Funktioneller Visus bei Pseudophakie

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1 Funktioneller Visus bei Pseudophakie H. Häberle Zusammenfassung Faltbare Linsendesigns mit hohem refraktiven Index und scharfer Kante zur Nachstarinhibition können selten bei monofokaler Pseudophakie persistierende Dysphotopsien verursachen (<1 %). Positive Dysphotopsien sind unter mesopischen Bedingungen auftretende Halos. Bei Siccaproblematik, Visus >0,5 und mesopischer Pupille >5,5 mm sollte die präoperative Diagnostik um Glarevisus, Aberrometrie, Pupillo metrie und NEI-VFQ-25-Fragebogen erweitert werden, um die OP-Indikation strenger zu stellen. Intra operativ ist eine perfekt runde 5-mm-Rhexis sowie die zentrierte Implantation einer IOL mit Optikdurchmesser mind. 6 mm präventiv wirksam. Negative Dysphotopsien sind temporal empfundene Schatten im Gesichtsfeld. Sie treten unabhängig vom IOL-Modell auch bei optimalem anatomischen Befund auf. Als Ursache wird die durch die Pseudophakisierung hervorgerufene Vertiefung der Vorderkammer bzw. des Abstandes zwischen Iris und IOL-Vorderfläche mit Änderung des Strahlenganges vermutet. Möglicherweise können in machen Fällen das Anteriorisieren der IOL-Optik oder die Implantation einer zweiten IOL im Sinne einer Huckepacklinse in den Sulkus die Symptome bessern. Für persistierende Dysphotopsien gibt es keine einheitlich wirksame therapeutische Lösung. Ein zunächst abwartendes Verhalten nach Kontrolle der Anatomie und die Induktion einer therapeutischen Miosis mittels Brimonidin AT ist als Erstmaßnahme indiziert. Über eventuelle postoperative Dysphotopsien muss präoperativ aufgeklärt werden und die präoperative Diagnostik bei Risikopatienten erweitert werden. Summary Foldable monofocal sharp edged lens designs with high refractive index may cause persistent dysphotopsias in less than 1 %. Positive dysphotopsia means halos or star bursts under mesopic conditions. Patients with preoperative visual acuity >0.5, sicca problems and mesopic pupils over 5.5 mm should be evaluated preoperatively for glare vision, aberrometry, pupilometry and should undergo NEI-VFQ 25 questionnaire for functional visual acuity and have stronger indication for lens surgery. Intraoperatively perfect circular 5 mm rhexis and perfect centration of the IOL with at least 6 mm optical diameter should be achieved. Negative dysphotopsia means temporal shadows in the visual field. They can be manifest even with perfect postoperative anatomic situation. There is no correlation to the IOL model. The deepening of the anterior chamber or the enlarging of the distance between iris and IOL surface due to pseudophakia may influence the refraction of light rays and cause positive skotomas. Some cases benefit from anteriorisation of the IOL optic or secondary implantation of a piggy bag IOL into ciliary sulcus. There is no treatment guideline for either persistent positive or negative dysphotopsia. The anatomy 225

2 Kataraktchirurgie has to be checked. Therapeutic minimally invasive is to induce medically miosis by brimonidine eyedrops twice per day. Sicca patients and patients with large mesopic pupils should be evaluated preoperatively like corneal refractive patients und should have informed consent about potential dysphotopsia side effects. Funktioneller Visus Nach komplikationsloser Kataraktoperation mit Implantation einer monofokalen Linse ist ein Visus von 1.0 bei normaler Anatomie erreichbar. Dank optischer Biometrieverfahren und moderner Berechnungsformeln liegt die Genauigkeit der Zielrefraktion in über 96 % der Fälle bei einer Abweichung unter 1,0 dpt. Grenzen der IOL-Berechnung liegen in der grundsätzlich nicht genau vorhersagbaren postoperativen IOL-Position. Darüber hinaus ist mit einer größeren Abweichung von der Zielrefraktion nach vorangegangener refraktiver Hornhautchirurgie sowie bei extremen Achsenlängen und maturen Katarakten auszugehen. Nicht zu vernachlässigen ist die bei der industriellen Fertigung der IOL tolerierte Schwankungsbreite der Brechkraft, um die Linse in 0,5-dpt-Stufen abzupacken. Patienten beschreiben trotz 1.0-Visus in der frühen postoperativen Phase unabhängig von verschiedenen Linsenmodellen gelegentlich störende optische Phänomene, die schwer objektivierbar sind. Die Symptome sind sehr selten persistierend. Klinisch am einfachsten und offensichtlich auch am besten werden sie in einem Fragebogen zur visuellen Qualität bzw. Funktion erfasst, der an den NEI VFQ 25 angelehnt ist (National Eye Institute Visual Function Questionnaire) [6, 13, 16]. Es wird hierbei die unterschiedliche Intensität der Symptome in verschiedenen Lichtverhältnissen bei verschiedenen Alltagsaufgaben abgefragt. Dazu gehört zum Beispiel das Lesen von diversen Schriftgrößen, das Erkennen von Stufen oder Unebenheiten im Gelände beim Unterwegssein zu Fuß bzw. mit dem Auto das Erkennen von Verkehrzeichen und Straßenschildern oder auch bei Dämmerung oder Nacht die Blendempfindlichkeit gegenüber entgegenkommenden Fahrzeugen. Dysphotopsien In der Literatur wird seit den 90er-Jahren und der Verbreitung faltbarer Acryllinsenmaterialien mit hohem refraktiven Index über Photopsien, entoptische Phänomene, photische Phänomene und Dysphotopsien nach Pseudophakie berichtet [1, 5, 8]. Der Begriff Dysphotopsie hat sich einheitlich etabliert, um jegliche lichtassoziierten visuellen Phänomene bei phaken und pseudophaken Patienten zu beschreiben. Inzwischen unterscheidet man bei Pseudophakie zwischen den selteneren negativen Dysphotopsien (temporale Schatten, Scheuklappen ) und den häufigeren positiven Dysphotopsien (Flackerbilder, Lichtkränze und Halos). Diese treten in <1 % der Fälle auf. 226

3 Häberle: Funktioneller Visus bei Pseudophakie In der ersten Ära der Multifokallinsenimplantationen wurden positive Dysphotopsien als Hauptnebenwirkung in zahlreichen Studien analysiert, und es wurde festgestellt, dass auch nach Monofokallinsenimplantation solche Symptome auftreten können [14]. Im unmittelbaren Vergleich zu Monofokallinsen wurde auf explizites Nachfragen beispielsweise in einer Befragung von 9 % der Monofokallinsenträger und 41 % der Multifokallinsenträger Symptome geäußert [3]. Ursächlich dafür angesehen wurden die Oberflächenqualität der Hornhaut, Astigmatismus und Patientenalter sowie das Linsenmaterial mit hohem refraktiven Index und das Optikkantendesign [11]. Negativen Dysphotopsien wurden sehr unterschiedliche Ursachen wie Orbitatiefe, Ödem im kornealen Schnitt, Abstand zwischen IOL-Vorderfläche und Iris >0,45 mm zugeordnet [12]. Meist sind die Symptome transient und treten nur in der frühpostoperativen Phase auf. Für persistierende negative Dysphotopsien scheint allerdings unabhängig vom Linsendesign die Vertiefung der Vorderkammer durch Pseudophakie ursächlich zu sein [10]. Abb. 1: Zufriedener Patient, optimal zentrierte IOL mit ideal dimensioniertem fibrosierten Rhexisrand Abb. 2: Unzufriedener Patient mit bitemporalen Schatten. Sulkusfixierte zentrierte IOL mit vermehr tem Kantenreflex Abb. 3: Patientenskizze negative Dysphotopsie: temporaler Schatten bds. Abb. 4: Patientenskizze positive Dysphotopsie: Halos und Lichtkränze, besonders abends 227

4 Kataraktchirurgie Diagnostik prä- und postoperativ Bei den Patienten der refraktiven Hornhautchirurgie wird per Leitlinie routinemäßig präoperativ die Oberflächenqualität der Hornhaut, die mesopische Pupillengröße und der Gesamtastigmatismus als wesentliche Einflussfaktoren auf möglicherweise verstärkte Aberrationen mit geringerem postoperativen funktionellen Visus evaluiert. Vor der Kataraktoperation sollten Patienten <50 Jahre routinemäßig bereits präoperativ, wie schon lange in der hornhautrefraktiven Chirurgie üblich, eine Beurteilung ihrer photopischen und skotopischen Pupillendynamik erhalten und die aktuellen Seh- und Lebensgewohnheiten erfragt werden, damit eine entsprechende Kunstlinsenwahl (aberrationskorrigiert, Optikdurchmesser mind. 6 mm, abgerundetes/gefrostetes Kantendesign, ggf. torisch, Definition der optimalen Zielrefraktion) sowie optimale Rhexisdimensionierung erfolgen kann. Idealerweise ist die Linse optimal zentriert, die Rhexis kreisrund und die Linsenoptikkante davon komplett umschlossen. Die vordere Rhexis sollte auch nach vier bis sechs Wochen so fibrosiert sein, dass die Streulichtphänomene durch die Linsenkante minimiert werden. Trotzdem müssen gerade jüngere Patienten mit präoperativ noch ganz gutem Visus und dynamischer Pupille über mögliche postoperative Dysphotopsien aufgeklärt werden, die OP-Indikation sollte streng gestellt werden. Postoperativ muss zunächst die Morphologie der Linsensitzes und der Rhexiskonfiguration und die sonstige Anatomie zum Ausschluss echter Pathologien wie Nachstar biomikroskopisch kontrolliert werden. Als nächster Schritt erfolgen das Abwarten der endgültigen Stabilisierung der Refraktion und die Vollkorrektur entsprechend der Sehgewohnheiten des Patienten. Nach Kataraktoperation kann eine Siccaproblematik verstärkt symptomatisch oder manifest werden und zu einer verminderten Abbildungsqualität führen, die sich unter Gabe von Tränenersatzmitteln jedoch bessert. Bei trotzdem persistierenden Beschwerden mit objektiv sehr gutem korrigierten Visus, unter den üblichen Testbedingungen aber subjektiv schlechtem funk tionellen Sehvermögen steht an spezieller apparativer Diagnostik neben der Aberrometrie die Pupillografie und Gesichtsfelddiagnostik sowie die Untersuchung des Kontrastsehvermögens und des Gegenlichtvisus zur Verfügung. Eine skotopisch relativ zu große Pupille über 5,5 bis 6 mm kann besonders bei jüngeren und myopen Patienten bei einem relativ zu kleinen Linsenoptikdurchmesser vor allem nachts zu vermehrten Aberrationen führen. 228

5 Häberle: Funktioneller Visus bei Pseudophakie Therapiemaßnahmen Das operative therapeutische Vorgehen ist bei den sehr seltenen Fällen, bei denen diese Maßnahmen keine Besserung der Symptomatik bringen, variabel. Es gibt keine einheitliche Lösung [9]. Eine HKL-Explantation sollte in jedem Fall vermieden werden und auf die Besserung durch die langsame Neuroadaptation im ersten postoperativen Jahr gehofft werden. Explantationen monofokaler Linsen aufgrund optischer Phänomene sind in der Literatur auf einzelne Fallberichte beschränkt [7]. Chirurgische Maßnahmen müssen von der vorliegenden Morphologie abhängig gemacht werden. Bestehen positive Dysphotopsien und ist die Linsenkante nicht von der Rhexis bedeckt, könnte der Austausch der Linse gegen ein Modell mit niedrigerem refraktiven Index bzw. abgerundeten Kanten, ggf. auch als Add-on-Linse erwogen werden [2]. Bei persistierenden störenden negativen Dysphotopsien könnte eine add-onsulkusfixierte IOL implantiert werden, um die durch die Pseudophakie vertiefte Vorderkammer wieder flacher zu machen und dadurch den optischen Strahlengang so zu verändern, dass es zu keinen Schattenbildern mehr kommt [10, 12, 15]. Sollte eine scharfkantige Linse nicht optimal zentriert sitzen oder nicht komplett vom Rhexisrand bedeckt sein, ist der Austausch gegen eine Linse mit größerem Optikdurchmesser und abgerundeten Kanten in den Sulkus eine therapeutische Option [4, 12]. In den meisten Fällen nutzt zunächst die Induktion einer medikamentösen Miosis, am einfachsten durch Brimonidin AT 2x tgl. als Dauertherapie und abends Pilocarpin 1 % AT bei Bedarf. Literatur 1. Davison J: Positive and negative dysphotopsia in patients with acrylic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2000;26: Ernest P: Severe photic phenomenon. J Cataract Refract Surg 2006;32: Häring G, Dick B, Krummenauer F et al.: Subjective photic phenomena with refractive multifocal and monofocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2001;27: Holladay J, Zhao H, Reisin C: Negative dysphotopsia. The enigmatic penumbra. J Cataract Refract Surg 2012;38: Holladay JT, Lang A, Portney V: Analysis of edge glare phenomena in intraocular lens edge designs. J Cataract Refract Surg 1999;25: Kinard K, Jarstad A, Olson RJ: Correlation of visual qualitiy with satisfaction and function in a normal cohort of pseudophakic patients. J Cataract Refract Surg 2013;39: Mamalis N: Complications of foldable intraocular lenses requiring explantation or secondary intervention-1998 survey. J Cataract Refract Surg 2000;26: Mamalis N: Negative dysphotopsia following cataract surgery. Editorial in J Cataract Refract Surg 2010;36:

6 Kataraktchirurgie 9. Masket R: Cataract surgical problem, consultation section. J Cataract Refract Surg 2005;31: Masket S, Fram N: Pseudophakic negative dysphotopsia: surgical management and new theory of etiology. J Cataract Refract Surg 2011;37: Meacock W, Spalton D, Khan S: The effect of texturing intraocular lens edge on postoperative glare symptoms. Arch Ophthalmol 2002;120: Osher R: Negative dysphotopsia: long-term study and possible explanation for transient symptoms. J Cataract Refract Surg 2008;34: Skiadaresi E, McAlinden C, Ravalico G: Subjective quality of vision before and after cataract surgery. Arch Ophthalmol 2012;130: Tester R, Pace NL, Samore M, Olson RJ: Dysphotopsia in phakic and pseudophakic patients: incidence and relaion to intraocular lens type (2). J Cataract Refract Surg (6): Vamosi P, Csaskani B, Nemeth J: Intraocular lens exchange in patient with negative dysphotopsia symptoms. J Cataract Refract Surg 2010;36: Franke G, Esser J, Voigtländer A, Mähner N: Der NEI-VFQ erste Ergebnisse zur psychometrischen Untersuchung eines Verfahrens zur Erfassung der Lebensqualität bei Sehbeeinträchtigungen. Zeitschrift Med Psychologie 1998;4: