Wie wichtig ist Biometrie bei Kataraktpatienten in Afrika?

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1 123 Wie wichtig ist Biometrie bei Kataraktpatienten in Afrika? S. Briesen, H. Roberts Zusammenfassung Fragestellung: In sich entwickelnden Ländern werden häufig noch Standardlinsen verwendet, und es ist unklar, inwieweit Biometrie die refraktiven Ergebnisse der Kataraktchirurgie verbessert. Methodik: Linsenstärken in 0,5-dpt-Abstufungen wurden gemäß Biometriedaten in Kataraktpatienten an einem Sekundärzentrum in Kenia implantiert. Ein Modell wurde generiert, wie sich die refraktiven Ergebnisse bei Implantation von Standardlinsen verändert hätten. Ergebnisse: 325 Augen von 290 Patienten wurden operiert. 232 Augen (71 %) mittels Phako, der Rest mittels SICS. 267 Augen (82,2 %) erreichten einen bestkorrigierten Visus von > 0,3. Vorbestehende Komorbidität war der Hauptgrund für einen schlechteren Visus (43 %). 71,1 % aller Augen erreichten eine zufriedenstellende Refraktion (sphärisches Äquivalent: +1 dpt bis 1,5 dpt). 27,6 % waren stärker myop und 1,3 % stärker hyperop. Mit Standardlinsen hätten 57,3 % aller operierten Augen im Bereich von +1 dpt bis 1,5 dpt gelegen. 16 % wären signifikant hyperop gewesen. Schlussfolgerung: Patienten im ländlichen Afrika haben vergleichbar selten eine signifikante Achsenmyopie, und Standardlinsen erzielen in etwa 50 bis 60 % zufriedenstellende Refraktionswerte. Dieser Anteil kann durch Biometrie weiter erhöht werden. Ein großer Vorteil von Biometrie gegenüber Standardlinsen liegt darin, dass eine ungewünschte Hyperopie deutlich reduziert wird. Summary Purpose: Many surgical centres in developing countries use standard intraocular lenses (IOLs); it is still unknown to which extend biometry will improve refractive outcomes. Methods: In a secondary eye-clinic in Kenya, IOL-powers in half diopters (D) were implanted according to biometry prediction in patients undergoing routine cataract surgery. A model was generated to predict refractive outcomes if standard-iols had been used. Results: 325 eyes of 290 patients were operated on; 232 (71 %) using phacoemulsification, the remainder using manual small-incision cataract surgery. 267 eyes (82.2 %) achieved corrected visual acuity (VA) 6/18. Pre-existing comorbidity was the single most common reason for a worse postoperative VA (43 %). With biometry 71.1 % had a good refractive outcome (defined as +1 to 1.5 D spherical equivalent), 27.6 % became more than 1.5 D myopic and 1.3 % more than D hyperopic. With standard-power-iols 57.3 % would have had a good refractive outcome. Conclusion: Axial myopia is comparatively rare in patients from rural Africa and standard-iols can achieve satisfactory results in about 50 to 60 % of all operations. This percentage can be increased by routine biometry. A great benefit of biometry is the reduction in undesired postoperative hyperopia.

2 124 Allgemeines/Varia Einführung Kataraktoperationen in Industrieländern werden routinemäßig mit vorangegangener Biometrie durchgeführt. Dies ist aber in vielen Augenkliniken im ländlichen Afrika noch nicht der Fall. Hier wird häufig eine PMMA-Linse mit einer Standarddioptrienzahl von 21 oder 22 implantiert. Es wird gelegentlich argumentiert, dass Biometrie im ländlichen Afrika nicht unbedingt erforderlich sei. Hierbei stützen sich Biometriegegner insbesondere auf zwei Punkte: Zum einen kommen Patienten häufig mit bereits weit fortgeschrittenen Linsentrübungen zur Operation, und auch durch Standardlinsen wird eine gute Visusverbesserung erzielt. Zum anderen sind stärker gradige Fehlsichtigkeiten, insbesondere eine höhere Achsenmyopie, seltener als z. B. in Asien und Europa [1], und sehr niedrige Linsenstärken werden kaum benötigt. In letzter Zeit hat sich jedoch gezeigt, dass Refraktionsfehler nach Katarakt-OP der Hauptgrund für einen schlechten postoperativen Visus in Afrika und in Entwicklungsländern generell sind [2, 3]. In diesem Artikel beschreiben wir unsere Erfahrungen mit Routinebiometriemessungen und Implantation von verschiedenen Linsenstärken in einer Klinik in Kenia. Wir verwenden die postoperativen Refraktionsdaten für ein Modell zur Berechnung des zu erwartenden postoperativen Refraktionsfehlers bei Verwendung von Standardlinsen. Methoden Bei allen Patienten, die für eine Kataraktoperation vorgesehen waren, wurden Keratometrie und Achsenlängenmessung für beide Augen durchgeführt. Für die Keratometrie wurde ein Autorefraktor-Keratometer (Rodenstock CX 500) verwendet. Für die Achsenlängenmessung wurde ein Kontakt-A-Acan verwendet (Alcon OcuScan). Wir verwendeten die SRK-T-Formel für die Berechnung der Linsenstärke. Für die Berechnung des zu erwartenden refraktiven Fehlers bei Standardlinsenimplantation legten wir folgende Annahmen zugrunde: Die benötigte Linsenstärke für Emmetropie in einem pseudophaken Auge kann bestimmt werden mittels der bekannten implantierten Linsenstärke und der postoperativer Refraktion gemäß der Formel: Korrekte Linsenstärke für Emmetropie = implantierte Linsenstärke + postoperative Refraktion/CR Hierbei ist CR der Korrekturquotient für einen Refraktionsausgleich mittels Brille. Wir verwendeten einen Wert von 1,25 für PE > 13 dpt und 1,0 für PE < 14 [4, 5, 6]. Entsprechend lässt sich der Refraktionsfehler (Vorhersagefehler) bei ausschließlicher Verwendung von Standardlinsen mittels folgender Formel berechnen: Vorhersagefehler = (korrekte Linsenstärke für Emmetropie Standardlinsenstärke) x 1/CR Zwei Operationstechniken wurden verwendet. Bei sehr dichten Katarakten wurde eine Kernexpression durchgeführt, bei der der Kern durch einen zuvor präparierten Skleratunnel extrahiert wird ( small incision manual cataract extraction ). Der Tun

3 Briesen, Roberts: Wie wichtig ist Biometrie bei Kataraktpatienten in Afrika? 125 nel wurde nicht genäht ( sutureless technique ). Die geschilderte operative Technik ist im Detail an anderer Stelle beschrieben [7, 8]. Bei weniger harten Kernen wurde eine Phakoemulsifikation mittels temporalen Zugangs (Clear Cornea) durchgeführt. Die vorliegende Studie wurde vom kenianischen Gesundheitsministerium (Abteilung für ophthalmologische Prävention) genehmigt. Die Prinzipien der Deklaration von Helsinki wurden befolgt. Die statistische Auswertung erfolgte mit SPPS Version 15. Ergebnisse 325 Augen von 290 Patienten wurden ausgewertet, 42 % der Operierten waren Männer (Alter: 40 bis 106 Jahre, Durchschnitt: 75 Jahre). Die mittlere Achsenlänge betrug 23,35 mm (SD: 1,14) für Männer und 22,64 mm (SD: 0,84) für Frauen. Die mittlere Hornhautbrechkraft betrug 42,99 dpt (SD: 1,6) 20 Percent Implanted IOL powers Abb. 1: Implantierte Linsenstärken Mit Biometrie (optimierte A-Konstante) Mit Biometrie (ohne Optimierung) Standardlinsen (Männer: +21 dpt, Frauen: +22 dpt) Mean (D) und (SD) 0,05 (1,02) 0,93 (1,07) 0,56 (1,65) > 1,5 dpt Myopie 66 (5,6 %) 66 (27,6 %) 67 (28,0 %) Zwischen +1 dpt und 1,5 dpt 170 (80,3 %) 170 (71,1 %) 137 (57,3 %) > +1 dpt Hyperopie 3 (14,1 %) 3 (1,3 %) 35 (14,7 %) Tab. 1: Refraktive Ergebnisse mit vorangegangener Biometrie gegenüber Verwendung von Standardlinsen

4 126 Allgemeines/Varia Percent 10 0 > to to to to to to to to to to to to +2 < 3.99 Postoperative Spherical Equivalent with biometry (n = 239) Abb. 2: Verteilung der postoperativen Refraktion nach vorangegangener Ultraschallbiometrie für Männer und 43,99 dpt (SD: 1,78) für Frauen. Die Verteilung der implantierten Linsenstärken sind in Abbildung 1 dargestellt. Tabelle 1 gibt die zu erwartenden Refraktionswerte ohne Biometrie (Standardlinsen) und mit Biometrie an. Diskussion Postoperative Emmetropie ist für Menschen in Entwicklungsländern von großer Bedeutung. Ein postoperativer Refraktionsfehler wird häufig nicht korrigiert, da korrekte Brillen für viele Menschen nicht erschwinglich oder verfügbar sind oder einfach nicht getragen werden. Postoperative Refraktionsfehler sind der Hauptgrund für schlechte Resultate in der Kataraktchirurgie in Entwicklungsländern. Mit dieser Studie wollten wir herausfinden, welchen Unterschied Biometrie im Vergleich zu Standardlinsen ausmacht [2, 3]. Wir benutzten ein Modell, um die zu erwartende postoperative Abweichung von Emmetropie zu berechnen, wenn lediglich Standardlinsen verwendet worden wären. Unsere Daten lassen die Annahme zu, dass ohne Biometrie nur etwa 50 bis 60 % aller operierten Augen eine als gut oder akzeptabel zu bezeichnende Refraktion erfahren würden, dies lässt sich mit Biometrie auf etwa 70 bis 80 % steigern. Bei etwa 20 % aller Patienten mit Standardlinsen entstünde postoperativ ein refraktiver Fehler von mehr als 2 dpt, gleichbedeutend mit einem Visus von etwa 0,1. Bei 7 % entstünde eine Abweichung von mehr als 3 dpt mit einem Visus von 0,05 oder schlechter.

5 Briesen, Roberts: Wie wichtig ist Biometrie bei Kataraktpatienten in Afrika? 127 Ohne die Möglichkeit eines refraktiven Ausgleichs vor Ort sind diese postoperativen Ergebnisse unbefriedigend, und es ist oft nicht ratsam, Patienten mit nur moderater Visusminderung ohne Biometrie zu operieren. Das bedeutet, dass viele Patienten, die eine Operation wünschen, nicht berücksichtigt werden können. Der klassische ländliche Patient ist dann der mit einer maturen oder weit fortgeschrittenen Katarakt, der unter nahezu allen Umständen eine Visusverbesserung erfahren würde. Mit vorangehender Biometrie und angepassten Linsenstärken können Katarakte operiert werden, bevor Blindheit entsteht. Dies ist auch aus soziologischen Gesichtspunkten wichtig. Es muss nicht gewartet werden, bis die Katarakt reif, der Patient blind und seine Stellung in der Gesellschaft gesunken ist [9]. Die Operationstechnik, intra- und postoperative Komplikationen und das Ausmaß an okulärer Komorbidität beeinflussen die Ergebnisse in der Kataraktchirurgie nachhaltig [10]. Wenn aufgrund besserer OP-Technik und genauerer Biometrievoraussagungen früher operiert werden kann, wird auch die Komplikationsrate sinken. Hierfür müssen jedoch die technischen Voraussetzungen und chirurgischen Fähigkeiten gegeben sein, letztendlich würden ja dann Operationen an Augen erfolgen, die noch einen guten Gebrauchsvisus haben. Dies stellt die Frage nach der Ausbildung und Fertigkeit der Operateure, der Verfügbarkeit guter Geräte und der Möglichkeit ihrer Finanzierung; ein Thema, das in seiner Komplexität über den Inhalt dieser Studie hinausgeht. Klar jedoch ist, dass die routinemäßige Durchführung von Biometrie nur ein Teil einer Qualitätsverbesserung darstellt, deren Verwendung aber in keiner Weise eine Garantie für gute Ergebnisse liefert. Beim Einsatz von Biometrie in entlegenen Gebieten müssen weitere Überlegungen getroffen werden. Elektronische Biometriegeräte (Keratometer und A-Scan) sind in der Regel für Patienten ohne anderweitige Augenerkrankungen vorgesehen. Sie sind anfällig bei Abweichungen der normalen Hornhautbeschaffenheit, was im schlimmsten Fall zu Fehlfunktionen oder Fehlmessungen führt [11]. Dies muss bei der Auswahl der Biometriegeräte berücksichtigt werden. Optische Biometriegeräte (IOLMaster) erreichen genauere Messungen, sind aber für sehr dichte Katarakte ungeeignet. Ihr Einsatz in ländlichen Gebieten ist daher oft nicht möglich. Biometrie ist hilfreich, um bessere refraktive Ergebnisse zu erzielen, ihr Einsatz ist logistisch vielerorts möglich, und preisgünstige Linsen in unterschiedlichen Stärken sind in der Regel erhältlich. Wir empfehlen die routinemäßige Durchführung von Biometriemessungen sowohl innerhalb von Kliniken als auch in sogenannten cataract-camps.

6 128 Allgemeines/Varia Literatur 1. Lewallen S, Lowdon R, Courtright P et al.: A population based survey of the prevalence of refractive error in Malawi. Ophthalmic Epidemiol 1995;2(3): Dandona L, Dandona R, Naduvilath TJ et al.: Population based assessment of the outcome of cataract surgery in an urban population in southern India. Am J Ophthalmol 1999;127: Lindfield R, Kuper H, Polack S et al.: Outcome of cataract surgery at one year in Kenya, the Philippines and Bangladesh. Br J Ophthalmol 2009 Jul;93(7): Holladay JT, Prager TC, Chandler TY et al.: A three-part system for refining intraocular lens power calculations. J Cataract Refract Surg 1988;14(1): Sanders DR, Retzlaff JA, Kraff MC et al.: Comparison of the SRK/T formula and other theoretical and regression formulas. J Cataract Refract Surg 1990;16(3): Sanders DR, Retzlaff JA, Kraff MC: Comparison of the SRK II formula and other second generation formulae. J Cataract Refract Surg 1988;14: Hennig A, Kumar J, Yorston D et al.: Sutureless cataract surgery with nucleus extraction: outcome of a prospective study in Nepal. Br J Ophthalmol 2003;87: Kimura H, Kuroda S, Mizoguchi N et al.: Extracapsular cataract extraction with a sutureless incision for dense cataracts. J Cataract Refract Surg 1999;25: Chibuga E, Massae P, Geneau R et al.: Acceptance of cataract surgery in a cohort of tanzanians with operable cataract. Eye 2008;22: Murray NL, Murray TN: The burden of ocular comorbidity in cataract patients in West Africa. Br J Ophthalmol 2009 Jan;93(1): Briesen S, Roberts H, Karimurio J, Kollmann M: Biometry in cataract camps. Experiences from north Kenya] Ophthalmologe Apr;107(4):