Premium-Intraokularlinsen

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1 181 Premium-Intraokularlinsen G. U. Auffarth, T. M. Rabsilber Zusammenfassung Neue innovative Intraokularlinsenimplantate, sogenannte Premium-Intraokularlinsen (IOL), ermöglichen eine postoperative Brillenunabhängigkeit im Rahmen der Kataraktsowie refraktiven Linsenchirurgie. Bei den multifokalen Intraokularlinsen gibt es refraktive und diffraktive Linsendesigns. Die diffraktiven Linsen erzeugen zwei Brennpunkte, einen Nah- und einen Fernpunkt. Die refraktive Linsenmodelle rufen je nach refraktiver Zone eine unterschiedliche Nah- und Fernkorrektur hervor. Als neues Konzept ist die Lentis Mplus Multifokallinse zu sehen. Hier wird nur ein segmentaler Bereich mit einer refraktiven Nahadditionszone verbunden. Erste Studien belegen deren gute Funktionsweise. Torische Linsen finden immer mehr Anklang in der Ophthalmochirurgie. Sie werden von einer Vielzahl von Firmen hergestellt und prinzipiell unterteilt in Linsen mit einem festgelegten Torus und solche, die individuell hergestellt werden und auch höhere Astigmatismen ausgleichen können. Heute gibt es aber auch schon multifokal-torische IOL- Optionen für Patienten mit kombinierten Sehfehlern. Zuletzt sind in diesem Bereich noch die akkommodativen oder pseudoakkommodativen Linsen gemeint. Hier hat sich gezeigt, dass ein duales Optiksystem deutlich besser funktioniert als eine Einzeloptik. Es sind jedoch noch einige andere Linsen in der Entwicklung, die gerade im Bereich der akkommodativen Linsen durch Veränderung der Oberflächenkrümmung zu einer deutlich stärkeren akkommodativen Leistung fähig sind, bis zu 8 oder 10 dpt. Diese Entwicklung gilt es noch abzuwarten, bis man sagen kann, ob die Linse durch ein akkommodatives Implantat ersetzt werden kann oder ob Technologien, wie die Multifokallinsen, noch weiter ausgebaut werden können. Summary Due to the development of special intraocular lenses (IOL), called Premium IOLs, and improved calculation formulas, modern cataract and refractive surgery has made postoperative spectacle independence possible. Particularly in the field of refractive lens exchange, the demand for individualized procedures is large. Premium IOLs comprise of aspheric, toric, multifocal as well as accommodative lenses. Multifocal toric IOLs are also available to correct high combined refractive errors. The Lentis Mplus multifocal intraocular lens features a completely new approach in multifocal lens technology: An aspheric, asymmetric distance-vision zone is combined with a sector-shaped near-vision zone of +3 D. Recently, add-on IOLs were introduced that are implanted in the sulcus of a pseudophakic eye. These lenses allow for correction of residual refractive errors including astigmatism as well as presbyopia.

2 182 Premium-IOL Einleitung Aufgrund der zunehmend älter werdenden Gesellschaft und dem steigenden Wunsch nach Brillenunabhängigkeit wird der Bedarf an hoch entwickelten sowie komplikationsarmen und effektiven Verfahren im Rahmen der Intraokularlinsenchirurgie weiter ansteigen genauso wie der Anspruch an eine exzellente visuelle Leistungsfähigkeit im Alter. Die Kataraktchirurgie wird insbesondere auch für ältere Patienten immer häufiger zu einem refraktiven Verfahren, da die Möglichkeit besteht, individuell die postoperative Zielrefraktion mit dem Patienten zu besprechen und zu planen. Neue innovative Intraokularlinsenimplantate, sogenannte Premium- Intraokularlinsen (IOL), stellen hierfür eine Voraussetzung dar, die im Rahmen der Katarakt- sowie refraktiven Linsenchirurgie implantiert werden. Akkommodative und multifokale Intraokularlinsen Zur Presbyopiebehandlung wurden neben akkommodativen auch sogenannte Multifokallinsen entwickelt [1, 2, 3]. Akkommodative IOLs sollen aufgrund einer Vorwärts- und Rückwärtsbewegung im Auge, ausgelöst durch die Ziliarkörperkontraktion, zu einer Fokusveränderung führen. Um dies zu erreichen, wurden diese IOLs mit besonderen Haptiken ausgestattet, wodurch die benötigte Bewegung im Zusammenspiel mit dem Kapselsack ermöglicht werden soll. Neue Entwicklungen akkommodativer IOLs haben heute initiale Probleme der unzureichenden Nahaddition überwunden und ermöglichen eine weitgehende Brillenunabhängigkeit mit dem Vorteil, dass photopische Phänomene im Vergleich zu multifokalen IOLs geringer auftreten. Neue akkommodative IOLs ändern die Kurvatur der Linsenoberfläche, das zu einem durchaus ausreichenden Anstieg der Akkommodation führt. Führende Modelle weltweit in diesem Bereich sind die Silikonlinse Crystalens HD (Bausch & Lomb) und die auf einer dualen Optik basierende Silikonlinse Synchrony (AMO) (Abb. 1). Abb. 1: Synchrony akkommodative IOL (AMO)

3 Auffarth, Rabsilber: Premium-Intraokularlinsen 183 Multifokallinsen (MIOL) werden seit Ende der 1980er-Jahre im Rahmen der Kataraktchirurgie implantiert. Unterschieden werden das diffraktive und das refraktive Prinzip. Diese Einteilung ergibt sich aus der Lichtausbreitung von der Linse zur Retina. Diffraktive Multifokallinsen separieren einfallendes Licht auf zwei Brennpunkte, einen für die Nähe und einen für die Ferne. Bei refraktiven Multifokallinsen werden mehrere sphärische Zonen unterschiedlicher Refraktion angelegt. Beim Blick in die Nähe entsteht eine Nahmiosis der Pupille, wodurch vorwiegend der Nahteil der Linse wirksam wirkt, während bei Fernblick die Pupille weiter ist und der periphere Fernteil genutzt werden kann. Die neueren Entwicklungen der letzten Jahre auf diesem Sektor, wie die faltbaren, multizonalen, progressiven, refraktiven MIOLs oder neue asphärische diffraktive MIOL-Modelle, haben insbesondere mit den verbesserten linsenchirurgischen Techniken viele dieser initialen Probleme, wie Dezentrierung, herabgesetzter Kontrast oder erhöhte Blendempfindlichkeit, minimiert. Die neueren MIOL-Modelle haben in vielen Fällen eine Kombination aus beiden optischen Prinzipien: Die Alcon AcrySof ReSTOR MIOL besitzt ein apodisiertes diffraktives/refraktives Optikdesign neben 4 dpt seit Kurzem auch erhältlich mit +3,0 dpt Nahaddition. Die Zeiss AT.Lisa MIOL gibt es in drei verschiedenen Designs und zeichnet sich durch ein refraktiv-diffraktives Oberflächenprofil mit einer Nahaddition von +3,75 dpt aus. Ein weiterer Ansatzpunkt stellt die Implantation zweier unterschiedlicher Linsen bei einem Patienten dar, die Mix&Match - bzw. Custom-Match -Prozeduren. Hierbei wird versucht, die Vorteile der einzelnen optischen Prinzipien zu nutzen und die Nachteile zu reduzieren, um das Sehen in allen Distanzen zu optimieren. Grundprinzip ist dabei, dass das ferndominante Führungsauge präoperativ bestimmt werden muss. Kombiniert werden hierbei ein refraktives und diffraktives Design (z. B. AMO ReZoom und AMO Tecnis) sowie eine Nahaddition mit +3 dpt und +4 dpt des gleichen Typs (Alcon ReSTOR, Rayner M-flex). Ein ganz neues Modell stellt die Lentis Mplus IOL (Abb. 2) der Firma Oculentis dar, die 2009 die CE-Kennzeichnung erhielt. Der asphärische, asymmetrische Fernteil wird mit einem sektorförmigen Nahteil von +3,0 dpt kombiniert, sodass kein sichtbarer oder spürbarer Übergang von Ferne zu Nähe besteht. Die MIOL ist pupillenunabhängig. Eine weitere Besonderheit der Linse besteht darin, dass das im Übergangsbereich zum eingelagerten Sektorsegment auftreffende Licht von der optischen Achse weggebrochen wird. Vorraussetzung für die optimale Wirkung der Lentis Mplus ist die Positionierung ihrer optischen Achse auf der Sehachse des Auges sowie die inferiore Positionierung des sektorförmigen Leseteils.

4 184 Premium-IOL Abb. 2: Mplus multifokale IOL (Oculentis) Torische Intraokularlinsen Bei Patienten mit Hornhautastigmatismen ist die Versorgung mit Standardintraokularlinsen oft unbefriedigend. Torische Intraokularlinsen (TIOL) stellen hier eine wertvolle Alternative dar [4 7]. Die Berechnung der TIOLs beruht in der Regel auf den K-Werten der Hornhaut. Wichtig ist, dass die Hornhautdaten zu Beginn der Untersuchung erhoben werden. Druckmessung und Tropfengabe beeinflussen erheblich das Messergebnis. Bei Kontaktlinsenträgern sollte man auf eine mindestens zweiwöchige Tragekarenz achten, bevor gemessen wird. Die TIOL-Berechnung wird in der Regel von der Herstellerfirma durchgeführt. Die Implantation der Linse wird anhand von Zeichnungen oder durch Overlays auf dem OP-Bildschirm vereinfacht. Die Firmen Alcon, Rayner sowie Oculentis bieten darüber hinaus auch ein über das Internet abzurufendes Programm an, mit der der Anwender durch interaktive Dateneingabe eine TIOL errechnen kann. Wichtig für die korrekte Platzierung der Linse im Kapselsack und damit eine optimale Korrektur ist die Markierung der Zylinderachse am wachen, sitzenden, geradeaus schauenden Patienten direkt präoperativ, da es beim liegenden Patienten und durch Anästhesieverfahren zu einer Rotation des Bulbus kommen kann. In Deutschland sind zurzeit verschiedene TIOLs erhältlich, wobei man prinzipiell zwischen Linsen mit fixen Toruswerten und solchen mit einem individualisierten Lieferbereich ( custom made ) unterscheiden kann. Die Silikonplattenlinse der Firma Staar wird mit einem fixen Torus von 2,0 oder 3,5 dpt angeboten. Dies entspricht einer kornealen Astigmatismuskorrektur von 1,54 bzw. 2,3 dpt. Alcon bietet aktuell sieben einstückige, torische AcrySof Modelle SN60T3-T9 mit Blaulichtfilter an. Diese hydrophoben Acrylat-IOLs werden mit fixen Toruswerten von 1,5 bis 6,0 dpt angeboten (Abb. 3).

5 Auffarth, Rabsilber: Premium-Intraokularlinsen 185 Abb. 3: AcrySof torische IOL (Alcon) Die Silikonfaltlinsen der Firma Dr. Schmidt/HumanOptics sind in verschiedenen Ausführungen erhältlich. Das MS 6116 TU Modell zeichnet sich durch eine spezielle Z-Haptik, die MS 614 T IOL durch eine C-Haptik aus. Der Standardbereich zur Zylinderkorrektur geht bis 12 dpt. Darüber hinaus können aber auch custom made -IOLs mit höherem Torus bestellt werden. Alle Linsen werden auch als Blaulichtfiltermodell angeboten. Weitere TIOL-Modelle stellt Rayner mit der T-flex 573 und 623 T aus hydrophilen Acrylat mit maximalen Toruswerten von bis zu 11 dpt zur Verfügung. Die Firma Zeiss hat mit der AT.Comfort 646 TLC ein bitorisches Modell auf dem Markt, wodurch sich etwas mehr Spielraum bei den zu korrigierenden Astigmatismen ergibt und das auch im Rahmen der mikroinzisionalen Kataraktchirurgie (MICS) eingesetzt werden kann. Die Firma Oculentis vertreibt die Modelle Lentis Tplus LU-312 T und LU-313 T mit bis zu 12 dpt Torus. Kombination: multifokale und torische Intraokularlinsen Multifokale, torische IOLs ermöglichen auch für Patienten mit sehr hohen sowie kombinierten Ametropien eine Brillenunabhängigkeit, die mit den zuvor vorgestellten Premium-IOLs nur unzureichend korrigiert werden könnten. Die weltweit erste torisch multifokale, asphärische IOL hergestellt von der Firma Rayner (M-flex T) wurde im Juni 2006 an der Universitäts-Augenklinik Heidelberg implantiert. In der Zwischenzeit wird ein solches Modell auch von der Firma Zeiss (AT.Lisatoric 466TD) sowie Oculentis (Mplus toric) angeboten.

6 186 Premium-IOL Additive sphärische, multifokale und torische Intraokularlinsen Aktuell bieten die Firmen Rayner (Sulcoflex Modelle) und Dr. Schmidt/Human Optics (Add-On-Modelle) Linsen an, die bei Pseudophakie zusätzlich in den Sulkus implantiert werden können und die als sphärische, multifokale oder torische Version erhältlich sind. Diese Linsen bieten nicht nur die Möglichkeit, bestehende Refraktionsfehler nach Katarakt- oder refraktiver Chirurgie zu korrigieren, sondern auch die temporäre bzw. reversible Korrektur bei dynamischen Refraktionen, nach Keratoplastik. Fazit Es stehen uns heute eine Vielzahl an hoch entwickelten Premium-Intraokularlinsen zur Verfügung, die es uns erlauben, auf die individuelle Bedürfnisse der Patienten einzugehen und eine weitgehende Brillenunabhängigkeit zu erreichen. Im Aufklärungsgespräch ist es jedoch wichtig zu betonen, dass eine absolute Brillenfreiheit nicht garantiert werden kann. Die Patientenselektion und -aufklärung über mögliche Probleme, aber auch realistische Erwartungen sind daher wichtige Parameter für die postoperative Patientenzufriedenheit. Literatur 1. Dick HB: Accommodative intraocular lenses: current status. Curr Opin Ophthalmol 2005;16: Auffarth GU, Rabsilber TM, Kohnen T, Holzer MP: Design und optische Prinzipien von Multifokallinsen. Ophthalmologe 2008;105: Bellucci R: Multifocal intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol 2005;16: Nichamin LD: Treating astigmatism at the time of cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2003; 14: Auffarth GU, Rabsilber TM: Torische Hinterkammerlinsen nach Kataraktoperation und refraktivem Linsenaustausch. Ophthalmologe 2007;104: Kohnen T, Klaproth OK: Correction of astigmatism during cataract surgery. Klin Monatsbl Augenheilkd 2009;226: Langenbucher A, Viestenz A, Szentmáry N et al.: Toric intraocular lenses-theory, matrix calculations, and clinical practice. J Refract Surg 2009;25: