Refraktive Implantate Teil 2: Light adjustable Lens, intrastromale Implantate, fs-laser Phako, akkommodative Linsen, Lens refill

Transkript

1 Augenärztliche Fortbildung Refraktive Implantate Teil 2: Light adjustable Lens, intrastromale Implantate, fs-laser Phako, akkommodative Linsen, Lens refill (Refractive implants. Part II) Oliver Klaproth, Thomas Kohnen Klinik für Augenheilkunde, Goethe-Universität, Frankfurt am Main Zusammenfassung: Heute eingesetzte Implantate zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten sind vornehmlich phake Intraokularlinsen, in den Kapselsack implantierte Hinterkammerlinsen sowie diverse korneale Implantate (Ringsegmente, Blenden oder Linsen). Die Hinterkammerlinsen werden bereits seit 1949 eingesetzt. Indikation war in der Anfangszeit der Intraokularlinsenchirurgie dabei immer die Katarakt, heute kommen die gleichen Implantate auch zur Ametropiekorrektur bei klarer Linse zum Einsatz. Die optischen Ergebnisse der phaken Intraokularlinsen waren zwar schon immer sehr effektiv, akzeptable Komplikationsraten sind aber erst bei den in letzter Zeit verwendeten Implantaten zu verzeichnen. Dennoch: Bei vielen der aktuellen Implantate stehen noch die entsprechenden Langzeitbeobachtungen aus. In einem noch früheren Stadium der klinischen Anwendungserprobung befinden sich die kornealen Implantate, die meist presbyopiekorrigierende Eigenschaften haben (intrakorneale Blenden und Linsen) oder stark irreguläre Hornhäute ausgleichen sollen (intrakorneale Ringsegmente). Vielversprechende Weiterentwicklungen auf dem Gebiet der Implantation von Hinterkammerlinsen sind die hochpräzise und minimalinvasive Femtosekundenlaser-Kataraktextraktion sowie die Light-Adjustable-Lens. Andere Konzepte, wie zum Beispiel die Wiederauffüllung der Linsenkapsel oder akkommodative Intraokularlinsen, sind hingegen noch weit von einem erfolgreichen klinischen Einsatz entfernt. Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012) Summary: Today s refractive implants used for correction of ametropia are mainly phakic intraocular lenses, intraocular lenses for implantation in the capsular bag or corneal implants (ring segments, pin holes or lenses). The implantation of lenses into the capsular bag is being performed since In the early days of intraocular lens surgery the only recognized indication was cataract. Today the same lenses are used for correction of ametropia. While optical results of phakic lenses have been good from the beginning on, only the latest models reached an acceptable complication rate, long-term evaluation however is still missing for some of the currently used implants. In an even earlier stage of clinical evaluations are corneal implants. Those intend either to correct presbyopia (intracorneal pin holes or lenses) or aim for reshaping irregular corneal surfaces more regular (intrecorneal ring segments). Promising developments in the area of implantation of posterior chamber lenses are the highly accurate and minimally invasive femtosecond laser cataract extraction as well as the Light-Adjustable Lens. Other concepts, such as the refilling of the capsule or accommodative intraocular lenses, however, are still far away from a successful clinical use. Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012) Schlüsselwörter: light adjustable Lens, akkomodative Linsen, Laser-Phako, Lens-Phako, intrastromale Blenden, intrastromale Linsen, intrastromale Ringsegmente Keywords: ight adjustable lens, AOL, laser phako, lens refill, intrastomal pin holes, intrastromal adjustable lens, intrastromal ring segments Oliver Klaproth erhält Vortragshonorare und Reisekostenerstattungen von Alcon, Rayner, Schwind, Bausch + Lomb und Neoptics. Prof. Kohnen ist Berater von Alcon, Rayner und Schwind. Prof. Kohnen erhält Vortragshonorare und Reisekostenerstattungen von Alcon, Rayner, Schwind, Bausch + Lomb und Hoya. Prof. Kohnen erhält Forschungsunterstützung von Alcon, Rayner, Schwind, Bausch + Lomb, Hoya und Neoptics. Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012) 281

2 Die Light adjustable Lens kann nicht-invasiv mit speziellen Beleuchtungssystemen nach der Implantation in ihrer optischen Wirkung noch justiert werden. Die intrakorneale Blende KAMRA wird zur Presbyopiebehandlung in das emmetrope Auge implantiert. Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Alois Dexl, Salzburg. Light adjustable Lens Die Light adjustable Lens (LAL; Calhoun Vision, Pasadena, CA/USA) ähnelt einer herkömmlichen Silikonlinse, kann allerdings nichtinvasiv mit speziellen Beleuchtungssystemen nach der Implantation in ihrer optischen Wirkung noch justiert werden. Es lassen sich so postoperative residuale Hyperopien durch Bestrahlung des Linsenzentrums mit UV-Licht geringer Intensität durch die daraus resultierende Ansteilung korrigieren. Andererseits ist eine passive Abflachung des LAL-Zentrums durch eine entsprechend herbeigeführte Aufsteilung der Peripherie zur Myopiekorrektur möglich. Erprobt werden auch Methoden, auf diese Weise multifokale Korrekturen zu applizieren. Ist der gewünschte Refraktionszustand erreicht, wird die Linsenform durch erneute Bestrahlung dauerhaft fixiert. Erste Studien zu diesem Implantat zeigen, dass die Operation leicht durchzuführen und im visuellen Ergebnis sehr gut ist. Hengerer und Mitarbeiter stellten jüngst erste Ergebnisse einer Studie mit 122 Augen nach Kataraktoperation und LAL-Implantation über einen Nachbeobachtungszeitraum von 18 Monaten vor. Das postoperative sphärische Äquivalent betrug im Mittel 0,03 ± 0,17 dpt [22]. Abbildung 1: Intrakorneale Blende (KAMRA, Acufocus) in vivo. Eine potenzielle Schwachstelle stellt die intraokulare UV-Belastung durch die Bestrahlung zur Brechkraftmodifikation und fixierung dar. Um diese zu minimieren wurde die Rückfläche der Linse in ihrer neuesten Generation mit einem erweiterten UV Absorber modifiziert. Die Bochumer Arbeitsgruppe um Hengerer und Dick untersuchte zur Evaluation möglicher Schäden an der Kornea 121 Augen bis zu 12 Monate nach Fixierung der optischen Wirkung. Die mittlere kummulative UV-Bestrahlungsdosis der Hornhaut lag bei 61,47 J/cm2 ± 2,.37 J/cm 2. Der Endothelzellverlust wird mit -6,91 % ± 2,37 % zwei Wochen nach Implantation und mit 6,57% ± 3,81 % 12 Monate nach Fixierung der optischen Wirkung angegeben. Schäden an der Hornhaut, die über die normalen kataraktchirurgischen Werte hinausgehen, konnten nicht gezeigt werden [23]. Intrasstromale Implantate Intrakorneale Blenden Die intrakorneale Blende KAMRA (Acufocus, Irvine, CA) wird zur Presbyopiebehandlung in das emmetrope Auge implantiert. Sie erhöht nach dem Prinzip der stenopäischen Lücke die Schärfentiefe, um so den Nahvisus zu verbessern. Das Implantat ist 5 µm dick, sein Durchmesser beträgt 3,8 mm und die zentrale Öffnung ist 1,6 mm breit. Implantiert wird über einen kornealen Femtosekundenlaser-Taschenschnitt. Zentriert wird auf die visuelle Achse z.b. mit einem automatisierten Eyetracker, der den Implantationsort ins Operationsmikroskop einspiegelt. Das dunkle Implantat ist mit zufällig angeordneten Löchern mit 5 11 µm Durchmesser versehen, die den Nährstofftransport durch das Implantat gewährleisten sollen. Zwar wird das Implantat in das nicht dominante Auge implantiert, die Dominanz der Augen scheint aber für die binokulare Akzeptanz der Implantate keine Rolle zu spielen. Postoperativ ist die vollständige Fundusdiagnostik weiterhin möglich (Abbildung 1). 282 Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012)

3 Eine Studie von Dexl et al zeigt die visuellen Ergebnisse 1 Jahr nach Implantation anhand von 42 Patienten. Nach 12 Monate hatten 92 % der Patienten einen Visus von 0,63. Die mittlere unkorrigierte binokulare Nahsehschärfe verbesserte sich von rund 0,5 auf rund 0,8. Zwar verloren 5 Patienten eine oder mehr Linien korrigierten Fernvisus, jedoch wurde dieser Verlust in der subjektiven Einschätzung nicht bestätigt. In dieser Studie musste kein Implantat explantiert oder rezentriert werden [23]. Intrakorneale Ringsegmente Die Hauptanwendung der intrakornealen Ringe liegt heute nicht mehr in der Korrektur von Myopien, sondern in der Möglichkeit der visuellen Rehabilitation von Patienten mit Ektasien, z.b. bei Keratokonus oder einer iatrogenen Keratektasie nach refraktiver Hornhautchirurgie. Auch die Anwendung bei pellicider marginaler Degeneration (PMD) oder wieder durchgreifendem Keratokonus nach Keratoplastik wurde beschrieben. Durch die Implantation von Ringsegmenten orthogonal zum steilen Hornhautmeridian wird in diesem die korneale Bogenlänge verkürzt, die Hornhaut also abgeflacht. Je zentraler die Ringe liegen und je dicker und je länger sie sind, desto stärkere Korrekturen des Astigmatismus sind möglich. Empfohlen wird für die Ringe die Implantation mit Hilfe eines Femtosekundenlasers, da dieser den notwendigen kornealen Tunnel präziser als manuelle Schneidinstrumente präparieren kann. Heute werden zwei Arten von Ringen vertrieben, zu denen auch eine entsprechende Anzahl aussagekräftiger Studien vorliegt [34]. Man unterscheidet vor allem die INTACS bzw. INTACS SK Segmente von den Kerarings. Die INTACS Polymethylmethacrylat (PMMA) Segmente sind in variablen Dicken von 0,21 bis 0,45 mm in 0,5 mm Schritten erhältlich. Ihr innerer Durchmesser beträgt 6,77 mm der äußere Durchmesser 8,1 mm. Ihr Querschnitt ist quer-sechseckig. (Abbildung 2) Die INTACS SK unterscheiden sich von den INTACS durch einen kleineren Durchmesser (7 mm) und einen ovalen Querschnitt aus. Die INTACS SK sind durch den kleineren Durchmesser in der Lage, einen höheren Astigmatismus zu korrigieren. Implantiert werden beide Varianten bei etwa 70% der Hornhautdicke am Implantationsort. Die zweite Variante, die sog. Kerarings, sind eine Weiterentwicklung der zur Myopiekorrektur entwickelten Ferrara Ringe. Die im Querschnitt dreieckigen Implantate aus PM MA und Acrylat werden mit Basis posterior ebenfalls bei etwa 70% Hornhauttiefe implantiert. Je nach Stärke des Astigmatismus können Segmente mit Bogenlängen von 90, 120, 160 und 210 implantiert werden. Der innere Durchmesser beträgt 4,4 mm, der äußere 5,6mm. Insgesamt wird in den vorliegenden Studien zur Behandlung des Keratokonus von einer Abflachung der zentralen Hornhaut zwischen 2,14 dpt und 9,6 dpt berichtet. Auch die subjektiven Refraktionsdaten verringerten sich bis zu 5 dpt im sphärischen Äquivalent sowie bis zu 3dpt im Astigmatismus. Dies schlägt sich auch auf die korrigierte Sehschärfe Die INTACS SK sind durch den kleineren Durchmesser in der Lage, einen höheren Astigmatismus zu korrigieren. Die Hauptanwendung der intrakornealen Ringe liegt heute in der Möglichkeit der visuellen Rehabilitation von Patienten mit Ektasien. Abbildung 2: Intrakorneale Ringsegmente (INTACS, Addition Technology) in vivo, eine Woche nach Implantation. Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012) 283

4 Intrakorneale Ringsegmente: Optisch beklagen die Patienten vor allem die Sichtbarkeit der Segmente, ringförmige Blendeffekte und Halos. Mit freundlicher Genehmigung der Rayner Surgical GmbH, Bamberg. nieder, 70 % der Patienten gewinnen eine Zeile. Ähnliche Ergebnisse zeigen sich auch für post LASIK Ektasien. Die besseren Ergebnisse werden aber immer bei weniger weit fortgeschrittenen Keratokoni/Ektasien (bis zu einem mittleren Keratometriewert von etwa 53 dpt) erreicht. Die beschriebenen Komplikationen lassen sich in die drei Kategorien intraoperative Komplikationen, postoperative Komplikationen sowie optische Beschwerden einteilen. Erstere umfassen beispielsweise eine inadäquate Tunneltiefe (bei Verwendung mechanischer Keratome), Dezentrierungen oder asymetrische Anordnungen der Segmente. Auch anteriore oder posteriore Perforationen wurden beschrieben. Zu den postoperativen Komplikationen zählen die sehr seltenen Fälle von Extrusionen, kornealen Neovaskularisationen, Ablagerungen um die Implantate herum, Haze, Entzündungsreaktionen und auch Schmerzen. Optisch beklagen die Patienten, abhängig von der Art der Implantate und deren Durchmesser, vor allem die Sichtbarkeit der Segmente, ringförmige Blendeffekte und Halos. Abbildung 3: Prinzip der Positionierung miniskusförmiger pseudophaker additiver Intraokularlinsen (Sulcoflex, Rayner Surgical) im Sulcus ciliaris nach primärer Implantation einer Intraokularlinse in den Kapselsack. Im allgemeinen stellt sich jedoch eine Verbesserung der visuellen Qualität sowie der Anpassbarkeit formstabiler Kontaktlinsen im Vergleich zu präoperativ ein [34]. Pseudophake additive IOL (auch Add-On-IOL) Eine gesondert zu betrachtende Anwendung ist die zusätzliche Implantation von kammerwinkelgestützten, miniskusförmigen Hinterkammerlinsen zur Korrektur residualer Refraktionsdefizite nach Kataraktoperation mit primärer Hinterkammerlinsenimplantation in den Kapselsack (Abbildung 3). Möglich sind asphärische, torische oder auch multifokale Optiken. Als Nachteil dieser Implantate wird oft das erhöhte Pigmentdispersionsglaukom- Risiko angegeben, da die Intraokularlinsen potentiell an der posterioren Iris scheuern und so einen Pigmentabrieb verursachen. Neuere Linsengenerationen sollen dieses Risiko allerdings durch verschiedene Materialien und Kantendesigns minimieren. Prospektive Studien mit homogenen Patientenkollektiven zur Behandlung von residualen Refraktionsfehlern nach Kataraktextraktion liegen bisher nicht vor. Aus der eigenen klinischen Erfahrung heraus führen diese Implantate jedoch zu hervorragenden visuellen Ergebnissen. Zwei veröffentlichte prospektive Studien von Gerten und Kollegen sowie Wolter-Roessler und Küchle evaluieren vor allem die Praktikabilität und Ergebnisse der simultanen Implantation eine Standard-Hinterkammerlinse sowie eine multifokalen pseudophaken additiven IOL bei Kataraktextraktion [33, 35]. Im Falle der Studie von Wolter-Rössler und Küchle traten dabei keine intra- oder postoperativen Komplikationen bei den 50 operierten Augen (25 Patienten) bis zu 12 Monate nach Implantation auf. Die mittlere unkorrigierte/korrigierte Sehschärfe betrug in der Ferne 0,05 ± 0,02 logmar/0,000 ± 0,05 logmarkorrigiert, im Zwischenbereich 0,25 ± 0,06 logmar/0,1 ± 0,09 logmar sowie in der Nähe 0,2 ± 0,07 logmar/0,15 ± 0,02 logmar. 284 Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012)

5 Refraktive Implantate: Was wird? a Laser Phako In der keratorefraktiven Chirurgie gehört der Femtosekundenlaser gemeinsam mit dem Excimerlaser oder auch allein im Rahmen der Femtosekundenlaser-Lentikelextraktion heute zum Standard. Dies gilt auch für die Implantation der in diesem Artikel aufgeführten kornealen Implantate. Ebenfalls Anwendung findet der Femtosekundenlaser bei der Keratoplastik. Ein relativ neues Anwendungsgebiet stellt die Linsenchirurgie dar. Hierbei ist der Femtosekundenlaser in der Lage, sowohl die anteriore Kapsulorhexis anzulegen als auch den Kern zu fragmentieren sowie die korneale Inzision und gegebenenfalls die relaxierende korneale Inzisionen anzulegen (Abbildung 4). Einige Systeme bieten zusätzlich das volle Spektrum der Femtosekundenlaser-Hornhautchirurgie an (Flapschnitt und Keratoplasik). Dass die Präzision dieser Systeme der manuellen Kapsulorhexis mit anschließender Ultraschall-Phakoemulsifikation überlegen ist, deutet sich in ersten Studien bereits an [24, 25]. Ob dieses Plus an Präzision aber auch eine Verbesserung der Sicherheit des Eingriffes oder der langfristigen visuellen Ergebnisse nach sich ziehen wird, bleibt abzuwarten. Intrastromale Linsen Die Implantation intrastromaler Linsen meist zur Presbyopiekorrektur monokular ins nicht ferndominate Auge verfolgt zwei veschiedene Ansätze zur Änderung der Brechkraft der Hornhaut. Einerseits durch eine Änderung der oberflächlichen Krümmungsradien Andererseits durch Einbringung einer Linse mit entsprechend höherer optischer Dichte und Krümmungsradien bei möglichst geringer Veränderung der Oberflächenkrümmung. Als Beispiel sei eine Studie zu einem Implantat des letzteren Wirk b Abbildung 4: Fragmentierung der natürlichen getrübten Linse im Rahmen der Femtosekundenlaser-Kataraktextraktion. a) Sichtbar ist das quadratische dreidimensionale Schnittmuster des Lasers in der Linse sowie die zuvor geschnittene runde Kapsulorhexis. b) Absaugung des Linsenmaterials, nach ersten Erfahrungen mit erheblich reduzierter Ultraschallenergie. Mit freundlicher Genehmigung von Optimedic Inc., Santa Ana, CA, USA. Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012) 285

6 Akkommodative Intraokularlinsen sollen die Bewegung des Ziliarmuskels beim Akkommodationsvorgang in eine dynamische Änderung der Brechkraft des Auges umsetzen. Nachgewiesen werden konnte diese Funktionalität bisher nicht. prinzips genannt: 34 emmetropen presbyopen Patienten wurde in das nahdominante Auge eine intrakorneale bifokale Linse monokular in eine mit dem Femtosekundenlaser geschnittene Hornhauttasche implantiert (Icolens, Vorläufige Daten mit freundlicher Genehmigung der Neoptics AG, Abbildung 5). Die Nahsehschärfe verbesserte sich 6 Monate nach Implantation im Mittel um 3,5 log Stufen, die Lesesehschärfe (Nieden- Tafeln) im Mittel um 4 log Stufen. Weiterhin verbesserte sich die binokulare unkorrigierte Sehschärfe im Mittel um 0,3 ± 0,12 log Stufen. Demgegenüber verringert sich die monokulare unkorrigierte Sehschärfe auf dem operierten Auge um durchschnittlich -1,75 ± 1,56 log Stufen. Alle Veränderungen waren signifikant. Die Linse wurde in 1 Fall wieder explantiert. Dabei konnte dokumentiert werden, dass sowohl die Hornhaut als auch die Fernsehschärfe wieder auf den status quo ante regredierten. Analoges gilt für die manifeste Refraktion wie auch für die Hornhauttopografie. So konnte für diesen Patienten die Reversibilität des Verfahrens demonstriert werden. Abbildung 5: Intrakorneale Linse (ICOLENS, Neoptics) in vivo, 1 Jahr nach Implantation in eine von superior geschnittene corneale Tasche. Klinisch relevante Nebenwirkungen wurden bisher nicht beobachtet; einzig in 6 Fällen wurde über leichte Blendeffekte berichtet, die jedoch mit der Zeit wieder abgeklungen sind. Keiner der befragten Probanden klagte über eine Beeinträchtigung durch Streulicht oder ähnliches beim nächtlichen Autofahren. Die Auswertung der Topografien ergab einen durchschnittlichen induzierten Astigmatismus von 0,55 dpt während die mittlere Brechkraft der Hornhaut sich im Durchschnitt um 0,34 dpt abschwächte. Es gaben 86 % der Patienten an, mit den Ergebnissen zufrieden zu sein. Im Alltag weitgehend auf eine Lesebrille verzichten, konnten 82 % der Patienten. Akkommodative Intraokularlinsen Akkommodative Intraokularlinsen sollen die Bewegung des Ziliarmuskels beim Akkommodationsvorgang in eine dynamische Änderung der Brechkraft des Auges umsetzen [28]. Heute werden 3 Wirkprinzipien angewandt. Sogenannte Single-Optik-Linsen, bei denen ein Verlagerung der Linse nach anterior und/ oder eine leichte Durchbiegung der Optik eine dynamische Brechkrafterhöhung bewirken soll (z. B. Crystalens Reihe, Bausch & Lomb; Tetraflex, Lenstec). Diese liegt theoretisch im Bereich von 1,25 dpt, bei einer Vorwärtsbewegung des Implantats von 1mm. Nachgewiesen werden konnte die Brechkrafterhöhung bisher nicht. Weiterhin sind Implantate aus zwei Linsen verfügbar, die sich gegeneinander in anteroposteriorer Richtung verschieben sollen (z. B. Synchrony, Abbott). Dies ließe theoretisch einen größeren Akkommodationserfolg von durchaus 2,5 dpt zu. Unter physiologischer, nicht-pharmakologischer Stimulation der Akkommodation wurde diese Bewegung allerdings in der Literatur noch nicht nachgewiesen. Dennoch: Erste Langzeitstudien, die auf verschiedenen Kongressen vorgestellt werden, zeigen mittels Ultraschallbiometrie oder dynamischer Aberrometrie durchaus akkommodative Vorgänge. 286 Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012)

7 Eine dritte Variante mit verformbarer Geloptik in einem starren Haptik-Optik-System (z. B. NuLens, NuLens) konnte unter physiologischer Stimulation bisher ebenfalls keine Bewegung nachweisen. Generell gilt festzuhalten, dass nur solche Tests zum Wirknachweis akkommodativer Implantate zulässig sind, die entweder die Bewegung der Intraokularlinse oder zumindest eine okuläre Brechkraftänderung bei physiologischer, nicht-pharmakologischer, Stimulation nachweisen. Die Prüfung der Sehschärfe in verschiedenen Distanzen, Defokuskurven oder auch Lesetafeln geben hier keinen Aufschluss. Findl und Leydolt kommen daher 2008 in einer Metaanalyse zu akkommodierenden Intraokularlinsen zu dem Schluss, dass die Studienlage nicht ausreichend ist, um eine okuläre Brechkraftänderung des Auges bei physiologischer Stimulation durch akkommodative Intraokularlinsen nachzuweisen [27]. An dieser Studienlage hat sich bis heute, trotz weiterer Studien und neuer Implantatvarianten, nichts geändert [28]. Viele Studien zeigen jedoch auch positive Effekte dieser Intraokularlinsen vor allem im Intermediärbereich auf. Faktoren wie die Patientenmotivation, bestimmte Aberrationen und versteckt-multifokale Linsendesigns scheinen für diese Verbesserungen verantwortlich zu zeichnen. Lens refill Beim sogenannten Lens refill handelt es sich um die Wiederauffüllung der Linsenkapsel mit einem verformbaren, refraktiv wirksamen Material, das die Wiederherstellung einer der jugendlichen natürlichen Linse entsprechenden Akkommodationsfähigkeit ermöglichen soll. Dieser Ersatz des verhärteten Kapselinhalts unter Erhaltung von Linsenkapsel, Zonula und den anderen Teilen des Akkommodationsapparats mit einem gleichwertigen künstlichen Material ist daher Gegenstand intensiver Forschung. Erste Versuche wurden in den 1960er Jahren unternommen. Mit der Entwicklung der Phakoemulsifikation, Kapsulorhexis und der modernen Kleinschnittchirurgie erwachte dann erneut das Interesse an diesem Ansatz der Presbyopiebehandlung. Mit der Einführung der Laserphakoemulsifikation wird dieses Interesse sicher noch zunehmen. Ein geeignetes Material für die Wiederauffüllung des Kapselsacks muss dabei einerseits flüssig genug für eine unbehinderte und gleichmäßige Injektion sein, andererseits viskös genug, um nicht aus dem Kapselsack zu lecken. Sobald es vollständig injiziert ist, sollten seine viskoelastischen Eigenschaften möglichst denjenigen der jugendlichen Linse entsprechen. Außerdem muss es transparent und nichttoxisch sein sowie im Kapselsack die entsprechende Form beibehalten. Ungelöst ist aber immer noch das Problem der posterioren Kapseltrübung, deren Raten beim Lens refill höher als bei heutigen Intraokularlinsen mit scharfer Kante ausfallen dürften. In bisher veröffentlichten experimentellen Tierstudien wurden vor allem Silikon polymere verwendet [29, 30]. Von einer klinischen Anwendung sind diese experimentellen Ansätze aber noch weit entfernt. Fazit Dieser kurze Artikel kann, vor allem in Bezug auf neue in der Entwicklung befindliche Technologien nur einen kleinen Überblick über den aktuellen Stand der Technologien geben. Bestimmt wurde die Auswahl der beschriebenen Verfahren dabei zum einen von der klinischen und wissenschaftlichen Erfahrung der Autoren, andererseits aber auch von vielen persönlichen Gesprächen mit Klinikern, Forschern und der Industrie sowie von nationalen und internationalen wissenschaftlichen Veröffentlichungen, Präsentationen und Postern. Einige Verfahren, wie autark durch eigene Motoren angetriebene akkommodierende Intraokularlinsen, wurden dabei aufgrund ihres noch sehr frühen Ent Generell gilt festzuhalten, dass nur solche Tests zum Wirknachweis akkommodativer Implantate zulässig sind, die entweder die Bewegung der Intraokularlinse oder zumindest eine okuläre Brechkraftänderung bei physiologischer, nicht-pharmakologischer Stimulation nachweisen. Beim sogenannten Lens refill handelt es sich um die Wiederauffüllung der Linsenkapsel mit einem verformbaren, refraktiv wirksamen Material. Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012) 287

8 wicklungsstandes vom Artikel ausgenommen. Andere Verfahren, wie zum Beispiel die multifokalen Intraokularlinsen, wurden anhand der klinischen Erfahrung mit Implantaten im eigenen Institut beschrieben. Es soll dennoch keinesfalls der Eindruck erweckt werden, dass andere als die hier beschriebenen multifokalen Intraokularlinsen (z. B. die segmentiell refraktiven Implantate) nicht ebenfalls gute Ergebnisse ermöglichen. Betrachtet man den heutigen Stand der Entwicklung refraktiver Implantate, so muss vor allem auf drei Punkte eingegangen werden: n Die Weiterentwicklung der phaken Intraokularlinsen, deren neueste Studienergebnisse die refraktiven Chirurgen trotz vieler vorangegangener Fehlschläge optimistisch stimmen. Langzeitstudien sind jedoch weiterhin unabdingbarer Bestandteil der Evaluation dieser Implantate. n Die Entwicklung kornealer Implantate zur Presbyopiekorrektur. Hier ist im Augenblick vor allem die korneale Blende Gegenstand vieler vielversprechender Veröffentlichungen. n Die Entwicklung der Kataraktchirurgie hin zur refraktiven Kataraktchirurgie, welche neben der Entfernung der getrübten Linse auch minimale Refraktionsfehler und damit eine optimierte visuelle Qualität des Patienten entsprechend der individuellen Sehanforderungen anstrebt. Literatur 1. Barraquer JI (1966) Modification of refraction by means of intracorneal inclusions. Int Ophthalmol Clin 6: Barsam A, Allan BD (2010) Excimer laser refractive surgery versus phakic intraocular lenses for the correction of moderate to high myopia. Cochrane Database Syst Rev. Issue 5. CD Bourne WM, Nelson LR, Hodge DO (1997) Central corneal endothelial cell changes over a ten-year period. Invest Ophthalmol Vis Sci 38: Bühren J, Kasper T, Terzi E, Kohnen T (2004) Abberationen höherer Ordnung nach Implantation einer (Ophtec Artisan) irisgestützten Vorderkammerlinse in das phake Auge. Ophthalmologe 101: Dexl AK, Seyeddain O, Riha W et al (2012) One-year visual outcomes and patient satisfaction after surgical correction of presbyopia with an intracorneal inlay of a new design. J Cataract Refract Surg 38: Dohlman CH, Refojo MF, Rose J (1967) Synthetic polymers in corneal surgery. I. Glyceryl methacrylate. Arch Ophthalmol 77: Edelhauser HF, Sanders DR, Azar R, Lamielle H (2004) Corneal endothelial assessment after ICL implantation. J Cataract Refract Surg 30: Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons (2007) Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 33: Findl O, Leydolt C (2007) Meta-analysis of accommodating intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 33: Fleming JF, Wan WL, Schanzlin DJ (1989) The theory of corneal curvature change with the Intrastromal Corneal Ring. CLAO J 15: Fukala V (1890) Operative Behandlung der höchstgradigen Myopie durch Aphakie. Albrecht von Graefes Arch Ophthalmol 36: Guell JL, Morral M, Kook D, Kohnen T (2010) Phakic intraocular lenses part 1: historical overview, current models, selection criteria, and surgical techniques. J Cataract Refract Surg 36: Hengerer FH, Hutz WW, Dick HB (2011) Conrad- Hengerer I. Combined correction of axial hyperopia and astigmatism using the light adjustable intraocular lens. Ophthalmology 118: Klaproth OK, Titke C, Baumeister M, Kohnen T (2011) Akkommodative Introkularlinsen Grundlagen der klinischen Evaluation und aktuelle Ergebnisse. Klin Monatsbl Augenheilkd 228: Knorz MC, Lane SS, Holland SP (2011) Angle-supported phakic intraocular lens for correction of moderate to high myopia: Three-year interim results in international multicenter studies. J Cataract Refract Surg 37: Kohnen T, Klaproth OK (2008) Grundlagen des refraktiven Linsenaustausches. Ophthalmologe 105: , Kohnen T, Klaproth OK, Buhren J (2009) Effect of intraocular lens asphericity on quality of vision after cataract removal: an intraindividual comparison. Ophthalmology116: Kohnen T, Klaproth OK (2010) Three-year stability of an angle-supported foldable hydrophobic acrylic phakic intraocular lens evaluated by Scheimpflug photography. J Cataract Refract Surg 36: Kohnen T, Kook D, Morral M, Guell JL (2010) Phakic intraocular lenses: part 2: results and complications. J Cataract Refract Surg 36: Kohnen T, Nuijts R, Levy P, Haefliger E, Alfonso JF (2009) Visual function after bilateral implantation of apodized diffractive aspheric multifocal intraocular lenses with a +3.0 D addition. J Cataract Refract Surg 35: Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012)

9 21. Koopmans SA, Terwee T, Barkhof J, Haitjema HJ, Kooijman AC (2003) Polymer refilling of presbyopic human lenses in vitro restores the ability to undergo accommodative changes. Invest Ophthalmol Vis Sci 44: Koss MJ, Cichocki M,Kohnen T (2007) Posterior syn echias following implantation of a foldable silicone iris-fixated phakic intraocular lens for the correction of myopia. J Cataract Refract Surg 33: Kranitz K, Takacs A, Mihaltz K et al (2011) Femtosecond laser capsulotomy and manual continuous curvilinear capsulorrhexis parameters and their effects on intraocular lens centration. J Refract Surg 27: Nagy Z, Takacs A, Filkorn T, Sarayba M (2009) Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J Refract Surg 25: Nishi Y, Mireskandari K, Khaw P, Findl O (2009) Lens refilling to restore accommodation. J Cataract Refract Surg 35: Poll JT, Wang L, Koch DD, Weikert MP (2011) Correction of astigmatism during cataract surgery: toric intraocular lens compared to peripheral corneal relaxing incisions. J Refract Surg 27: Ridley HH (1951) Intraocular acrylic lenses. Trans Ophthalmol Soc Aust 71: Schmidinger G, Lackner B, Pieh S, Skorpik C (2010) Long-term changes in posterior chamber phakic intraocular collamer lens vaulting in myopic patients. Ophthalmology 117: Shimizu K, Kamiya K, Igarashi A, Shiratani T (2011) Early clinical outcomes of implantation of posterior chamber phakic intraocular lens with a central hole (Hole ICL) for moderate to high myopia. Br J Ophthalmol 30. Strampelli B (1954) Sopportabilita di lenti acriliche in camera anteriore nella afachia e nei vizi refrazione. Ann Ottamol Clin Oculist 80: Tahzib NG, Nuijts RM, Wu WY, Budo CJ (2007) Long-term study of Artisan phakic intraocular lens implantation for the correction of moderate to high myopia: ten-year follow-up results. Ophthalmology 114: Vilaseca M, Padilla A, Pujol J et al (2009) Optical quality one month after verisyse and Veriflex phakic IOL implantation and Zeiss MEL 80 LASIK for myopia from 5.00 to diopters. J Refract Surg 25: Gerten G et al (2009) Dual intraocular lens implantation: Monofocal lens in the bag and additional diffractive multifocal lens in the sulcus. J Cataract Refract Surg 35: Piñero DP, Alio JL (2010) Intracorneal ring segments in ectatic corneal disease a review. Clin Exp Ophthalmol 38: Wolter-Roessler M, Küchle M (2010) Implantation multifokaler Add-on-Intraokularlinsen simultan mit Katarakt-Operation: Ergebnisse einer prospektiven Studie. Klin Monatsbl Augenheilkd 227: Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Thomas Kohnen, Klinik für Augenheilkunde, Goethe-Universität Theodor-Stern-Kai Frankfurt am Main kohnen@ em.uni-frankfurt.de Z. prakt. Augenheilkd. 33: (2012) 289