Femtolaser-assistierte Kataraktchirurgie was hat der Patient davon?

Transkript

1 Femtolaser-assistierte Kataraktchirurgie was hat der Patient davon? P. Hoffmann, C. Lindemann Fragestellung In den letzten zwei Jahren ist sehr viel Literatur zum Thema Femtosekundenlaserassistierte Kataraktchirurgie erschienen. Hierbei liegt der Schwerpunkt zumeist auf Prozessqualität, Komplikationsraten und neuen Anwendungsfeldern. Wir möchten uns der Frage widmen, ob belegbare Verbesserungen der Ergebnisqualität gegenüber einer Phakoemulsifikation in der Hand des erfahrenen Chirurgen möglich sind. Methodik In unserer Klinik wurden von zwei Operateuren (CL, PH) bis zum insgesamt 679 fs-laser-assistierte Eingriffe mit dem Technolas Victus SW 2.2 bis 2.7 durchgeführt. Bei allen Operationen wurden prä- und intraoperative Parameter ausführlich dokumentiert. Postoperative Parameter wurden bei allen Patienten, die sich zu einer Nachuntersuchung in unserem Haus bereit erklärten, nach einem Tag, einem Monat und sechs Monaten untersucht. Die folgende Auswertung bezieht sich nur auf Patienten ohne inzisionale Hornhautkorrekturen (Gruppe 1). Für Tag eins konnten 225, für Monat eins 211 und Monat sechs 107 Augen nachuntersucht werden. Bei allen Patienten wurden aberrationskorrigierende, asphärische Linsen implantiert. Diese waren in 20,2 % der Fälle zusätzlich torisch. Mit dem fs-laser wurde eine Kapsulotomie von 5,0 bis 5,4 mm Durchmesser je nach Linse zentriert auf die vermutete Gesichtslinie angelegt. Die Kernfragmentation erfolgte entweder als pre-chop in sechs bis acht Tortenstücke oder mittels einer Kombination von vier Tortenstücken mit vier bis acht zirkulären Schnitten. Als Phakomaschine kamen Geuder S4 mit einer 2,2-mm-PEP-Nadel zum Einsatz. Als Vergleichsgruppe (Gruppe 2) dienten konventionelle Phakoemulsifikationen aus einer Qualitätssicherungsmaßnahme, die bei 140 Operationen in der ersten Jahreshälfte 2013 gelaufen ist. Daneben wurden Langzeitverläufe (n = 85) aus einer bereits veröffentlichten Arbeit mit sehr guten refraktiven Ergebnissen herangezogen [1]. Auch hier kamen nur asphärische Linsen zum Einsatz. Als Maß für das operative Trauma wurden die Quellung der Hornhaut in µm (erster Tag) sowie der Endothelverlust in % (erster Monat) erfasst. Ein weiterer Parameter war der Visus zu allen Untersuchungszeitpunkten. Ebenso wurde die refrak- 111

2 Femto/Varia tive Vorhersagegenauigkeit (berechnet mit Holladay-Formel [2]) nach einem Monat und sechs Monaten analysiert. In zwei Teilgruppen (Femto n = 97 und konventionell n = 200) mit einteiligen Alcon-Linsen wurde auch die axiale Position der IOL (= Abstand Hornhautendothel zur IOL-Vorderfläche) mit dem Haag-Streit Lenstar gemessen und mit der präoperativen Vorhersage (Okulix 8.88) verglichen. Aberrationen höherer Ordnung wurden mit dem itrace-aberrometer in natürlicher Mydriasis gemessen. In Teilgruppen (Femto n = 26, Phako n = 30) wurden geometrische Daten der IOL-Position (Zentrierung, Verkippung beim Linsentyp AMO ZCB00) mit dem Purkinjemeter nach Schaeffel [3] erfasst. Diese Messungen erfolgten neun bis zwölf Monate nach der Operation. Als Bezugspunkt für die Zentrierungsmessung wurde die Mitte der Geraden zwischen Pupillenmitte und dem ersten Purkinjebild gewählt. Ergebnisse In der Gruppe 1 verdickte sich die Hornhaut von 552 ± 38 µm präoperativ auf 574 ± 50 µm, in Gruppe 2 von 555 ± 30 µm auf 585 ± 41 µm. Der Unterschied ist statistisch signifikant (Mann-Whitney-Test, P = 0,03). Der mittlere Endothelverlust betrug 4,3 % in Gruppe 1 und 5,2 % in Gruppe 2 (statistisch nicht signifikant, Mann-Whitney P = 0,16). Der korrigierte Fernvisus am ersten Tag nach OP wurde in Gruppe 1 im geometrischen Mittel mit 0,66 sowie in Gruppe 2 mit 0,61 gemessen (P = 0,003). Nach einem Monat konnte kein Unterschied mehr festgestellt werden (geometrisches Mittel 0,90 vs. 0,91), ebenso wenig wie nach sechs Monaten (1,0 vs. 0,97). Der refraktive Vorhersagefehler (mittlerer Absolutfehler) betrug nach einem Monat in Gruppe 1 im Median 0,27 dpt und im arithmetischen Mittel 0,35 dpt, in Gruppe 2 0,25 dpt bzw. 0,34 dpt (nicht signifikant). Nach sechs Monaten jedoch waren Median/Mittelwert in Gruppe 1 0,25/0,28 dpt, in Gruppe 2 0,24/0,33 dpt (P = 0,24). Der Vorhersagefehler nach sechs Monaten betrug in Gruppe 1 +0,04 ± 0,34 dpt, in Gruppe 2 0,02 ± 0,43 dpt (F-Test P = 0,01). Die Streuung ist also in Gruppe 1 signifikant niedriger. Die axiale IOL-Position wich bei den fs-augen im Mittel um 0,15 ± 0,19 mm von der Vorhersage ab, bei den manuell operierten Augen um 0,22 ± 0,25 mm (Mann- Whitney P = 0,0005). Erstere sitzen somit 0,07 mm flacher. Aberrationen höherer Ordnung (HOA) werden im pseudophaken Auge u. a. durch die Zentrierung und Verkippung der IOL bestimmt. Die Gesamtheit der HOA betrug bei der 1-Monats-Kontrolle in Gruppe 1 0,10 ± 0,06 µm, in Gruppe 2 0,12 ± 0,07 µm (Mann- Whitney P = 0,02). Nach sechs Monaten wurde in Gruppe 1 0,09 ± 0,04 µm gemessen, in Gruppe 2 0,10 ± 0,04 µm (nicht signifikant, n = 31 in Gruppe 2). In beiden Gruppen waren Coma und Trefoil die beherrschenden Abbildungsfehler. Bezüglich Coma war der Unterschied zwischen Gruppen 1 und 2 bei der 1-Monats-Kontrolle signifikant. 112

3 Hoffmann, Lindemann: Femtolaser-assistierte Kataraktchirurgie was hat der Patient davon? Die mit dem Purkinjemeter gemessene Dezentrierung war 0,27 ± 0,11 mm in Gruppe 1 und 0,29 ± 0,23 mm in Gruppe 2. Die größere Varianz ist statistisch signifikant (F-Test P = 0,001). Die Verkippung der Linse betrug 3,7 ± 2,3 in Gruppe 1, 4,6 ± 2,6 in Gruppe 2 (nicht signifikant). Lediglich bei der vertikalen Komponente der Verkippung konnte ein signifikanter Unterschied gezeigt werden: Gruppe 1 +0,13 ± 2,6, Gruppe 2 1,5 ± 3,0 (t-test P = 0,04). Diskussion Die fs-laser-assistierte Kataraktchirurgie ist ein innovatives Operationsverfahren, das mit hohen Kosten und hohem Aufwand verbunden ist. Für den Patienten ist entscheidend, ob gegenüber dem etablierten Verfahren der Phakoemulsifikation bessere Ergebnisse erzielt werden können. Diese könnten bedingt sein durch eine bessere Positionierung der Linse aufgrund konsistenterer Kapsulotomie und durch schonendere Entfernung des Linsenkerns aufgrund der Vorzerkleinerung durch den Laser. Bezüglich des Hornhauttraumas haben Takács et al. am ersten Tag postoperativ deutliche Unterschiede zugunsten des Lasers gefunden (35 µm vs. 57 µm Schwellung), die sich nach einer Woche angeglichen hatten [4]. Die Bochumer Arbeitsgruppe hat 73 µm vs. 86 µm beschrieben; nach einer Woche waren in beiden Gruppen noch ca. 30 µm Schwellung übrig [5]. Einen relativen und signifikanten Vorteil des Lasers konnten wir bestätigen, allerdings auf insgesamt erheblich besserem Niveau des Ödems. Die Bochumer Gruppe beschrieb Endothelverluste von 8,0 % vs. 11,1 % nach sechs Wochen [5] trotz Reduktion der effektiven Phakozeiten um Faktor 10 und mehr [6, 7]. In Budapest wurde 4,3 % vs. 10,5 % nach einem Monat gefunden [4]. Die Unterschiede waren bei uns geringer ausgeprägt auch vorhanden, aber nicht statistisch signifikant (4,3 % vs. 5,2 %). Endotheliales Trauma ist multifaktoriell und nicht allein durch Ultraschalleinsatz bedingt. Schnittlokalisation, Schnittkonstruktion, OP-Technik, Spüllösung, Durchflussmenge, OP-Zeit, Turbulenz, Viskoelastikum, Injektorsystem und sehr deutlich der Arbeitsabstand der Instrumente zur Hornhaut sind Faktoren, die zur Schädigung des Endothels beitragen können. Daher ist es wichtig, eine ausgewogene OP-Technik zu finden, bei der nicht die effektive Phakozeit zulasten anderer ergebnisrelevanter Parameter solitär optimiert wird. Bei einer Korrelationsana lyse konnten wir keinen (Gruppe 1) bzw. fast keinen (Gruppe 2) Zusammenhang der Hornhautschwellung mit der effektiven Phakozeit feststellen. Lediglich die interne Vorderkammertiefe war ein deutlicher Prädiktor für die postoperative Dickenzunahme der Hornhaut (Gruppe 1 Spearman s ρ = 0,15 P = 0,05, Gruppe 2 ρ = 0,39 P < 10 4), deutlicher noch als die Kernhärte nach LOCS III. Wir schließen daraus, dass bei der sehr geringen gepulsten Ultraschallabgabe aktueller Phakomaschinen die direkte Ultraschallschädigung der Hornhaut eine untergeordnete Rolle spielt. 113

4 Femto/Varia Die Budapester Arbeitsgruppe fand keinen signifikanten Unterschied beim Visus nach sechs Monaten [8], auch aus anderen Arbeitsgruppen ist nichts Derartiges publiziert. Der leichte Visusvorteil am ersten Tag postoperativ wurde unseres Wissens bisher nicht berichtet. Bezüglich der refraktiven Vorhersagegenauigkeit haben wir aufgrund geometrischer Messungen der spätpostoperativen IOL-Position mit dem Lenstar eine Fehlerfortpflanzungsanalyse durchgeführt und abgeschätzt, dass der Vorhersage fehler langfristig um 10 % verbessert werden könnte. Dieser Wert wird durch die klinischen Erfahrungen nach sechs Monaten auch in etwa bestätigt und ist am ehesten auf die konsistentere Kapsulotomie und gleichmäßigere Kapselschrumpfung zurückzuführen. Abell et al. fanden nach einem Monat wie wir auch keinen Unterschied [9], Filkorn et al. nach sechs bis zwölf Wochen aber einen sehr erheblichen [10], was ange - sichts der relativ kleinen Fallzahl und der heterogenen Implantate etwas überrascht. Miháltz et al. fanden Vorteile der fs-kapsulotomie hinsichtlich der internen Aberrationen (OPD-Scan) [8]. Wir haben sowohl nach einem als auch nach sechs Monaten Vorteile bezüglich der asymmetrischen Aberrationen (vor allem Coma) gesehen, wobei nach sechs Monaten aufgrund der geringen Fallzahl der Kontrollgruppe keine Signifikanz gegeben ist. Purkinjemetrische Messungen der IOL nach fs-laser-assistierter Chirurgie sind unseres Wissens bisher nicht beschrieben. Mester et al. [11] fanden bei konventionell operierten Augen mit dem gleichen Linsentyp wie wir ähnliche Verkippungswerte, aber wesentlich weniger Dezentrierung allerdings bezogen auf die Pupillenmitte und in der frühpostoperativen Phase. Toto et al. [12] fanden eine erhebliche Zunahme von Dezentrierung und Verkippung im postoperativen Verlauf von einem Monat nach sechs Monaten, und es wurden spätpostoperativ mit anderer Technik sehr ähnliche Werte gefunden wie bei uns [12, 13]. Es erscheint uns plausibel, dass eine gleichmäßig große und zentrierte Kapseleröffnung das Potenzial für diesbezügliche Verbesserungen hat, wie es unsere klinischen Daten auch andeuten. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass leichte Vorteile der fs-laser-technik als gesichert gelten können. Dazu gehört ein verringertes Hornhautendotheltrauma sowie langfristig bessere refraktive Präzision und weniger asymmetrische Abbildungsfehler. 114

5 Hoffmann, Lindemann: Femtolaser-assistierte Kataraktchirurgie was hat der Patient davon? Literatur 1. Hoffmann PC, Lindemann CR: Intraocular lens calculation for aspheric intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2013;39(6): doi: /j.jcrs Holladay JT, Prager TC, Chandler TY et al.: A three-part system for refining intraocular lens power calculations. J Cataract Refract Surg 1988;14(1): Schaeffel F: Binocular lens tilt and decentration measurements in healthy subjects with phakic eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49(5): doi: /iovs Takács AI, Kovács I, Miháltz K et al.: Central Corneal Volume and Endothelial Cell Count Following Femtosecond Laser-assisted Refractive Cataract Surgery Compared to Conventional Phacoemulsification. J Refract Surg 2012;28(6): doi: / x Conrad-Hengerer I, Juburi Al M, Schultz T et al.: Corneal endothelial cell loss and corneal thickness in conventional compared with femtosecond laser-assisted cataract surgery: three-month followup. J Cataract Refract Surg 2013;39(9): doi: /j.jcrs Conrad-Hengerer I, Hengerer FH, Schultz T, Dick HB: Effect of femtosecond laser fragmentation on effective phacoemulsification time in cataract surgery. J Refract Surg 2012;28(12): doi: / X Conrad-Hengerer I, Hengerer FH, Schultz T, Dick HB: Effect of femtosecond laser fragmentation of the nucleus with different softening grid sizes on effective phaco time in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2012;38(11): doi: /j.jcrs Miháltz K, Knorz MC, Alió JL et al.: Internal aberrations and optical quality after femtosecond laser anterior capsulotomy in cataract surgery. J Refract Surg 2011;27(10): doi: / X Abell RG, Kerr NM, Vote BJ: Toward Zero Effective Phacoemulsification Time Using Femtosecond Laser Pretreatment. Ophthalmology doi: /j.ophtha Filkorn T, Kovács I, Takacs A et al.: Comparison of IOL Power Calculation and Refractive Outcome after Laser Refractive Cataract Surgery with a Femtosecond Laser Versus Conventional Phacoemulsification. J Refract Surg 2012:1 5. doi: / x Mester U, Sauer T, Kaymak H: Decentration and tilt of a single-piece aspheric intraocular lens compared with the lens position in young phakic eyes. J Cataract Refract Surg 2009;35(3): doi: / j.jcrs Toto L, Vecchiarino L, D Ugo E et al.: Astigmatism correction with toric IOL: analysis of visual performance, position, and wavefront error. J Refract Surg 2013;29(7): doi: / x Roshdy MM, Riad RF, Morkos FF et al.: Effect of a single-piece aspheric hydrophobic acrylic intraocular lens design on centration and rotation. J Cataract Refract Surg 2013;39(3): doi: /j. jcrs