Keine Suchthilfe ohne Soziale Arbeit. Ist das bio-psycho-soziale Modell mehr als eine Metapher? Peter Sommerfeld

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1 Keine Suchthilfe ohne Soziale Arbeit. Ist das bio-psycho-soziale Modell mehr als eine Metapher? Peter Sommerfeld

2 «Biopsychosoziales Menschenbild ( ). Also ich finde das als Definition gut, aber wenn wir unsere 450 Mitarbeiter/innen befragen, dann haben wir 450 verschiedene Antworten. Es hat Keine/r eine Ahnung, was damit gemeint ist, ausser dass es sich gut macht. Ich finde die Absicht dahinter ja gut, dass man sowas hat, aber das muss mit Inhalt gefüllt werden.» Leitender Oberarzt, psychiatrische Klinik, integrierte Versorgung 2

3 Strukturierungen interprofessioneller Zusammenarbeit Entweder: Dominanz und Strukturierung im dominanten Paradigma via Delegation (siehe Abbott, 1988, «The System of Professions» ) Abspalten von funktionalen Teilaufgaben (Hilfsberufe oder Hilfsprofession) Oder: Austauschbeziehungen höherer Ordnung (Friedhelm Neidhardt 1979) Interprofessionelle Kooperation setzt ein übergeordnetes Modell voraus, das die Zusammenarbeit und die Kommunikation strukturiert (Werner Obrecht 2005) Bestimmung funktionaler Komplementarität(en) und davon abgeleitet Zuständigkeiten und Koordination 3

4 Einige wenige theoretische Grundlagen

5 Die analytische Einheit: Das Lebensführungssystem Priv. Sozialsysteme Familie Prof. Hilfesystem Interaktion Position Ausbildung/ Arbeit/ Tagesstruktur Schattenwelten Akteur/in mit Ausstattung und Mustern der Lebensführung Wohnumfeld Kultu r/ Freizeit 5

6 Lebensführungssysteme als menschliche Form des Überlebens 6

7 Sozialepidemiologische Evidenz Sommerfeld Institut Soziale Arbeit und Gesundheit (ISAGE) 7

8 Die Autorinnen postulieren gestützt auf eine Vielzahl an Studien diesen Zusammenhang (Mechanismen) zwischen sozialen Bedingungen und Gesundheit. «Upstream-factors» bezeichnen den grösseren sozialstrukturellen und kulturellen Kontext, in welchen soziale Netzwerkstrukturen eingebettet sind. «Downstream-factors» bezeichnen den Einfluss sozialer Netzwerke und prozesse auf soziales bzw. interpersonales Verhalten von Individuen. Soziale Bedingungen und Prozesse Psychische Prozesse biotische Prozesse (vgl. Berkman/Krishna 2014: 242) 8

9 Evidenz: Aus Sicht der Therapieforschung und psychologischen Theorie Dies [die sozialen Lebensbedingungen, pso] sind Inkongruenzquellen, auf die die Psychotherapie in der Regel keinen oder sehr begrenzten Einfluss hat. Sind diese ungünstigen Lebensbedingungen sehr ausgeprägt, wird man den Zustand des Patienten alleine mit Psychotherapie kaum nachhaltig verbessern können (Grawe, 2004: 412). 9

10 Einige Befunde aus der aktuellen Forschungsarbeit

11 Hier ein erster Strukturierungsversuch aus einem laufenden Forschungsprojekt (Aliment) Modell des Indiviudums Modell des sozialen und kulturellen Kontextes Befunde zu Problemen (Daten aus mehreren Fällen) (noch sehr grob gerastert) Individuelle Faktoren Körperliche und psychische Disposition Körperliche Ausstattung und Verfassung Persönlichkeit Soziale, kulturelle, ökologische Faktoren Wissen und Informationsverarbeitungsmodi Selbstbild Erlebens- und Wissen, Werte Denkmuster Normen, (Informationsverarbei Überzeugungen tung) Sozialkompetenzen Reaktionsmuster Soziale ReaktionsBeziehungskompe Verhaltensmuster tenzen Fertigkeiten Motivationale Voraussetzungen Selbstwirksamkeitserwartung Ergebniserwartung Risikowahrnehmung Negatives Selbstbild/Selbstentwertung Fehlendes Wissen Desorientierung dysfunktionale Problemlösestrategien (emotio-kognitiv) Begrenzte Kompetenzen Fehlendes Handlungsrepertoire, dysfunktionale Reaktionsmuster Negative Selbstwirksamkeitserwartung Unrealistische Ergebniserwartung inadäquate Risikowahrnehmung Handlungsbezogene Voraussetzungen Ziele Pläne Verhaltenssteuerung/-kontrolle Unerreichbare Ziele und nicht realisierbare Pläne Unzureichende Verhaltenskontrolle Handlungen und Handlungserfolg Situatives Verhalten Effekte Politische, gesellschaftliche Rahmenbedingungen Gesundheitliche Einschränkungen Somatische Krankheiten psychische Krankheit Sucht Erfolgloses Handeln Abweichendes Verhalten Fehlende sozioökonomische Ressourcen Fehlender Ausbildungsabschluss Fehlende Bildung Tiefe Beschäftigungsposition Jobverlust/Erwerbslosigkeit Schulden Obdachlosigkeit Soziale Isolation/Einsamkeit Ausschluss Verlust wichtiger Bezugspersonen Fehlende Zuwendung/Vernachlässigung (selber erfahren oder ausgeübt) Gewalt (erfahrene, selber ausgeübte) Misstrauen in Beziehungen (Bindungsstörung) Beziehungskonflikte Überlastung (Pflichten) Materielle Ausbeutung Arbeitsüberlastung/Überforderung Sexuelle Ausbeutung Prostitution Stigmatisierung Gewalt (erfahrene, selber ausgeübte) Machtlosigkeit, Hilflosigkeit Anomie Diskriminierung Strukturelle Benachteiligung Kriminalität und damit in Zusammenhang stehende Sanktionierungen Soziokulturelle und ökologische Umwelt Sozioökonomische Lage Soziale Mitgliedschaften Primäre soziale Beziehungen Soziale Unterstützung Erwartungen wichtiger Bezugspersonen Soziale Machtbeziehungen (Institutionen wie Schule, Arbeitsplatz etc.) 11

12 Modellierung Problemdynamik/ Veränderungsgeschichte «Rio» Beschaffung Aff + Scham/ Schuld Konsum Weg der Droge Selbstmord Freiheit von.. Anforderungen des Lebens Frauen/ Kinder Anderer Ort Jobs Stress Massnahmen (extrinsisch) Gefängnis/ Therapie + Auszeiten/ Lernen (?)/ Entlastung LebensStruktur Welt (?) stabilisiert Selbst-UnWirksamkeit Schwaches Ich/ Wenig BewältigungsKompetenzen und soziale Ressourcen - Ermüdung Körperlicher Zerfall Psychischer und sozialer Zerfall Soziale Erwartungen Verpflichtung zum Leben - Freunde Mutter Kinder als soziale Lernfelder und Bedürfnisbefriedigung Lernen (langsam) Bewältigung Selbstwirksamkeit Ansätze + Kompetenzen Veränderungsmotivation (intrinsisch) Anforderungen dosiert/ Aber mit Druck Sicherheit/ Stabilität Inszenierung Lebenswelt auf Zeit/ Umfassender Alltag Methadonprogramm Plus Kicks Zeit (Verlauf in Zirkeln) 12

13 «Nice» «Ja, darum habe ich eigentlich gelernt, dass die Menschen kommen und gehen, oder. Ja, bin dadurch auch ein wenig radikal in Beziehungen und dann einfach, also ich merke das schon noch, dass es nicht so gut ist, ja.» Primäre soziale Beziehungen Partnerschaft mit Freundin während Tod der Mutter (Krebs) Suchtproblematik der Mutter 5 Jahren (ab 23), vorher und nachher wechselnde Beziehungen In früher Kindheit 005 Diskriminierung durch Peers «immer der Neger gewesen in der Schule») Trennung der Eltern mit 3,4 Verbleib beim Vater Vater bricht die Beziehung ab Intervention der Stiefmutter w. Drogen: Druck, Zwang, Gewalt «ist zu Behörden gegangen» (Vater) Kontaktpflege mit Ex-Freundinnen und weiblichen «Bekanntschaften» Mangel an Geld als Handicap in Beziehungen Kokainkonsum, ich hole dort draus ich ha-, ich weiss nicht, was es ist, (...), aber mir gibt dieser Moment so viel (.) obwohl er so kurz ist ist eigentlich ein Bruchteil von einer, von einer Minute, oder Problemgeschichte rechtliche Massnahme/stationäre Therapie 1 ½ Jahre nach Austritt aus Jugendstrafvollzug: 3.5 Jahre Massnahmevollzug , Heroinabhängigkeit ab 21 «ziemlich schnell auf zwei Rückfälle (Kokain) nach Abschluss der stationären der Strasse gelandet, zwei Jahre lang», «schwerer Drogenhandel» Behandlung, danach Bewährungsauflage: betreutes «kiffen» mit 12, «erstes Heroin» mit Gewalt gegenüber alten Menschen, Wohnen, Abstinenzkontrolle Schulprobleme Experimenteller Drogenkonsum gg. Homosexuellen (Prostitution?) Auffälligkeit konsumiert trotzdem (Konsum als Kontrollerfahrung und als (Partydrogen), «kriminell geworden» Ausdruck innerer Not) , Alkoholvergiftung mit Anschluss an Drogenszene als Reaktion auf Diskriminierung und Ausschluss «das immer so hin und her zwischen Klinik und, und, und Aussen, Konsumieren. Therapie, also straffällig geworden, dann musste ich wieder in Therapie gehen.» Behandlungsgeschichte Rechtliche Massnahme/stationäre Therapie 3.5 Jahre Massnahmevollzug Kleinkindpsychologe mit «Ja, dann in den Heimen, immer Psychologen um mich herum» Serie kurzer Klinikaufenthalte (24 Aufenthalte ) «ich habe einfach weg gewollt von dem» Langjährige Behandlungserfahrung ohne tragende Arbeitsbeziehungen Betreutes Wohnen nach Therapieabschluss enge Kontrolle Fremdplatzierung in Jugendheim Einweisung in Jugendstrafvollzug, 3.5 Jahre als Reaktion auf Schul- und Suchtprobleme «das Ganze hat sich dann eigentlich verschlimmert»

14 «Nice», rekonstruierte Probleme, Stand vor Bewährungsauflage, 2017 Individuelle Faktoren Körperliche und psychische Disposition Sucht (aktuell Kokain) «Stress» «Angstschübe» Wissen/Fühlen/Denken negatives Selbstbild Fehlende Zukunftsperspektive (keine Vision) Kompetenzen/Verhaltensmuster vermeidet Bindungen Motivationale Voraussetzungen Soziale Faktoren Sozioökonomische Lage Erwerbslosigkeit Schulden Obdachlosigkeit Priv. Sozialsysteme Familie Prof. Hilfesystem/Justiz Soziale Beziehungen soziale Isolation, Einsamkeit fehlende Zuwendung Misstrauen in Beziehungen Stigmatisierung/Diskriminieru ng negative Selbstwirksamkeitserwartung Interaktion Position Ausbildung/ Arbeit/ Tages -struktur Schattenwelten Handlungsbezogene Voraussetzungen Vermeidungsorientierung (auf kurzfristigen Spannungsabbau gerichtet) Handlungen Suchtmittelkonsum (Kokain) Handlungserfolg kurzfristige Befriedigung durch den Kokainkonsum Risiken: Gesundheitsschädigung und erneute Sanktionen Akteur/in mit Ausstattung und Mustern der Lebensführung Soziale Position tiefer Status Mangel an sozial relevanten Funktionen soziale Deklassierung (Drogenabh., Straftäter) Wohnum-feld Kultur/ Freizeit «besetzte» soziale Rollen: Straftäter, Mitglied der Drogenszene Klient 14

15 «Nice», Interventionen und Wirkungen, Stand Juni 2018 Individuelle Faktoren Körperliche und psychische Disposition Hilfesetting und Arbeitsbeziehungen aus Klientensicht Soziale Faktoren Sozioökonomische Lage Gespräche mit der SozArb. Sucht (aktuell Kokain) entlasten Existenzsicherung/ Obdach «Stress» Erwerbslosigkeit Wohnbegleitung entlasten «Angstschübe» Schulden Wissen/Fühlen/Denken Obdachlosigkeit Arbeit mit Tieren fördert die Selbstachtung Negatives Selbstbild Fehlende Zukunftsperspektive (keine Vision) Kompetenzen/Verhaltensmuster vermeidet Bindungen Motivationale Voraussetzungen Negative Selbstwirksamkeitserwartung Soziale Beziehungen Soziale Isolation, Einsamkeit Fehlende Zuwendung Misstrauen in Beziehungen Stigmatisierung/Diskriminieru ng - Reflexion von Suchtmotiven - SozArb hilft Verhalten zu erklären, Handlungsbezogene Voraussetzungen Vermeidungsorientierungzu verstehen Notwendigkeit des (auf kurzfristigen Konsumkontrolle erschwert den Spannungsabbaus wird Soziale Position Zugriff aufgerichtet) Suchtmittel Spannungsabbau verringert Handlungen Zwischenkonsum (Kokain) das Konsumverhalten stabilisert sich auf tiefem Niveau Handlungserfolg Bewährungshilfe schafft Verbindlichkeit und den Rahmen für begleitetes Wohnen Konsumkontrolle materielle Existenzsicherung psychiatrische Behandlung Bewährungsauflage (im Anschluss an eine verordnete stationäre Therapie) Bewährungshelfer Aushandlungsprozesse: Freiheiten gegen Fortschritte Psychiater/Psychologe bedroht die Autonomie Ansprechperson betreutes Wohnen (Begleitung und Abstinenz«neutral» kontrolle) Exploration von Werten/Normen hilft nicht weiter Betreuer von Tieren Tiefer Status (selbstorganisiert) als neue Rolle Mangel an sozial relevanten Funktionen Soziale Deklassierung (Drogenabh., Straftäter) kurzfristige Befriedigung durch den Kokainkonsum zum Fortschritte durch die Beratung: «Für meine Dinge Preis von einstehen, und schauen, was ich möchte, was ich brauche Gesundheitsschädigung und mir gut tut» erneuten Sanktionen Unvoreingenommen, partizipativ, loyal, verständnisvoll, engagiert Freiwillige Suchtberatung Priv. Sozialsysteme Familie Ausbildung/ Arbeit/ Tagesstruktur Interakti on Positi on Prof. Hilfesystem/J ustiz Akteur/in mit Ausstattung und Mustern der Lebensführung Wohnumfeld Schatte n-welten Kul tur/ Freizeit 15

16 SeiqoL Nice (1977), Dez Mai 2018 differenziert nach den fünf Lebensbereichen Kommentare von «Nice», Interview vom 6.6. Partnerschaft mit Frauen - Zufriedenheit ist gestiegen: Wiederaufnahme der Partnerschaft mit Ex-Freundin Kokainkonsum Zufriedenheit ist gesunken: Spritzen geht nicht mehr, Suchtdruck hat zugenommen. Wohnen - Zufriedenheit ist gestiegen: alleine wohnen können. Erklärung von «Nice»: Der Suchtdruck entsteht durch die Einsamkeit (alleine in Wohnung sein, Partnerin ist an der Arbeit) bzw. dadurch, dass er keinen anderen Ausweg findet, den Druck (Spannung) abzubauen. Alternative Ideen (Radfahren) setzt er nicht um. Was war im Dezember noch anders? Im begleiteten Wohnen war er nie allein, die Türe der Ansprechpersonen war immer offen. 16

17 Schlussfolgerungen: Soziale Arbeit den Lebensläufen und Lebenswelten entsprechend denken

18 Interventionsbereiche und Wirkdimensionen der Perspektive Solothurn Schaffen sozialer Lebenswelten, die Gesundheit ermöglichen Wirkungsdimension Prävention Soziale Milieuarbeit Ges. und soziale Integration Fachliche und politisch Akzeptierte Modelle Soziale Entwicklung fördern Beziehung kann gehalten werden Casemanagement Krisenintervention Wirkungsdimension Überlebenshilfe/ Schadensminderung Sicherheit herstellen Aufbau Tagesstruktur Ind. Entwicklung fördern Befähigungen/ Verwirklichungschance n Sachhilfe organisieren Wirkungsdimension Wohnen/ Alltag gestalten/ Entsprechende Lernfelder Wirkungsdimensionen Stärken Schutzfaktoren/ Mindern Risikofaktoren Beratung/ Nachsorge Wirkungsdimension Arbeit/ Beschäftigung/ Entsprechende Lernfelder Autonome Lebenspraxis 18

19 Der Wandel des Lebensführungssystems als handlungsleitendes Ziel der Sozialen Arbeit Recoveryfaktoren Resilienzfaktoren Stabilitätsbedingungen Formen der Integration Realisierbare + bedeutsame Zukunftsvisionen Problemgenese Ressourcenaktivierung Erfahrungsräume schaffen Bewältigungsaufgaben/ subjektive Handlungsfähigkeit Reflexion + Veränderung Muster Verfügbare Ressourcen Milieubildung Kapitalien KEV-Muster Funktionale Äquivalente Modellierung Soll Monitoring/ Begleitung Ist Analyse/ Systemmodellierung als Ausgangspunkt 19

20 Ein bio-psycho-soziales Modell der Kooperation von Medizin/ Therapie und Sozialer Arbeit/ Lebensbewältigung Gesundheitswesen/ Medizin Sozialwesen/ Soziale Arbeit Hilfen zu Lebensbewältigung/ Integration und Lebensführung Recovery Heilen/ Therapie Synchronisierte Bearbeitung der bio-psycho-sozialen Dynamik 20

21 Zu Funktion und Komplementarität der Sozialen Arbeit Soziale Arbeit erhebt in diesem Sinn den Anspruch auf die Zuständigkeit der spezialisierten Behandlung der sozialen Dimension psychischer Erkrankungen und Sucht im Hinblick auf die Integration und Lebensführung der davon betroffenen Menschen im Kontext einer interprofessionell gedachten Suchthilfe und prävention Sucht als medizinisches und als soziales Problem 21

22 Literatur Abbott, Andrew The System of Professions. An Essay on the Division of Expert Labor. Chicago: The University of Chicago Press. Berkman, Lisa F., und Aditi Krishna Social Network Epidemiology. Oxford University Press. Bircher, Johannes, und Eckhart G. Hahn «Understanding the nature of health: New perspectives for medicine and public health. Improved wellbeing at lower costs.» F1000Research 5:167 (Februar). Ciompi, Luc «Welche Zukunft hat die Sozialpsychiatrie? Hoffnungen, Befürchtungen und Leitbilder». In Sozialpsychiatrie. Entwicklungen, Kontroversen, Perspektiven, herausgegeben von M. Wollschläger, Tübingen: dgvtverlag. Grawe, Klaus Neuropsychotherapie. Göttingen/ Bern: Hogrefe. Hansjürgens, Rita «Perspektiven für die Aus- und Weiterbildung von Fachkräften der Sozialen Arbeit für Tätigkeiten in der Suchthilfe». In Kompetenzprofil der Sozialen Arbeit in der Suchthilfe und Suchtprävention, herausgegeben von DGSAS, Münster. Kubzansky, Laura D., Teresa E. Seeman, und Maria M. Glymour «Chapter 14. Biological Pathways Linking Social Conditions And Health. Plausible Mechanisms and Emerging Puzzles». In Social Epidemiology, herausgegeben von Lisa F. Berkman, Ichiro Kawachi, und Maria M. Glymour, New York: Oxford University Press. Neidhardt, Friedhelm «Praxisverhältnisse und Anwendungsprobleme der Soziologie». kzfss Sonderheft 21: Obrecht, Werner «Interprofessionelle Kooperation als professionelle Methode». In. Hochschule für Soziale Arbeit Zürich. Sommerfeld, Peter, Lea Hollenstein, und Raphael Calzaferri Integration und Lebensführung. Ein forschungsgestützter Beitrag zur Theoriebildung der Sozialen Arbeit. Wiesbaden: VS Verlag. Sommerfeld, Peter, Regula Dällenbach, Cornelia Rüegger, und Lea Hollenstein Klinische Soziale Arbeit und Psychiatrie. Entwicklungslinien einer handlungstheoretischen Wissensbasis. Wiesbaden: Springer VS. 22