Vergleich zweier Intraokularlinsen nach koaxialer mikroinzisionaler Kataraktchirurgie

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1 239 Vergleich zweier Intraokularlinsen nach koaxialer mikroinzisionaler Kataraktchirurgie N. Müller, M. Möglich, H. Häberle, D. T. Pham, C. Wirbelauer Zusammenfassung Hintergrund: Im Rahmen der koaxialen mikroinzisionalen Kataraktchirurgie (C-MICS) wurde eine asphärische MICS-IOL mit einer konventionellen asphärischen IOL verglichen. Methoden: In einer prospektiven klinischen Studie wurden 80 Patienten mit einer C-MICS (Stellaris) operiert. Über einen 1,8 bzw. 2,2 mm breiten Schnitt wurde entweder eine MICS-IOL aus hydrophilem Acrylat (Akreos MI60, Bausch & Lomb) oder eine Kontrolllinse aus hydrophobem Acrylat (Tecnis ZCB00, AMO) implantiert. Die postoperative Kontrolle erfolgte durchschnittlich zwei Monate nach der Operation. Erhoben wurde der bestkorrigierte Visus, der IOL-Befund, die okulären Aberrationen (Hartmann-Shack-Sensor) und die Kontrastempfindlichkeit unter mesopischen Bedingungen bei 3 cd/m² (FACT). Ergebnisse: Der postoperative unkorrigierte Visus lag bei der Akreos MI 60 bei 0,72 und bei der Tecnis ZCB00 bei 0,85 (p = 0,02). Der korrigierte Visus lag nach MI60-Implantation bei 0,96 und nach ZCB00-Implantation bei 1,05 (p >0,05). Im IOL-Befund zeigten sich weder Dezentrierung noch axiale Verlagerung noch Verkippung (p >0,05). Kapselveränderungen zeigten sich etwas ausgeprägter bei der Tecnis ZCB00 (p = 0,046). Die Gesamtaberrationen höherer Ordnung (p = 0,001) und der sphärische Fehler (Zernike- Polynom 4.0, p <0,001) waren bei der Tecnis ZCB00 signifikant niedriger. Durch einen myopen Shift der MI60 kam es auch bei den Gesamtaberrationen und beim sphärischen Fehler (Zernike-Polynom 2.0) zu einem besseren Abschneiden der ZCB00 (p <0,001). Die Kontrastempfindlichkeit zeigte keinen signifikanten Unterschied (p >0,05). Schlussfolgerung: Die untersuchte MICS-IOL hatte gute und vergleichbare postoperative Ergebnisse wie eine konventionelle faltbare asphärische IOL. Die postoperative myope Abweichung bei der MI60-IOL wurde durch eine optimierte A-Konstante behoben. Signifikante Unterschiede zeigten sich in der Wellenfrontanalyse und im unkorrigierten postoperativen Visus. Summary Background: In coaxial microincisional cataract surgery (C-MICS) an aspheric MICS- IOL was compared to a conventional aspheric IOL. Methods: In a prospective clinical study 80 patients were operated with C-MICS (Stellaris). A MICS-IOL of hydrophilic acrylate (Akreos MI60, Bausch & Lomb) or a control IOL of hydrophobic acrylate (Tecnis ZCB00, AMO) were implanted through a 1.8 respectively 2.2 mm corneal incision. The post-operative follow-up was on average two months after surgery. The uncorrected and best-corrected visual acuity (BCVA), the IOL-results, the ocular aberrations (Hartmann-Shack-Sensor) and the contrast sensitivity under mesopic conditions (FACT) at 3 cd/m² were examined.

2 240 Phakotechniken Results: The post-operative uncorrected visual acuity was in the Akreos MI60 at 0.72 and in the Tecnis ZCB00 at 0.85 (p = 0.02). The BCVA after MI60-implantation was at 0.96 and after ZCB00-implantation at 1.05 (p >0.05). The IOL results show no decentration, axial movement, or lens tilt (p >0.05). After implantation of the Tecnis-IOL more intense changes of capsule were observed (p = 0.046). The total higher-order aberrations (p = 0.001) and the spherical error (Zernike polynom 4.0, p <0.001) were significantly lower after Tecnis-IOL implantation. Contrast sensitivity did not reveal significant differences (p >0.05). Conclusion: The studied MICS-IOL had good and comparable post-operative results as a conventional aspheric IOL. However, significant differences in the wave-front analysis and in the uncorrected post-operative visual acuity were observed. To correct for a postoperative myopic shift of the MI60 the biometric parameters were modified. Hintergrund Die mikroinzisionale Kataraktchirurgie (MICS) stellt eine der wichtigen Innovationen auf dem Gebiet der Kataraktchirurgie dar. Durch die Verringerung der Inzisionsbreite ist in den letzten Jahren eine erhebliche Verbesserung der Kataraktoperation erreicht worden [1, 2, 11, 12, 16]. Die Vorteile einer kleineren Schnittbreite sind eine verbesserte Vorderkammerstabilität, eine Verringerung des operativen Traumas, ein geringerer induzierter Astigmatismus und ein vermindertes Risiko einer Endophthalmitis [16]. In dieser prospektiven Studie wurden im Rahmen der MICS zwei Kunstlinsen, eine spezielle Intraokularlinse (MICS-IOL) und eine konventionelle faltbare IOL, miteinander verglichen. Methoden Bei je 40 Patienten mit unkomplizierter seniler Katarakt wurde entweder die Akreos MI60 (B&L), eine MICS-IOL, die über einen 1,8-mm-Schnitt implantiert werden kann, oder als Kontrolle die Tecnis ZCB00, für die eine Inzisionsbreite von 2,2 mm gewählt wurde, eingesetzt. Erstere besteht aus hydrophilem Acrylat und hat vier Haptiken mit Absorptionszone, die eine dauerhafte Zentrierung auch bei Kapselveränderungen garantieren sollen. Die einstückige Tecnis ZCB00 (AMO) besteht aus hydrophobem Acrylat, und eine spezielle Tri-Fix-3-Punkt-Fixation ermöglicht eine gute Stabilisierung im Kapselsack. Eine 360 scharfe Kante sorgt bei beiden Linsen für eine Minimierung der Nachstarbildung. Hinsichtlich der optischen Eigenschaften ist die MI60 asphärisch neutral, während die ZCB00 eine negative Asphärizität aufweist. Patienten mit Augenerkrankungen oder Veränderungen des Augenhintergrundes wurden nicht in die Studie eingeschlossen. Das durchschnittliche Alter der sowohl männlichen als auch weiblichen Patienten lag in der MI60-Gruppe bei 74,6 Jahren und in der ZCB00-Gruppe bei 73,8 Jahren. Bei der MI60-Gruppe wurden Linsen zwischen 18 und 24,5 dpt implantiert (Mittelwert 22,02 dpt), bei der ZCB00-Gruppe zwischen 20 und 23 dpt (Mittelwert 21,3 dpt). Die postoperativen Untersuchungen wurden nach durchschnittlich 10,4 Wochen durchgeführt. Unter standardisierten Bedingungen wurde der unkorrigierte und

3 Müller et al.: Vergleich zweier Intraokularlinsen nach koaxialer mikroinzisionaler Kataraktchirurgie 241 korrigierte (subjektive Refraktion) Visus erhoben. Der IOL-Befund wurde an der Spaltlampe in maximaler medikamentöser Mydriasis beurteilt und an einer Vorderabschnittskamera fotodokumentiert (Visupac, Zeiss). Die Beurteilung erfolgte hinsichtlich Zentrierung, axialer Verlagerung, Verkippung, Überlagerung von Haptik und Optik, Eintrübung der Intraokularlinse, Fibrosierung bzw. Auftreten von Stressfalten in der Kapsel und anderer Auffälligkeiten. Die Wellenfrontanalyse wurde mit dem Hartmann-Shack-Sensor bei einer optischen Zone von 5 mm durchgeführt (ORK Wavefront-Analyzer, Schwind). Neben den Gesamtaberrationen und allen Aberrationen höherer Ordnung wurden die einzelnen Zernike-Polynome bis zur 4. Ordnung erfasst. Dazu zählen Astigmatismus Z(2, 2) und Z(2,2); sphärischer Fehler Z(2,0); dreistrahliger Astigmatismus Z(3, 3) und Z(3,3); vertikales Koma Z(3, 1) und horizontales Koma Z(3,1); vierstrahliger Astigmatismus Z(4, 4) und Z(4,4); Astigmatismus 2. Ordnung Z(4, 2) und Z(4,2) sowie sphärische Aberration Z(4,0). Die Prüfung des Kontrastsehens erfolgte bei neutraler Pupille mit der Ginsburg- Box. Alle Patienten wurden mittels Functional Acuity Contrast Test (F.A.C.T.) untersucht, wobei die Kontrastsensitivität bei allen Raumfrequenzen (1,5, 3, 6, 12 und 18 cpd) unter einer Lichtstärke von 3 Candela getestet worden ist. Da 3 cd/m² die unterste Grenze des mesopischen Sehens repräsentiert, stellt diese Lichtstärke hohe Anforderungen an den Patienten, erlaubt jedoch eine gute Abgrenzung des Kontrast- und Dämmerungssehens für unterschiedliche IOLs [15]. Die statistische Auswertung erfolgte mit SPSS über Mittelwerte, Standardabweichung und Messbereich. Unterschiede im Verlauf wurden über den Wilcoxon-Test für verbundene Stichproben ermittelt. Der nicht parametrische Mann-Whitney-U- Test für unverbundene Stichproben wurde zur Prüfung der Unterschiede zwischen der MI60- und der Tecnis-Gruppe angewandt. Unterschiede mit p <0,05 wurden als statistisch signifikant gewertet. Ergebnisse Der durchschnittliche präoperative Visus lag in beiden Gruppen bei 0,52 ± 0,2 (p = 0,815). Der postoperative unkorrigierte Visus der Patienten mit MI60 lag im Mittel bei 0,72 ± 0,23 (0,3 bis 1,25), während die Tecnis-Gruppe bei 0,85 ± 0,23 (0,5 bis 1,25) lag (p = 0,02). Dies war vor allem mit dem myopen Shift der MI60 zu erklären, denn das durchschnittliche sphärische Äquivalent betrug bei der MI60 0,67 ± 0,55 dpt ( 1,88 bis +0,63 dpt), bei der ZCB00 hingegen +0,18 ± 0,39 dpt ( 0,5 bis +1,0 dpt). Der bestkorrigierte Visus nach Operation zeigte keinen signifikanten Unterschied (MI60 0,96 ± 0,19/ZCB00 1,05 ± 0,22, p >0,05) (Abb. 1). Der an der Spaltlampe erhobene IOL-Befund (Abb. 2) zeigte bei beiden Linsen weder Dezentrierung noch axiale Verlagerung noch Verkippung oder Überlagerung von Haptik und Optik (p >0,05). Bei der Tecnis-IOL zeigten sich häufiger diskrete Veränderungen im Kapselbefund (p = 0,046) und in zwei Fällen eine ausgeprägte Vorderkapselphimose, wobei Letzteres wahrscheinlich auf einen zu geringen Durchmesser der Kapsulorhexis zurückzuführen war, der in beiden Fällen bei 4 mm lag.

4 242 Phakotechniken MI60 ZCB00 2,0 1,5 V cc prä V sc post Vcc post P = 0,815 P = 0,02 P = 0,081 1,0 0,85 0,96 1,05 0,5 0,52 0,52 0,72 0,0 Abb. 1: Bestkorrigierter Visus nach OP a b Abb. 2: a) Akreos MI60 und b) Tecnis ZCB00 In der Wellenfrontanalyse (Abb. 3) bei 5 mm optischer Zone zeigte sich bei den Aberrationen höherer Ordnung ein statistisch signifikanter Unterschied (p = 0,001). Auch im Bereich der sphärischen Aberration (dem Zernike-Polynom 4.0) schnitt die Tecnis ZCB00 aufgrund der asphärischen Korrektur besser ab (p < 0,001), wobei auch die Akreos MI60 gute Ergebnisse aufwies, da alle RMS-Werte < 0,2 µm waren. Unterschiede in den Gesamtaberrationen und beim sphärischen Fehler (dem Zernike-Polynom 2.0) konnten auf die postoperative myope Abweichung der Akreos MI60 zurückgeführt werden (p < 0,001). Die Prüfung des Kontrast- und Dämmerungssehens (Abb. 4) zeigte im Vergleich keinen statistisch signifikanten Unterschied (p >0,05).

5 Müller et al.: Vergleich zweier Intraokularlinsen nach koaxialer mikroinzisionaler Kataraktchirurgie total high 2,0 3, 3 3, 1 3,1 3,3 4, 4 4, 2 4,0 4,2 4,4 2 MI60 ZCB00 µm Abb. 3: Wellenfrontanalyse P = 0,934 P = 0,927 P = 0,173 MI60 40 ZCB P = 0, P = 0, , cd/m² Ortsfrequenz (cpd) Abb. 4: Prüfung des Kontrast- und Dämmerungssehens Diskussion Die Akreos MI60 ist eine MICS-IOL mit einem Durchmesser von 10,5 bis 11 mm, die über einen 1,8 mm breiten Schnitt implantiert werden kann. Der Durchmesser der IOL wird bei zunehmender Hyperopie kleiner. Im Gegensatz dazu hat die Tecnis ZCB00 einen Durchmesser von 13 mm und wird über einen mindestens 2,2 mm großen Schnitt implantiert. Neben den optischen Eigenschaften einer Intraokularlinse spielt die Schnittbreite hinsichtlich okulärer Aberrationen eine große Rolle.

6 244 Phakotechniken So konnte nachgewiesen werden, dass die optische Güte nach Implantation einer Akreos MI60 über einen 1,7-mm-Schnitt besser war als nach Implantation der gleichen Linse über einen 2,8 mm breiten Schnitt. Die Aberrationen höherer Ordnung waren bei einer kleineren Schnittbreite signifikant niedriger [9]. Beide untersuchten IOLs hatten geringe und klinisch nicht relevante Aberrationswerte von unter 0,2 µm. Die Tecnis ZCB00 schnitt in der Wellenfrontanalyse besser ab als die Akreos MI60. Im Vergleich scheint hier trotz größerer Schnittbreite in der Tecnis-Gruppe das asphärische Design eine etwas bessere optische Qualität zu ermöglichen. Die ZCB00 weist eine negative Asphärizität auf und imitiert damit die natürliche Situation eines jugendlichen Auges, in dem korneale positive sphärische Aberrationen von den negativen sphärischen Aberrationen der natürlichen Linse nahezu ausgeglichen werden [6, 7, 8, 14]. Bei der MI60 handelt es sich um eine aberrationsfreie IOL, das heißt, Vorder- und Rückfläche sind asphärisch und die Linse ist frei von positiven und negativen sphärischen Aberrationen. Nach Implantation einer MI60 bleiben also korneale positive sphärische Aberrationen bestehen. Einige Autoren postulieren eine bessere Tiefenschärfe bei kornealen positiven sphärischen Aberrationen, andere vertreten den Standpunkt, dass eine negative Asphärizität auch keine verminderte Tiefenschärfe zur Folge hat. Applegate und McLellan stellten außerdem fest, dass ein geringer Anteil sphärischer Aberrationen größer als 0 einen durchaus günstigen Einfluss auf Koma sowie chromatische und andere Aberrationen hatte und dadurch die visuelle Klarheit und das Nahsehen verbesserte [3, 10]. Im Kontrastsehen zeigte sich in beiden Patientengruppen kein signifikanter Unterschied, wenngleich die Tecnis-Gruppe bei niedrigen Auflösungen eine leicht bessere Tendenz aufwies. Die ZCB00 besteht aus hydrophobem Acrylat, und neben einem geringeren Risiko der Kalzifizierung und Glisteningbildung wird diesem Material auch eine bessere Durchlässigkeit für blaues Licht zugeschrieben, was ein besseres Nachtsehen ermöglicht. Die bisherigen auch statistisch nachweisbaren Vorzüge der Tecnis ZCB00 liegen in der noch geringeren Ausprägung der Aberrationen höherer Ordnung, die der Akreos MI60 im stabileren Kapselbefund. Beide Linsen zeigten keine Dezentrierung. Eine gute Stabilität und Zentrierung ist ausschlaggebend für einen dauerhaften Vorteil vom asphärischen IOL-Design, da die Vorzüge der Asphärizität bereits bei einer Dezentrierung ab 0,5 mm verloren gehen können [4, 5, 9]. Die beobachteten Fälle mit Vorderkapselphimose müssen in größeren Patientenkollektiven weiter überprüft werden. Zusammenfassend zeigten sowohl die Akreos- als auch die Tecnis-Gruppe sehr gute postoperative Ergebnisse. Aufgrund des myopen Shifts der MI60 und dem dadurch aufgetretenen myoperen sphärischen Äquivalents erfolgte eine Anpassung der A-Konstante. Insgesamt ergab die Akreos MI60 im Rahmen der MICS gleichwertige funktionelle Ergebnisse, wobei die Nachstarentwicklung im weiteren Verlauf noch überprüft werden sollte.

7 Müller et al.: Vergleich zweier Intraokularlinsen nach koaxialer mikroinzisionaler Kataraktchirurgie 245 Literatur 1. Alió JL, Rodriguez-Prats JL, Vianello A, Galal A: Visual outcome of microincision cataract surgery with implantation of an Acri.Smart lens. J Cataract Refract Surg 2005;31: Alió JL, Rodriguez-Prats JL, Galal A, Ramzy M: Outcomes of microincision cataract surgery versus coaxial phacoemulsification. Ophthalmology 2005;112: Applegate RA, Marsack JD, Ramos R, Sarver EJ: Interaction between aberrations to improve or reduce visual performance. J Cataract Refract Surg 2003;29: Atchinson DA: Design of aspheric intraocular lenses. Ophthalmic Physiol Opt 1991;11: Altmann GE, Nichamin LD, Lane SS, Pepose JS: Optical performance of 3 intraocular lens designs in the presence of decentration. J Cataract Refract Surg 2005;31: Belluci R, Scialdone A, Buratto L et al.: Visual acuity and contrast sensitivity comparison between Technis and AcrySof SA60AT intraocular lenses: A multicenter randomized study. J Cataract Refract Surg 2005;31: Belluci R, Morselli S, Piers P: Comparison of wavefront aberrations and optical quality of eyes implanted with five different intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2004;20: Bühren J, Kohnen T: Anwendung der Wellenfrontanalyse in Klinik und Wissenschaft Vom irregulären Astigmatismus zu Aberrationen höherer Ordnung Teil I: Grundlagen. Ophthalmologe 2007;10 9. Denoyer A, Denoyer L, Marotte D et al.: Intraindividual comparative study of corneal and ocular wavefront aberrations after biaxial microincision versus coaxial small-icision cataract surgery. Br J Ophthalmol 2008 Dec;92: McLellan JS, Marcos S, Prieto PM, Burns SA: Imperfect optics may be the eye s defense against chromatic blur. Nature 2002;417: Möglich M, Wirbelauer C, Häberle H, Pham DT: Bimanuelle Phakoemulsifikation und Intraokularlinsen für die mikroinzisionale Kataraktchirurgie. In: Behrens-Baumann W, Auffarth GU, Pham DT (Hrsg.): 19. Kongress der DGII. Köln: Biermann Verlag 2005; Möglich M, Wirbelauer C, Häberle H, Pham DT: Analyse der okulären Aberrationen nach Mikroinzisionaler Kataraktchirurgie (MICS). In: Auffarth GU, Pham DT (Hrsg.): 20. Kongress der DGII. Köln: Biermann Verlag 2006; Montés-Mico R, Ferrer-Blasco T, Cervino A: Analysis of the possible benefits of aspheric intraocular lenses: Review of the literature. J Cataract Refract Surg 2009;35: Szurman P, Petermeier K: Aspheric IOLs Benefit Quality of Vision. Cataract & Refractive Surgery Today Europe, January Wirbelauer C, Mayer S, Pham DT: Funktionelle Ergebnisse nach Intraokularlinsenimplantation mit oder ohne Blaulichtfilter: ein intraindividueller Vergleich bei 14 Kataraktpatienten, Klin Monatsbl Augenheilkd 2005;222: Wirbelauer C, Pham DT: Operative Erfahrungen mit der koaxialen Mikro-Phakoemulsifikation. Klin Monatsbl Augenheilkd 2008;225: