlinse retropupillär zu implantieren. Die Irisklauenlinse wurde ursprünglich irisfixiert als Vorderkammerlinse entwickelt [1] und wird heute weiterhin als phake Intraokularlinse in der refraktiven Chirurgie in die Vorderkammer implantiert [2]. In den letzten Jahren wurde nach Anregung von Mohr diese Linse zunehmend für die retroiridale Implantation zur Aphakiekorrektur benutzt, um einen eventuellen Kontakt zwischen Hornhaut und IOL zu vermeiden [3]. Die Verisyse-Intraokularlinse (IOL) ist eine irisfixierte IOL, die aufgrund des einfachen und sicheren Implantationsvorganges eine inverse retroiridale sekundäre Implantation zur Aphakiekorrektur ermöglicht. Das Verfahren wurde für diese Indikation bisher klinisch eingehend untersucht [3-5]. Wir berichten über unsere bisherigen Erfahrungen bei der retroiridalen Implantation der aphaken Verisyse-IOL bei unterschiedlichen Indikationen. Patienten und Methoden Zwischen April und Dezember 2006 implantierten wir eine Irisklauenlinse retroiridal in 23 aphake Augen bei 22 Patienten (16 Männer, sieben Frauen). Die verwendete IOL war die Verisyse (AMO), die aus PMMA besteht und invers implantiert wurde. Sie besitzt zwei gegenüberliegende Irisklauen und einen Optik- und Gesamtdurchmesser von 5,4/8,5 mm. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 66,6 ± 18 Jahre. Die präoperative Biometrie erfolgte mit dem IOL-Master, der SRK II-Formel und einer A-Konstanten von 116,8. Die mittlere Brechkraft der IOL betrug 19,57 ± 2,64 dpt bei einer mittleren Bulbuslänge von 23,28 ± 1,05 mm. Die Nachbeobachtungszeit beläuft sich bisher im Mittel auf 15 ± 7,1 Wochen. Je nach Indikation bestand die Operation aus einer einfachen sekundären retroiridalen Implantation einer Irisklauenlinse bei Aphakia operata (n = 5) oder aus einer Linsenextraktion mit nachfolgender Implantation einer Irisklauenlinse bei Luxatio lentis (n = 7) nach Trauma oder als Primärimplantation bei Zonuladialyse. Bei subluxierter IOL (n = 11), davon vier Rezidive nach Irisnahtfixation, erfolgte die Hinterkammerlinsen-Explantation mit Kapselsackexzision, vorderer Vitrektomie und nachfolgender Implantation der Irisklauenlinse. Bei vollständig luxierter HKL in den Glaskörperraum wurde die Linse durch eine Pars plana Vitrektomie entfernt. In 60 % der Fälle bei subluxierter IOL lag ein Pseudoexfoliations-Syndrom (PEX) vor. Zur Operationstechnik wurde zu Beginn eine T-förmige Pinzette und zur Enklavation der Klauen ein einfacher Spatel benutzt. Dabei zeigten sich postoperativ zwei Linsendezentrierungen. Der Zustand blieb ohne klinische Bedeutung, insbesondere wurden keine Blendungsphänomene beobachtet. Das Problem bestand darin, die Enklavation ohne Sicht bei enger Pupille an der korrekten Stelle vorzunehmen, um eine Pupillenverziehung zu vermeiden. Deshalb erfolgte eine Modifikation der Instrumentarien. Hierbei wurde die Linse invers in die modifizierte Haltepinzette nach Sekundo eingespannt (Abb. 1) und

3 Billwitz et al.: Erfahrungen der retroiridalen Irisklauenlinsenimplantation (Verisyse) 345 Abb. 1: Modifizierte Pinzette nach Sekundo mit Verisyse- IOL hinter die medikamentös verengte Pupille gebracht. Die mittlere Markierung auf dieser Pinzette diente zur ersten Zentrierung der Linse hinter der Iris. Danach wurde ein Spatel nach Pham (erhältlich bei Fa. Geuder) mit zwei Markierungen (Abb. 2), die dem Abstand der Enklavationen entsprechen, über eine Parazentese eingeführt und in 90 zur Haltepinzette so gehalten, dass sich in der Pupillenmitte ein Kreuz bildet. Nun erfolgte die Enklavation mit der Spatelspitze, wobei sich auf Grund der Spatelmarkierungen die Position der Klauen gut abschätzen ließ und ein Handwechsel nicht mehr nötig war. Ergebnisse Der bestkorrigierte Visus für die Ferne (Mittelwert) stieg von präoperativ 0,25 ± 0,45 auf postoperativ 0,44 ± 0,43 mittels Zahlenreihe signifikant an (p < 0,05). Präoperativ bestanden hierbei einschränkende visuslimitierende ophthalmologische Begleit- Abb. 2: Modifizierter Spatel nach Pham, Fa. Geuder erkrankungen wie altersabhängige trockene Makuladegeneration, reguliertes Glaukom oder Amblyopie. Es kam zu einer Visusverbesserung bei 13 Patienten, zu einer unveränderten Sehschärfe bei neun Patienten und zu einer Visusreduktion bei einem Patienten aufgrund einer Ablatio retinae nach sechs Monaten. Das Sphärische Äquivalent (SÄ) sank von präoperativ 4,27 ± 7,26 dpt auf 0,16 ± 1,42 dpt postoperativ signifikant ab (p < 0,05). Bezüglich der Zielrefraktion war bei allen Augen eine Emmetropie oder eine geringe Myopie von bis zu -0,5 dpt angestrebt. Aufgrund der nicht faltbaren PMMA-Linse war ein relativ großer skleraler Tunnelschnitt notwendig, der postoperativ einen hohen Astigmatismus erzeugen konnte. Die Komplikationen waren insgesamt gering. Postoperativ sahen wir bei acht Patienten eine chronische ovale Pupillenverziehung in Richtung der Irisklauen und bei

4 346 Aphakiekorrekturen, Irisprothetik neun Patienten im Bereich einer oder beider Klauen einen geringen Pigmentblattdefekt. Der postoperative Intraokulardruck lag bei allen Patienten jederzeit im Normbereich. Bei zwei Patienten kam es zur leichten Dezentrierung der IOL. Außerdem wurde bei einem Auge ein reversibles zystoides Makulaödem fluoreszenzangiographisch nachgewiesen, bei dem die Linse nach Zonuladialyse bei Pseudoexfoliations- Syndrom primär implantiert worden war. Des Weiteren kam es bei einem Patienten zu einer Ablatio retinae nach 29 Wochen, die operativ mit Vitrektomie, Retinopexie und Gas versorgt wurde. Bei einem 36-jährigen aphaken Patienten nach perforierender Verletzung als Kind kam es vier Monate postoperativ zur Lösung einer Haptik bei Irisatrophie, die aber problemlos operativ wieder enklaviert werden konnte. Vorausgehend war bei diesem Patienten eine Multifokallinse in den Sulcus implantiert worden, mit nachfolgender Subluxation und nicht erfolgreicher Irisnahtfixation der Klaue bei Irisatrophie. Diskussion Zur Aphakiekorrektur bei nicht mehr vorhandenem Kapselsack bieten sich verschiedene intraokulare Möglichkeiten an. Die Gründe für eine fehlende Linsenkapsel sind vielfältig und können eine spontane oder posttraumatische Linsenluxation oder im Rahmen einer schwierigen Katarakt-OP auftreten. Es kommen kammerwinkelgestützte Vorderkammerlinsen, skleranahtfixierte Hinterkammerlinsen oder irisfixierte Intraokularlinsen in Betracht. Die Komplikationen bei den heute nur noch selten benutzten kammerwinkelgestützten Vorderkammerlinsen bestehen in Endothelzellverlust bis zur Endotheldekompensation, Pupillenverziehung und Sekundärglaukom [8]. Die skleranahtfixierten Hinterkammerlinsen sind zeitaufwändig zu implantieren und können ebenso zahlreiche Komplikationen wie Hypotoniesyndrom, Glaskörperblutungen, zystoides Makulaödem, Erosionen der Nähte und Linsendezentrierung hervorrufen [4,7,10]. Eine weitere Alternative mit geringem intra- und postoperativen Risikoprofil sowie effektivem und einfachem Implantationsvorgang ist die Irisklauenlinse. Voraussetzung ist herbei ein intaktes Irisstroma und eine intakte Pupillomotorik. Dies zeigt die über 30-jährige klinische Erfahrung mit der Artisan/Verisyse in zahlreichen Publikationen [3,5]. Eine ständige Weiterentwicklung des Modells, aktuell mit der faltbaren Variante aus Silikon, sorgt für Fortschritt und Verbesserung, wodurch eine deutlich kleinere Inzision zur Implantation benötigt wird und somit der postoperative Hornhautastigmatismus reduziert werden könnte [11]. Alle Implantationen der Verisyse konnten nach einer kurzen Lernkurve problemlos und mit geringem Zeitaufwand erfolgen. Es zeigten sich insgesamt gute funktionelle Ergebnisse bei unterschiedlichen Indikationen mit geringer postoperativer Komplikationsrate. Die relativ hohe Anzahl an beobachteten postoperativen Pupillenovalisierungen ist durch die neu erlernte Operationsmethode und den anatomischen Ausgangssituationen zu erklären. So kann häufig bei intraoperativ maximal erweiterter Pupille bei vorausgehender Pars plana Vitrektomie oder ECCE, schwer eine optimale Engstellung der Pupille erreicht werden.

5 Billwitz et al.: Erfahrungen der retroiridalen Irisklauenlinsenimplantation (Verisyse) 347 Die Zentrierung der Irisklauenlinse stellte eine Herausforderung an den Operateur dar, weshalb die Implantationsinstrumente weiter verbessert wurden. Eine Dezentrierung kann die Ursache von störenden Lichteffekten sein, die im Extremfall eine Nachtfahruntauglichkeit bedingen und bis zur Explantation reichen könnten [12]. Es bleibt herauszufinden, ob nach Verbesserung der Instrumente eine Linsendezentrierung vermindert werden kann. Literatur 1. Fechner PU: Die Irisklauen-Linse. Klin Monatsbl Augenheilkd 1987;191: Naoko AK et al.: Experience with the Artisan phakic intraocular lens in the Asian eyes. J Cataract Surg 2005;31: Mohr A, Hengerer F, Eckardt C: Retropupillare Fixation der Irisklauenlinse bei Aphakie. Ophthalmologe 2002;99: Mennel S, Sekundo W, Schmidt JC, Meyer CH: Retropupillare Fixation einer Irisklauenlinse bei Aphakie. Ist die sklerafixierte Intraokularlinse noch state of the art? Spektrum Augenheilkd 2004;18: Mohr A, Heuermann T: Sekundäre Linsenimplantation mit retropupillaren Irisklauenlinsen Revolution oder immer noch Außenseitermethode? In: Pham DT, Auffarth GU, Wirbelauer C, Demeler U (Hrsg.): 18. Kongress der DGII. Köln: Biermann Verlag 2004; Lyle WA, Jin JC: Secondary intraocular lens implantation anterior chamber vs posterior chamber lenses. Ophthalmic Surg 1993;24: Parekh P et al.: Subluxation of suture-fixated posterior chamber intraocular lenses. American Acadamy of Ophthalmology 2007;114: Bellucci R, Pucci V, Morselli S, Bonomi L: Secondary implantation of an angle-supported anterior chamber and scleral-fixation posterior chamber intraocular lens. J Cataract Surg 1996;22: Güell JL et al.: Suturing for posterior chamber lenses. Curr Opin Ophthalmol 2004;15: Menezo JL, Martinez MC, Cisneros AL: Iris-fixated worst claw versus sulcus-fixated posterior chamber lenses in the absence of capsular support. J Cataract Refract Surg 1996:22(10): Coullet J et al.: Iris supported phakic lenses (rigid vs foldable version) for treating moderately high myopia: randomized paired eye comparison. Am J Ophthalmol 2006;142: Aurich H, Häberle H, Wirbelauer C, Pham DT: Wandel der Indikationen für die Kunstlinsenexplantation? In: Pham DT, Auffarth GU, Wirbelauer C, Demeler U (Hrsg.): 18. Kongress der DGII. Köln: Biermann Verlag 2004;71-76

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