Krankenhaus Maria-Hilf Stadtlohn

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1 Krankenhaus Maria-Hilf Stadtlohn Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2006

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort... 1 Einleitung... 2 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 3 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 3 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 3 A-6.1 Fachabteilungen... 5 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 6 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 6 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 6 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 8 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 8 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres)... 9 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses... 9 A-13.1 Ambulante Zählweise... 9 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.1 ICD, 3stellig B-[1].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 OPS, 4stellig B-[1].7.2 Kompetenzprozeduren B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte B-[1] Facharztqualifikation B-[1] Zusatzweiterbildung B-[1].12.2 Pflegepersonal B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[2] Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].6.1 ICD, 3stellig... 19

3 B-[2].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 OPS, 4stellig B-[2].7.2 Kompetenzprozeduren B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[2].12.1 Ärzte B-[2] Facharztqualifikation B-[2] Zusatzweiterbildung B-[2].12.2 Pflegepersonal B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[3] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].6.1 ICD, 3stellig B-[3].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 OPS, 4stellig B-[3].7.2 Kompetenzprozeduren B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[3].12.1 Ärzte B-[3] Facharztqualifikation B-[3].12.2 Pflegepersonal B-[3].12.3 Spezielles therapeutisches Personal B-[4] Geburtshilfe B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].6.1 ICD, 3stellig B-[4].6.2 Kompetenzdiagnosen B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].7.1 OPS, 4stellig B-[4].7.2 Kompetenzprozeduren B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 36

4 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung B-[4].12.1 Ärzte B-[4] Facharztqualifikation B-[4].12.2 Pflegepersonal B-[4].12.3 Spezielles therapeutisches Personal C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2.A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 40 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses D Patientenorientierung D Verantwortung und Führung D Mitarbeiterorientierung und -beteiligung D Wirtschaftlichkeit D Prozessorientierung D Zielorientierung und Flexibilität D Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern D kontinuierlicher Verbesserungsprozess D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.b. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit) D-2 Qualitätsziele D-2.1 strategische/ operative Ziele D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements... 51

5 Vorwort Die Stiftung Krankenhaus Maria Hilf wurde am 2. April 1869 durch die damaligen Stifter als Stiftung bürgerlichen Rechts gegründet. Nach Genehmigung durch den Bischof von Münster wurden der Stiftung Krankenhaus Maria Hilf die Kooperationsrechte durch den König von Preußen am 6. August 1869 verliehen. Durch die gesetzgeberischen Veränderungen haben vor allem aus der Industrie bekannte Begriffe wie "Qualitätsmanagement" und "Risikomanagement" Einzug gehalten in das Voka-bular der deutschen Krankenhauslandschaft. Dabei ist "Qualität" an sich für uns nichts Neues, sondern bestimmte auch in der Vergangenheit unser Handeln mit dem Ziel, unseren Patienten sowohl aus fachlicher wie auch aus gerätetechnischer Sicht die bestmögliche Betreuung und Behandlung zukommen zu lassen. Zur Erreichung dieses Zieles ist die tägliche Arbeit unserer Mitarbeiter über alle Berufsgruppen hinweg darauf ausgerichtet, Qualität an sich und unseren Qualitätsanspruch im Besonderen als permanenten Prozess zu verstehen, den es immer wieder neu mit Leben zu füllen gilt. Der hier vorgelegte Qualitätsbericht dokumentiert daher zum einen das angebotene medizinische Leistungsspektrum, gibt zum anderen aber auch einen Einblick in unser Qualitätsmanagement und unsere Qualitätssysteme. Das Krankenhaus Maria-HiIlf bietet ein breites Leistungsangebot für ein regional erweitertes Einzugsgebiet. So verfügt es über ein weites Spektrum der allgemeinchirurgischen Medizin. Der Einsatz minimal-invasiver OP-Techniken hat schwerpunktmedizinische Bedeutung. Die medizinische Klinik (Innere Medizin) ist spezialisiert in den Bereichen Kardiologie, Hämatologie und internistische Onkologie, der internistische Intensivmedizin sowie in den endoskopischen Verfahren im gesamten Verdauungstrakt. Der Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe rundet das Leistungsspektrum ab. Seite 1 von 54

6 Einleitung Gemäß 137 SGB V (Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches) sind alle nach 108 SGB V zugelassenen deutschen Krankenhäuser verpflichtet, alle zwei Jahre einen strukturierten Qualitätsbericht zu erstellen. Das Berichtsjahr für den hier vorgelegten Qualitätsbericht ist das Jahr Der Bericht entspricht den gesetzlichen Vorgaben. Der Gesetzgeber verfolgt mit dieser Verpflichtung das Ziel, die Leistungen und Strukturen der einzelnen Krankenhäuser sowohl für die Patienten, als auch für die Ärzteschaft und die Kostenträger transparent und vergleichbar darzustellen. Der Bericht informiert über: Übergeordnete Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Qualitätssicherung Qualitätsmanagement Während in den ersten beiden Abschnitten neben den allgemeinen Angaben zum Krankenhaus vor allem das medizinische Leistungsspektrum dargelegt wird, erfolgt ebenso eine Darstellung der medizinisch-pflegerischen Leistungen, der Serviceleistungen und des Personals. Die beiden letzen Abschnitte umfassen die Beschreibung der Qualitätspolitik, der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements. Anhand der Darstellung ausgewählter Qualitätsmanagementprojekte der Jahre wird deutlich, dass in unserem Haus nicht nur die gesetzlich vorgegebene Qualitätssicherung erfolgt, sondern vielmehr nicht zuletzt durch hohen persönlichen Einsatz der Mitarbeiter ständig an weiteren Verbesserungen der Qualitätsstandards (und damit der medizinisch-pflegerischen Leistungsqualität) gearbeitet wird. Die Krankenhausleitung, vertreten durch den Geschäftsführer Michael Saffé, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 2 von 54

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses PLZ: Ort: Stadtlohn Straße: Vredener Str. Hausnummer: 58 Krankenhaus-URL: Telefon-Vorwahl: Telefon: 9120 Fax-Vorwahl: Fax: A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm des Krankenhauses Maria-Hilf Seite 3 von 54

8 Seite 4 von 54 Krankenhaus Maria-Hilf, Stadtlohn, Qualitätsbericht 2006

9 Übersicht über die Stiftung Krankenhaus Maria-Hilf und ihre Kooperationspartner Seite 5 von 54

10 A-6.1 Fachabteilungen # Abteilungsart Fachabteilung 1 HA Innere Medizin 2 HA Allgemeine Chirurgie 3 BA Frauenheilkunde und Geburtshilfe 4 BA Geburtshilfe A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie?: Psychiatrisches Krankenhaus: Nein Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses # Versorgungsschwerpunkt Teilnehmende Fachabteilungen Erläuterungen 1 Schlaganfallzentrum Innere Medizin 2 Traumazentrum Allgemeine Chirurgie 3 Tumorzentrum Innere Medizin Allgemeine Chirurgie Frauenheilkunde und Geburtshilfe 4 Darmzentrum Innere Medizin Allgemeine Chirurgie 5 Bauchzentrum Innere Medizin Allgemeine Chirurgie Frauenheilkunde und Geburtshilfe 6 Diabetes mellitus Zentrum Innere Medizin Allgemeine Chirurgie A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 1 Akupunktur 2 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare 3 Atemgymnastik Seite 6 von 54

11 # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 4 Babyschwimmen 5 Basale Stimulation 6 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter 7 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden 8 Bewegungsbad/ Wassergymnastik 9 Bewegungstherapie 10 Bobath-Therapie 11 Diabetiker-Schulung 12 Diät- und Ernährungsberatung 13 Entlassungsmanagement 14 Ergotherapie 15 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege 16 Geburtsvorbereitungskurse 17 Kinästhetik 18 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung 19 Lymphdrainage 20 Massage 21 Medizinische Fußpflege 22 Physikalische Therapie 23 Physiotherapie/ Krankengymnastik Physiotherapiezentrum 24 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Koronarsportgruppe unter Betreuung der Krankenhausärzte und der Hausärzte, Medizinische Trainingstherapie, Sturzprophylaxe 25 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst 26 Rückenschule/ Haltungsschulung 27 Säuglingspflegekurse 28 Schmerztherapie/ -management 29 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen 30 Spezielle Entspannungstherapie 31 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen 32 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot 33 Stillberatung 34 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie 35 Stomatherapie und -beratung 36 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik 37 Wärme- u. Kälteanwendungen 38 Wirbelsäulengymnastik Beratung, Schulung und Information in der Pflegewerkstatt Seite 7 von 54

12 # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 39 Wochenbettgymnastik 40 Wundmanagement A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses # Serviceangebot Erläuterungen 1 Aufenthaltsräume 2 Ein-Bett-Zimmer 3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 4 Mutter-Kind-Zimmer 5 Rooming-In 6 Teeküche für Patienten 7 Unterbringung Begleitperson 8 Zwei-Bett-Zimmer 9 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 10 Balkon/ Terrasse 11 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer 12 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer 13 Kühlschrank Wahlleistung 14 Rundfunkempfang am Bett 15 Telefon 16 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) 17 Bibliothek 18 Cafeteria Klinikrestaurant 19 Fitnessraum 20 Internetzugang 21 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten 22 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Krankenhauskappelle, Verabschiedungsraum für verstorbene Angehörige 23 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten 24 Parkanlage 25 Rauchfreies Krankenhaus 26 Sauna 27 Schwimmbad 28 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" 29 Seelsorge Seite 8 von 54

13 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 140 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 5599 A-13.1 Ambulante Zählweise # Zählweise Fallzahl 1 Patientenzählweise 7419 Seite 9 von 54

14 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung FA-Bezeichnung: Innere Medizin PLZ: Ort: Stadtlohn Straße: Vredener Str. Hausnummer: 58 URL: info@kmh-stadtlohn.de Telefon-Vorwahl: Telefon: 9120 Fax-Vorwahl: Fax: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungschwerpunkte 1 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten 2 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes 3 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit 4 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren 5 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten 6 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] 7 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen 8 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen 9 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) 10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes 11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs 12 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums 13 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas 14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge 15 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura 16 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen 17 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Seite 10 von 54

15 # Versorgungschwerpunkte 18 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten 19 Intensivmedizin 20 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen 21 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen 22 Spezialsprechstunde 23 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen 24 Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS-Erkrankungen 25 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden 26 Diagnostik und Therapie gutartiger Tumoren des Gehirns 27 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin 28 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen 29 Spezialsprechstunde B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-9 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-10 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 2596 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern als Herzrhythmusstörung I20 Schmerzen in der Herzgegend (Angina pectoris) J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger nicht näher bezeichnet J44 Sonstige chronische verstopfende (Lungenkrankheit) Erkrankung 84 der Atemwege 5 I95 Zu niedriger Blutdruck 70 6 A09 Durchfall und Magen-Darmentzündung, vermutlich durch Viren 62 7 N39 Sonstige Krankheiten des Harnsystems 60 8 F10 Störungen der Psyche (Geist) und des Verhaltens durch Alkohol 56 9 I63 Infarkt des Gehirns I21 Akuter Herzinfarkt G40 Fallsucht (Epilepsie) R55 Ohnmacht und Kreislaufkollaps H81 Störungen des Gleichgewichtes 35 Seite 11 von 54

16 # ICD Bezeichnung Fallzahl 14 K29 Magenschleimhautentzündung und Schleimhautentzündung des 33 Zwölffingerdarmes 15 I80 Erkrankung venöser Gefäße, Blutgerinnsel, Entzündung, 32 Entzündung mit Blutgerinnselbildung 16 D50 Blutarmut wegen Eisenmangel M54 Rückenschmerzen I11 Erkrankung des Herzens durch Bluthochdruck I10 Bluthochdruck, ohne bekannte Ursache A46 Wundrose J20 Akute Entzündung der Bronchien A41 Sonstige Blutvergiftung E86 Flüssigkeitsmangel des Körpers K57 Erkrankung des Darmes mit sackförmigen Ausstülpungen der 21 Darmwand 25 G45 Vorübergehende Hirndurchblutungsstörung (TIA) und verwandte 21 Krankheitsbilder 26 F41 Andere Angststörungen I35 Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten K92 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems Z45 Anpassung und Handhabung eines einpflanzbaren medizinischen Gerätes I44 Unterbrechung der Erregungsleitung des Herzens (atrioventrikulärer 18 Block und Linksschenkelblock) B-[1].6.2 Kompetenzdiagnosen # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I50 Herzschwäche (Herzinsuffizienz) I25 Chronische Durchblutungsstörung des Herzens 89 3 K25 Geschwür der Magenwand 30 4 E11 Zuckerkrankheit Typ II (Alterszucker) 11 5 E10 Zuckerkrankheit Typ I (insulinabhängig) 8 6 C18 Dickdarmkrebs 7 7 C16 Magenkrebs 6 B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, ohne Messung des 297 Blutdruckes in der Lungenarterie und des zentralen Venendruckes Seite 12 von 54

17 # OPS Bezeichnung Fallzahl Elektrische Schockung (Kardioversion) des Herzrhythmus von 183 außen Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Schädels Spiegelung des Dickdarmes Linksherz-Katheteruntersuchung über Arterien Übertragung von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und 122 Thrombozytenkonzentrat Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Brustkorbs 71 mit Röntgenkontrastmittel Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Bauches mit 69 Röntgenkontrastmittel Einfaches Einführen eines Beatmungsrohres in die Luftröhre Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Schädels mit 39 Röntgenkontrastmittel Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an oberem 35 Verdauungstrakt, Gallengängen und Bauchspeicheldrüse Einstechen einer Hohlnadel durch die Haut in den Brustkorb zur 30 Behandlung Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Bauches Lokales Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem 25 Gewebe des Dickdarmes Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und 23 eines einsetzbaren automatischen Herzelektroschockgerätes (AICD) Herz-Lungen-Wiederbelebung Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an unteren Verdauungstrakt Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Brustkorbs Anlegen einer äußeren Magenöffnung (Magenfistel) Künstlicher Blasenausgang Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und Entfernung von 15 erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Operationen über eine Spiegelung an den Gallengängen Gewebeentnahme (ohne Einschnitt) am Knochenmark Vorübergehende Deckung von Weichteildefekten Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße 12 B-[1].7.2 Kompetenzprozeduren # OPS Bezeichnung Fallzahl Spiegelung der Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm Ultraschalluntersuchung des Herzens (über eine Spiegelung) 164 durch die Speiseröhre hindurch Spiegelung der Luftröhre und der Bronchien 32 Seite 13 von 54

18 # OPS Bezeichnung Fallzahl Einpflanzen eines Herzschrittmachers und eines einsetzbaren 23 automatischen Herzelektroschockgerätes (AICD) B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Behandlung kardiologischer und diabetologischer Erkrankungen in den Schwerpunktpraxen Behandlung von Erkrankungen aus dem Bereich Blut- und Krebserkrankungen inklusive ambulanter Chemotherapie endoskopische Untersuchungen zur Spiegelung des Magen und des Darmtraktes inklusive endoskopischer operativer Maßnahmen B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V # OPS Bezeichnung Fallzahl Spiegelung des Dickdarmes Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an unteren 58 Verdauungstrakt Gewebeentnahme (durch die Harnröhre) an Harnorganen und Vorsteherdrüse (Prostata) 5 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[1].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Belastungs-EKG/ Ergometrie 2 Computertomograph (CT) 3 Endoskop 4 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben in Kooperation mit dem St. Elisabeth-Krankenhaus in Essen. 5 Geräte zur Lungenersatztherapie/ -unterstützung (z.b. ECMO/ECLA) 6 Schlaflabor 24h-verfügbarkeit ist gegeben in Kooperation mit dem St. Antonius-Hospital in Gronau. Seite 14 von 54

19 # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 7 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 8 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Kommentar dazu: Davon Fachärzte: 3 Kommentar dazu: Belegärzte nach 121 SGB V: 1 Kommentar dazu: B-[1] Facharztqualifikation 9 # Facharztqualifikation 1 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) 2 Innere Medizin und SP Endokrinologie Diabetologie 3 Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie 4 Innere Medizin und SP Kardiologie B-[1] Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Diabetologie 2 Intensivmedizin 3 Medikamentöse Tumortherapie 4 Notfallmedizin 5 Psychoanalyse 6 Psychotherapie B-[1].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 33,63 Kommentar dazu: 2 Allgemeinstationen, 1 Innere Ambulanz, 50 % Interdisziplinäre Intensivstation Seite 15 von 54

20 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Kommentar dazu: 28,62 85,11 % examiniertes Pflegepersonal 12,52 2,01 Fachkrankenschwester/pfleger f. Intensivpflege 4,25 VB Mentoren/Praxisanleiterweiterbildung 6,26 VB Fachweiterbildung B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal 1 Altenpfleger 2 Diätassistenten 3 Kinästhetikbeauftragte 4 Masseure/ Medizinische Bademeister 5 Physiotherapeuten 6 Psychologen 7 Psychotherapeuten 8 Sozialarbeiter 9 Stomatherapeuten 10 Wundmanager Seite 16 von 54

21 B-[2] Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung FA-Bezeichnung: Allgemeine Chirurgie PLZ: Ort: Stadtlohn Straße: Vredener Str. Hausnummer: 58 URL: info@kmh-stadtlohn.de Telefon-Vorwahl: Telefon: 9120 Fax-Vorwahl: Fax: B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel # Fachabteilungsschlüssel 1 (1500) Allgemeine Chirurgie 2 (1516) Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Unfallchirurgie 3 (1518) Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Gefäßchirurgie B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungschwerpunkte 1 Schrittmachereingriffe 2 Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen 3 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen 4 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) 5 Endokrine Chirurgie 6 Magen-Darm-Chirurgie 7 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie 8 Tumorchirurgie 9 Metall-/ Fremdkörperentfernungen 10 Bandrekonstruktionen/ Plastiken 11 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik 12 Behandlung von Dekubitalgeschwüren 13 Septische Knochenchirurgie 14 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen 15 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes 16 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Seite 17 von 54

22 # Versorgungschwerpunkte 17 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax 18 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens 19 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes 20 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes 21 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand 22 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels 23 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels 24 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes 25 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen 26 Minimal-invasive laparoskopische Operationen 27 Minimal-invasive endoskopische Operationen 28 Plastisch rekonstruktive Eingriffe 29 Spezialsprechstunde 30 Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut 31 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin 32 Diagnostik und Therapie von Arthropathien 33 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens 34 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln 35 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen 36 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes 37 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien 38 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes 39 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane 40 Spezialsprechstunde 41 Computertomographie (CT), nativ 42 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel 43 Phlebographie 44 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ 45 Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel 46 Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren 47 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung 48 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-9 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-10 Seite 18 von 54

23 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 1837 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 S06 Verletzung des Schädelinneren S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen 77 Sprunggelenkes 3 S52 Knochenbruch des Unterarmes 74 4 S72 Knochenbruch des Oberschenkels 63 5 M75 Funktionsstörung und Erkrankung der Schulter 58 6 S42 Knochenbruch im Bereich der Schulter und des Oberarmes 43 7 L03 Diffuse Entzündung des Bindegewebes 42 8 S22 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins und der 38 Brustwirbelsäule 9 K80 Gallensteine K66 Sonstige Krankheiten des Bauchfells S32 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule und des Beckens S83 Ausrenken, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von 28 Bändern des Kniegelenkes 13 L02 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel S30 Oberflächliche Verletzung des Bauches, der Lendenwirbelsäulen- u. 21 Kreuzbeinregion und des Beckens 15 K56 Darmverschluss durch Lähmung des Darmes und durch ein 21 Hindernis im Darm ohne Eingeweidebruch 16 S93 Ausrenken, Verstauchung und Zerrung der Gelenke und Bänder in 20 Höhe des oberen Sprunggelenkes und des Fußes 17 S62 Knochenbruch im Bereich des Handgelenkes und der Hand I83 Krampfadern der unteren Gliedmaßen C20 Mastdarmkrebs T84 Komplikationen durch orthopädische Ersatzstücke (Prothesen, 18 Implantate, Transplantate) 21 K52 Sonstige nichtansteckende Entzündung des Magen-Darmes und 17 Dickdarmes 22 C18 Dickdarmkrebs M54 Rückenschmerzen L05 Äußere blind endende Fistel in der Medianlinie der 14 Kreuz-Steißbein-Region 25 E11 Zuckerkrankheit Typ II (Alterszucker) K43 Bauchwandbruch (mittlerer oder seitlicher) M89 Sonstige Knochenkrankheiten 13 Seite 19 von 54

24 # ICD Bezeichnung Fallzahl 28 S02 Knochenbruch des Schädels und der Gesichtsschädelknochen R10 Schmerzen des Bauches und des Beckens L89 Druckgeschwür an Haut oder Schleimhaut (Wundliegen) 12 B-[2].6.2 Kompetenzdiagnosen # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 M17 Erkrankung des Kniegelenkes K35 Akute Entzündung des Blinddarmes K40 Leistenbruch 75 4 M48 Sonstige degenerative Wirbel- oder Wirbelsäulenerkrankung 57 5 M16 Erkrankung des Hüftgelenkes 52 6 M51 Sonstige Bandscheibenschäden der Wirbelsäule 15 7 K81 Entzündung der Gallenblase 6 B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Operation (durch Gelenkspiegelung) am Gelenkknorpel und an den 192 Gelenkzwischenscheiben (Menisken) Spiegelung eines Gelenkes Vorübergehende Deckung von Weichteildefekten Korrektur-Operation (durch Gelenkspiegelung) am Gelenk Operative Wiedereinrichtung eines Mehrfragment-Knochenbruches 122 im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mit Knochenvereinigung Anwendung eines Operations-Navigationssystems Andere Operationen am Darm Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und Entfernung von 98 erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Entfernung von Knochenvereinigungsmaterial 94 (Osteosynthesematerial) Geschlossene Wiedereinrichtung eines Knochenbruches oder 85 Epiphysenlösung mit Knochenvereinigung Verschluss eines Leistenbruches Lokales Herausschneiden von erkranktem Gewebe an Haut und 69 Unterhaut Übertragung von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und 64 Thrombozytenkonzentrat Spiegelung der Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein und zum Steißbein 57 Seite 20 von 54

25 # OPS Bezeichnung Fallzahl Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) von Wirbelsäule 49 und Rückenmark Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Beckens Gelenkmobilisierung (Brisement force) Knochenvereinigung Radioaktive Funktionsuntersuchung des Muskel-Skelettsystems 37 (Szintigraphie) Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und 36 Unterhaut Spiegelung des Dickdarmes Teilentfernung des Dickdarmes Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Muskelhüllen (Faszien) 32 und Schleimbeuteln Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Schädels Offen chirurgische Wiederanbringung und 28 Wiederherstellungsoperation am Kapselbandapparat des oberen Sprunggelenkes Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Bauches mit 28 Röntgenkontrastmittel Freie Hautverpflanzung, Empfängerstelle Operation (durch Gelenkspiegelung) am Kapselbandapparat des 26 Schultergelenkes, Befestigung und Wiederherstellung von Gewebestrukturen Spezielle Verbandstechniken 26 B-[2].7.2 Kompetenzprozeduren # OPS Bezeichnung Fallzahl Blinddarmentfernung Einpflanzung eines künstlichen Hüftgelenkes Offen chirurgische Wiederanbringung und 55 Wiederherstellungsoperation am Kapselbandapparat des Schultergelenkes Knochenvereinigung an der Wirbelsäule Einpflanzung eines künstlichen Kniegelenkes Einschneiden von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der 53 Wirbelsäule Gallenblasenentfernung 52 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulanz zur Behandlung jeglicher Arbeits-, Schul- und Freizeitunfälle Knochenbruchversorgungen mit Repositionen (Wiedereinrichtungen), Drahtfixationen und Gelenkeinrichtungen Versorgung von Bagatellverletzungen mit Riss-, Schnitt- und Quetschverletzungen ambulant zu leistende Chirurgie, insbesondere Metallentfernungen, Portimplantationen und Abszessspaltungen (Spaltung von Eiterherden) Seite 21 von 54

26 Eingriffe an der Körperoberfläche zur Tumorentfernung, aus dem subcutanen Fettgewebe (Unterhaut) oder der Haut Schmerztherapie und Anästhesiologie B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V # OPS Bezeichnung Fallzahl Entfernung von Knochenvereinigungsmaterial 107 (Osteosynthesematerial) Lokales Herausschneiden und Gewebezerstörung von 68 erkranktem Gewebe des Dickdarmes Operation (durch Gelenkspiegelung) am Gelenkknorpel und an 27 den Gelenkzwischenscheiben (Menisken) Operationen an der Vorhaut des männlichen Gliedes Freilegung (von Verwachsungen) und 16 Druckentlastungsoperation eines Nerven Geschlossene Wiedereinrichtung eines Knochenbruches oder 8 Epiphysenlösung mit Knochenvereinigung Einschneiden und Herausschneiden von Gewebe in der 8 Umgebung des Afters Spiegelung eines Gelenkes Operationen an Sehnen der Hand Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Muskelhüllen 5 (Faszien) und Schleimbeuteln Operative Wiedereinrichtung eines einfachen Knochenbruches 5 an kleinen Knochen Geschlossenes Einrichten einer Gelenkverrenkung ohne 5 Knochenvereinigung Entfernen (Einschneiden, Herausschneiden, Zerstörung, 5 Entfernung) von (erkranktem) Gewebe der Harnblase durch die Harnröhre Verschluss eines Leistenbruches Geschlossenes Einrichten eines Knochenbruches ohne 5 Knochenvereinigung Operation (durch Gelenkspiegelung) an der Gelenkkapselinnenhaut Operation (durch Gelenkspiegelung) am Kapselbandapparat des 5 Kniegelenkes, Befestigung und Wiederherstellung von Gewebestrukturen Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem 5 Gewebe von Nerven Ausschneiden einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße Durchtrennung des Schließmuskels [Spinkterotomie] Lokale plastische Operation mit Hautlappen an Haut und Unterhaut 5 Seite 22 von 54

27 # OPS Bezeichnung Fallzahl Lokales Herausschneiden und Gewebezerstörung von 5 erkranktem Gewebe des Afterkanals Freilegung (von Verwachsungen) und 5 Druckentlastungsoperation eines Nerven mit Nervenverlagerung Herausschneiden und Wiederherstellungsoperation eines Sinus 5 pilonidalis (Äußere blind endende Fistel in der Medianlinie der Kreuz-Steißbein-Region) Andere Operationen an der Hand 5 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Ja Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Belastungs-EKG/ Ergometrie 2 Bewegungsanalysesystem 3 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben. 4 Endoskop 5 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben in Kooperation mit dem St. Elisabeth-Krankenhaus in Essen. 6 Magnetresonanztomograph (MRT) 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben in Kooperation mit dem St. Antonius-Hospital, Gronau. 7 OP-Navigationsgerät 8 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben. 9 Sonstige: Physiotherapiezentrum mit Trainingsraum B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[2].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Kommentar dazu: Davon Fachärzte: 3 9 Seite 23 von 54

28 Kommentar dazu: Belegärzte nach 121 SGB V: Kommentar dazu: Konsiliararzt für Urologie B-[2] Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Anästhesiologie 2 Allgemeine Chirurgie 3 Orthopädie und Unfallchirurgie 4 Viszeralchirurgie 5 Urologie B-[2] Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Notfallmedizin Seite 24 von 54

29 B-[2].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 38,64 Kommentar dazu: 1 Interdisziplinäre Station für Chirurgie und Gynäkologie, 1 Station Chirurgie, Tagesklinik, Zentral OP, 50 % Interdisziplinäre Intensivstation Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Kommentar dazu: 31,46 81,42 % examiniertes Pflegepersonal 15,76 B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal 1, 0 VK Pflegeexpertin 2,57 Fachkrankenschwester/pfleger f. Operationsdienst 2,01 Fachkrankenschwester/pfleger f. Intensivpflege 2,25 VB Mentoren/Praxisanleiterweiterbildung 7,93 VB Fachweiterbildung 25 % Fachweiterbildungsquote vorhanden # Spezielles therapeutisches Personal 1 Altenpfleger 2 Diätassistenten 3 Kinästhetikbeauftragte 4 Masseure/ Medizinische Bademeister 5 Psychologen 6 Psychotherapeuten 7 Sozialarbeiter 8 Stomatherapeuten 9 Wundmanager Seite 25 von 54

30 B-[3] Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung FA-Bezeichnung: Frauenheilkunde und Geburtshilfe PLZ: Ort: Stadtlohn Straße: Vredener Str. Hausnummer: 58 URL: info@.kmh-stadtlohn.de Telefon-Vorwahl: Telefon: 9120 Fax-Vorwahl: Fax: B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungschwerpunkte 1 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) 2 Gynäkologische Abdominalchirurgie 3 Inkontinenzchirurgie 4 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) 5 Pränataldiagnostik und Therapie 6 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane 7 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-9 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-10 B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 244 Seite 26 von 54

31 us ilf, hn B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 N81 Vorfall der weiblichen Geschlechtsorgane (Scheide, Gebärmutter) 25 bei der Frau 2 O47 Unnütze Wehen 24 3 N92 Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Monatsblutung 24 4 O20 Blutung in der Frühschwangerschaft 22 5 O02 Sonstige abnorme Empfängnisprodukte 13 6 N83 Nichtentzündliche Krankheiten der Eierstöcke, der Eileiter und des 9 Lig. latum uteri 7 O60 Vorzeitige Wehen und Geburt 8 8 O14 Bluthochdruck schwangerschaftsinduziert mit bedeutsamer 6 Eiweißausscheidung im Urin 9 N98 Komplikationen im Zusammenhang mit künstlicher Befruchtung 5 10 N85 Sonstige nichtentzündliche Krankheiten der Gebärmutter, 5 ausgenommen des Gebärmutterhalses 11 O34 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Fehlbildung 5 der Beckenorgane 12 N70 Entzündung der Eileiter und der Eierstöcke 5 13 O23 Infektionen des Traktes der Harn- und Geschlechtsorgane in der 5 Schwangerschaft 14 O13 Bluthochdruck schwangerschaftsinduziert ohne bedeutsame 5 Eiweißausscheidung im Urin 15 O26 Betreuung der Mutter bei sonstigen Zuständen, die vorwiegend mit 5 der Schwangerschaft verbunden sind 16 O44 Ansetzen des Mutterkuchens im unteren Gebärmutterbereiches 5 (Placenta praevia) 17 C56 Krebs des Eierstockes 5 18 R10 Schmerzen des Bauches und des Beckens 5 19 O00 Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter (Eileiter-, 5 Bauchhöhlen-, Eierstockschwangerschaft) 20 O42 Vorzeitiger Sprung der Fruchtblase 5 21 N87 Zellveränderungen (Dysplasie) des Gebärmutterhalses 5 22 N95 Störungen in der Übergangsphase von der Geschlechtsreife zum 5 Alter (Klimakterium) 23 N84 Polyp des weiblichen Genitaltraktes 5 24 D27 Gutartiges Geschwulst des Eierstocks 5 25 K52 Sonstige nichtansteckende Entzündung des Magen-Darmes und Dickdarmes 5 26 O36 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter 5 Komplikationen beim ungeborenen Kinde Seite 27 von 54

32 # ICD Bezeichnung Fallzahl 27 N80 Geschwulst von Gebärmutterschleimhaut außerhalb der 5 Gebärmutterinnenschicht gelegen (Endometriose) 28 O62 Nicht normale Wehentätigkeit 5 29 O65 Geburtshindernis durch Fehlbildung des mütterlichen Beckens 5 30 N73 Sonstige entzündliche Krankheiten im weiblichen Becken 5 B-[3].6.2 Kompetenzdiagnosen # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 D25 Gutartiges Geschwulst der glatten Gebärmuttermuskulatur 48 2 O21 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft 9 B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Ausschabung der Gebärmutter als Behandlung Andere Operationen am Darm Lokales Ausschneiden und Gewebezerstörung von Gewebe des 11 Eierstockes Entfernung von Eierstock und Eileiter Spiegelung der Gebärmutter Operationen bei einer Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter 5 (Eileiter-, Bauchhöhlen-, Eierstockschwangerschaft) Dammschnitt und Naht Bauchspiegelung zur Untersuchung Infusion und Einspritzen von Substanzen zur Schmerztherapie in 5 den Epiduralraum (außerhalb der äußeren Haut des zentralen Nervensystems) Kaiserschnitt (klassische Schnittführung) Entfernung eines Fremdkörpers aus der Gebärmutter Totale Entfernung eines Restes des Gebärmutterhalses Einstechen einer Hohlnadel durch die Haut in den Brustkorb zur 5 Behandlung Gewebezerstörung und Verschluss der Eileiter 5 [Sterilisationsoperation] Überwachung und Leitung einer Risikogeburt Reoperation Künstliche Fruchtblasensprengung [Amniotomie] Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe 5 der Gebärmutter Ausschneiden eines Gewebekegels aus dem Gebärmutterhals 5 Seite 28 von 54

33 # OPS Bezeichnung Fallzahl Gewebeentnahme durch Einschnitt an der Scheide Überwachung und Leitung einer normalen Geburt Spiegelung des Dickdarmes Operationen an den Scheidenvorhofdrüsen (Bartholin-Drüsen), 5 Zyste Verwachsungslösung an Eierstock und Eileiter ohne mikrochirurgische Versorgung 5 B-[3].7.2 Kompetenzprozeduren # OPS Bezeichnung Fallzahl Scheidenraffung und Verengung der Muskellücke im 93 Beckenboden (Beckenbodenplastik) Entfernung der Gebärmutter 63 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].9.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V # OPS Bezeichnung Fallzahl Ausschabung der Gebärmutter als Behandlung Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem 5 Gewebe der Gebärmutter Operationen an den Scheidenvorhofdrüsen (Bartholin-Drüsen), Zyste 5 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[3].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 2 Endoskop Seite 29 von 54

34 # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 3 Magnetresonanztomograph (MRT) 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben in Kooperation mit dem St. Antonius-Hospital, Gronau. 4 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Seite 30 von 54

35 B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[3].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Kommentar dazu: Davon Fachärzte: Kommentar dazu: Belegärzte nach 121 SGB V: 4 Kommentar dazu: B-[3] Facharztqualifikation gemeinsam mit Geburtshilfe # Facharztqualifikation 1 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 7,73 Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Kommentar dazu: 1 Interdisziplinäre Station für Chirurgie und Gynäkologie, Station 5b, (3 VK Stellen f. Gynäkologie bemessen). 6,05 B-[3].12.3 Spezielles therapeutisches Personal 78,27 % examiniertes Pflegepersonal # Spezielles therapeutisches Personal 1 Physiotherapiezentrum mit Trainingsraum 2 Altenpfleger 3 Diätassistenten 4 Kinästhetikbeauftragte Seite 31 von 54

36 # Spezielles therapeutisches Personal 5 Logopäden 6 Masseure/ Medizinische Bademeister 7 Physiotherapeuten 8 Psychologen 9 Psychotherapeuten 10 Sozialarbeiter 11 Stomatherapeuten 12 Wundmanager Seite 32 von 54

37 B-[4] Geburtshilfe B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung FA-Bezeichnung: Geburtshilfe PLZ: Ort: Stadtlohn Straße: Vredener Str. Hausnummer: 58 URL: info@kmh-stadtlohn.de Telefon-Vorwahl: Telefon: 9120 Fax-Vorwahl: Fax: B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung # Versorgungschwerpunkte 1 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes 2 Geburtshilfliche Operationen 3 Versorgung von Mehrlingen B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-9 B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe A-10 # Serviceangebot 1 Babymassage, Beratung zur Vermeidung des plötzlichen Kindstods/ Schlafsackgeschenk 2 Fortbildungsabende für werdende Eltern 3 Hörtest B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 922 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD Seite 33 von 54

38 B-[4].6.1 ICD, 3stellig # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 Z38 Lebendgeborene nach dem Geburtsort P59 Neugeborenengelbsucht durch sonstige und nicht näher 79 bezeichnete Ursachen 3 O70 Dammriss unter der Geburt 60 4 O48 Übertragene Schwangerschaft 58 5 O65 Geburtshindernis durch Fehlbildung des mütterlichen Beckens 54 6 O42 Vorzeitiger Sprung der Fruchtblase 34 7 P70 Vorübergehende Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels, die für 24 das ungeborene Kind und das Neugeborene spezifisch sind 8 O68 Komplikationen bei Wehen und Geburt durch Gefahrenzustand des 24 ungeborenen Kindes 9 P21 Asphyxie (Pulsschwäche u. Atemdepression bis Atemlosigkeit) 18 unter der Geburt 10 O32 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Lage- und 17 Einstellungsanomalie des Feten 11 O71 Sonstige Verletzungen unter der Geburt O63 Verzögerte Geburt P08 Störungen im Zusammenhang mit langer Schwangerschaftsdauer 9 und hohem Geburtsgewicht 14 P07 Störungen im Zusammenhang mit kurzer Schwangerschaftsdauer 8 und niedrigem Geburtsgewicht, anderenorts nicht eingeordnet 15 P80 Unterkühlung (Hypothermie) beim Neugeborenen 7 16 O64 Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und 6 Einstellungsunregelmäßigkeit des ungeborenen Kindes 17 P13 Geburtsverletzung des Skeletts 5 18 O30 Mehrlingsschwangerschaft 5 19 P05 Im Uterus gelegene Mangelentwicklung und Mangelernährung des 5 ungeborenen Kindes 20 P92 Ernährungsprobleme beim Neugeborenen 5 21 O14 Bluthochdruck schwangerschaftsinduziert mit bedeutsamer 5 Eiweißausscheidung im Urin 22 O34 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Fehlbildung 5 der Beckenorgane 23 O47 Unnütze Wehen 5 24 O60 Vorzeitige Wehen und Geburt 5 25 O15 Schwangerschaftsbedingte Erkrankung, die im letzten Schwangerschaftsdrittel als Spätgestose während der Geburt oder im Wochenbett auftritt (Eklampsie) 5 26 O36 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter 5 Komplikationen beim ungeborenen Kinde 27 O72 Blutung nach der Geburt 5 28 O46 Blutung vor Einsetzen der Geburt, anderenorts nicht eingeordnet 5 Seite 34 von 54

39 # ICD Bezeichnung Fallzahl 29 O44 Ansetzen des Mutterkuchens im unteren Gebärmutterbereiches 5 (Placenta praevia) 30 Q54 Angeborene Fehlmündung der Harnröhre (Hypospadie) 5 B-[4].6.2 Kompetenzdiagnosen # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 O82 Kaiserschnitt 141 B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].7.1 OPS, 4stellig # OPS Bezeichnung Fallzahl Dammschnitt und Naht Künstliche Fruchtblasensprengung [Amniotomie] Wiederherstellung weiblicher Geschlechtsorgane nach Riss, nach 87 einer Geburt [Dammriss] Infusion und Einspritzen von Substanzen zur Schmerztherapie in 84 den Epiduralraum (außerhalb der äußeren Haut des zentralen Nervensystems) Lichttherapie Anderer Kaiserschnitt Überwachung und Leitung einer normalen Geburt Geburt mit Hilfe einer Saugglocke Überwachung und Leitung einer Risikogeburt Kaiserschnitt bei anderen frauenheilkundlichen Eingriffen Geburt mit Hilfe einer Geburtszange Entfernung zurückgebliebenen Mutterkuchens (nach der Geburt) Übertragung von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und 5 Thrombozytenkonzentrat Ausschabung der Gebärmutter als Behandlung Gabe von Medikamenten und Elektrolytlösungen über das 5 Gefäßsystem bei Neugeborenen Spiegelung der Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm 5 B-[4].7.2 Kompetenzprozeduren # OPS Bezeichnung Fallzahl Nachgeburtliche Versorgung des Neugeborenen Kaiserschnitt (klassische Schnittführung) 105 Seite 35 von 54

40 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[4].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Belastungs-EKG/ Ergometrie 2 Computertomograph (CT) 3 Geräte zur Lungenersatztherapie/ -unterstützung (z.b. ECMO/ECLA) 4 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 5 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät B-[4].12 Personelle Ausstattung B-[4].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Kommentar dazu: Davon Fachärzte: Kommentar dazu: Belegärzte nach 121 SGB V: 4 Kommentar dazu: B-[4] Facharztqualifikation gemeinsam mit Gynäkologie # Facharztqualifikation 1 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Seite 36 von 54

41 B-[4].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 4,73 Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Kommentar dazu: 1 Interdisziplinäre Station für Neugeborene und Wöchnerinnen 4,73 B-[4].12.3 Spezielles therapeutisches Personal 100 % examiniertes Pflegepersonal 1 Fachweiterbildung f. Babymassage # Spezielles therapeutisches Personal 1 Beleghebammen/-entbindungspfleger 2 Diätassistenten 3 Masseure/ Medizinische Bademeister 4 Physiotherapeuten 5 Psychologen 6 Psychotherapeuten 7 Sozialarbeiter 8 Wundmanager 9 Kinderkrankenschwestern Seite 37 von 54

42 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate # Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate (in %) 1 Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie Geburtshilfe Gynäkologische Operationen Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Herzschrittmacher-Implantation Herzschrittmacher-Revision/ -Systemwechsel/ -Explantation < Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüftgelenknahe Femurfraktur Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) Gesamtauswertung C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2.A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt # Leistungsbereich und Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewert. durch Strukt. Dialog 1 Frauenheilkunde: Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen 2 Frauenheilkunde: Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen 3 Gallenblasenentfernung: Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase 4 Gallenblasenentfernung: Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung 5 Gallenblasenentfernung: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) 6 Geburtshilfe: Anwesenheit eines auf die Behandlung von Frühgeborenen spezialisierten Arztes bei der Geburt Vertr.- bereich Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie 8 96,3% - 100% Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie Erhebung eines histologischen Befundes Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase 8 95,8% - 100% 8 92,3% - 100% 8 78,1% - 100% Zähler / Nenner Ergebnis (Einheit) Referenzbereich 97 / % >= 90% 85 / % >= 95% 46 / % = 100% 15 / % = 100% Reinterventionsrate 8 entfällt entfällt <= 1,5% Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen 2 0% - 84% 5 0% >= 90% Seite 38 von 54

43 # Leistungsbereich und Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewert. durch Strukt. Dialog 7 Geburtshilfe: Vorgeburtliche Gabe von Medikamenten zur Unterstützung der Lungenentwicklung bei Frühgeborenen 8 Geburtshilfe: Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes 9 Herzkatheteruntersuchung und -behandlung: Entscheidung für die Herzkatheter-Behandlung 10 Herzkatheteruntersuchung und -behandlung: Entscheidung für die Herzkatheter-Untersuchung 11 Herzkatheteruntersuchung und -behandlung: Wiederherstellung der Durchblutung der Herzkranzgefäße 12 Herzschrittmachereinsatz: Auswahl des Herzschrittmachersystems 13 Herzschrittmachereinsatz: Entscheidung für die Herzschrittmacher-Behandlung 14 Herzschrittmachereinsatz: Entscheidung für die Herzschrittmacher-Behandlung und die Auswahl des Herzschrittmachersystems 15 Herzschrittmachereinsatz: Komplikationen während oder nach der Operation 16 Herzschrittmachereinsatz: Komplikationen während oder nach der Operation 17 Herzschrittmachereinsatz: Komplikationen während oder nach der Operation 18 Hüftgelenkersatz: Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen Vertr.- bereich E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt 8 47,8% - 100% Zähler / Nenner Ergebnis (Einheit) Referenzbereich 8 entfällt entfällt >= 95% 5 100% >= 95% Indikation zur PCI 8 entfällt entfällt <= 10% Indikation zur Koronarangiographie Ischämiezeichen Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI: Alle PCI mit Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebung bis 24 h Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Leitlinienkonforme Indikationsstellung und leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel 8 96,1% - 100% 92 / % >= 80% 8 entfällt entfällt >= 85% 2 75,6% - 93% 8 73% - 99% 2 53,2% - 90% 19 / 24 79,2% >= 90% 22 / 24 91,7% >= 90% 18 / 24 75% >= 80% 8 0% - 14% 5 0% <= 2% 8 0% - 21% 5 0% <= 3% 8 0,1% - 21% 5 4,2% <= 3% Endoprothesenluxation 8 0% - 7% 5 0% <= 5% 19 Hüftgelenkersatz: Entzündung des künstlichen Hüftgelenks Postoperative Wundinfektion 8 0% - 10% 5 1,9% <= 3% 20 Hüftgelenkersatz: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) 21 Kniegelenkersatz: Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation 22 Kniegelenkersatz: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Erläuterung der Bewertungsschlüssel: Reinterventionen wegen Komplikation 8 1,1% - 16% Postoperative Wundinfektion 1 0,4% - 13% Reinterventionen wegen Komplikation 8 0,4% - 13% 5 5,6% <= 9% 5 3,8% <= 2% 5 3,8% <= 6% 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 9 = Sonstiges (In diesem Fall ist auch der dem Krankenhaus zur Verfügung gestellte Kommentar in die Spalte 8 zu übernehmen.) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Seite 39 von 54

44 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP - Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: # Disease Management Programm 1 Diabetes mellitus Typ 2 2 Koronare Herzkrankheit (KHK) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Keine Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V # Leistungsbereich Mindestmenge (im Berichtsjahr) Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas 10 1 (2006) Kniegelenk Totalendoprothese (2006) Erbrachte Menge (im Berichtsjahr) C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) # Leistungsbereich Ausnahme-tatbestand Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas (2006) Unvorhergesehener intraoperativer Befund, der zur kurativen Therapie eine Operation am Pankreas erforderte Seite 40 von 54

45 D Qualitätsmanagement Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Das Leitbild der Stiftung Krankenhaus Maria - Hilf bildet neben gesetzlichen Vorgaben das Fundament unseres Qualitätsmanagements. Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit stehen im Mittelpunkt unseres täglichen Handelns, sodass der gesamte Behandlungsprozess auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt wird. Wir gewährleisten die wohnortnahe medizinisch-pflegerische Behandlung und Betreuung der Patienten mit der dazu notwendigen Überleitung in gegebenenfalls notwendige andere Versorgungsbereiche, z. B. durch ambulante Pflege, Rehabilitationskliniken, etc. Unser Handeln wird auch geprägt durch wirtschaftliche Rahmenbedingungen, die einen sparsamen Einsatz der Ressourcen erzwingt. Eine kontinuierliche Verbesserung der Arbeitsabläufe im Gesamtunternehmen wird durch Bildung und Unterstützung interdisziplinärer Arbeitsgruppen durch regelmäßige Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen gewährleistet. Teamarbeit und gute Kommunikation sind dafür eine zwingende Voraussetzung. D-1 Qualitätspolitik Die Planung des Jahresprogramms für das Qualitätsmanagement erfolgt durch die Geschäftsführung, zusammen mit der hauptamtlichen Qualitätsmanagementbeauftragten. Sitzungen finden mindestens viermal pro Jahr statt, zu deren Tagesordnung die strategische Unternehmensplanung sowie die Überprüfung der Durchführung der geplanten Maßnahmen gehören. Die Qualitätsmanagementbeauftragte berät die Betriebsleitung in Stabsfunktion und beteiligt sich maßgeblich an der Initiierung, Begleitung und Koordination von qualitätssichernden oder qualitätsverbessernden Maßnahmen. In den abteilungsbezogenen Qualitätszirkeln und Projektgruppen des Krankenhauses werden Arbeitsprozesse besprochen, Verbesserungsmöglichkeiten und Konzepte erarbeitet. Zu weiteren Gremien des Qualitätsmanagements gehören u. a. der Arbeitssicherheitsausschuss, die Arzneimittelkommission, die Hygiene AG, die Hygienekommission, die Pflegestandard-AG und die Transfusionskommission. Zusätzlich werden projektbezogene Arbeitsgruppen mit speziellen Aufträgen gebildet, die durch die zentrale Steuerungsgruppe vorgegeben werden. D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission Leitbild für die Einrichtungen der Stiftung Krankenhaus Maria Hilf Präambel Christliche Nächstenliebe ist die Grundlage unserer Arbeit für die Menschen unserer Region. Unser Handeln wird bestimmt von der Wertschätzung und den Bedürfnissen jedes Menschen unabhängig von seiner kulturellen Herkunft, seiner Religionszugehörigkeit und seines sozialen Standes. Seite 41 von 54

46 Gerade die Herausforderungen der demographischen Entwicklung führen zu besonderen Verpflichtungen gegenüber immer mehr alten und kranken Mitmenschen, denen wir uns stellen wollen. Hier hilft uns unsere über 125 jährige Tradition und Erfahrung. Unsere Wurzeln liegen in einer im Jahre 1869 gegründeten katholischen Stiftung, deren satzungsgemäße Aufgaben die selbstlose Unterstützung und Versorgung hilfebedürftiger, kranker und sterbender Menschen vorsehen. Den Herausforderungen des gesellschaftlichen Wandels möchten wir mit Kompetenz, Flexibilität und besonders mit christlicher Nächstenliebe begegnen. Wir sind uns darüber im Klaren, dass uns dabei ökonomische Grenzen gesetzt sind, die durch gesellschaftspolitische Rahmenbedingungen bestimmt sind. Diese Grenzen können wir aber überschreiten, wenn es uns gelingt, ehrenamtliche und seelsorgerische Hilfe und die Unterstützung durch Angehörige in unsere tägliche Arbeit einzubinden. Unsere Bewohner*, Gäste und Patienten Unser tägliches Handeln wird bestimmt durch die Wertschätzung unserer Bewohner, Gäste und Patienten und durch einen respektvollen Umgang miteinander. Durch ganzheitlich integrative Versorgung wird die Individualität und Identität der uns anvertrauten Menschen gewahrt. Der Schwerpunkt unserer Arbeit liegt in der Erhaltung, Begleitung und Förderung der Gesundheit und Selbständigkeit jedes Einzelnen. Im Rahmen der persönlichen Pflege erfahren Bewohner, Gäste und Patienten Zuwendung und Versorgung. Durch Einbeziehung der Angehörigen, Seelsorger, Betreuer und der ehrenamtlichen Helfer können zusätzliche Gesprächs- und Hilfsangebote ermöglicht werden - die Einbeziehung ist dabei ausdrücklich gewünscht. Durch medizinisches und pflegerisches Personal, ergänzt durch umfangreiche Kompetenz wie Physiotherapie, Diätassistenz, Sozialdienst, Seelsorge, Wirtschafts- und Verwaltungsdienst, bieten wir unseren Bewohnern, Gästen und Patienten eine zeitgemäße und erfolgreiche Behandlung und Beratung. Wir halten für unsere Aufgaben eine Ausstattung nach dem aktuellen Stand der Technik vor. Die Einbindung in unser Gemeinwesen und kurze Wege für Angehörige verhindern Einsamkeit und Anonymität. *Um einen besseren Lesefluss zu gewährleisten, werden im Text männliche Personenbezeichnungen verwendet. Die weiblichen Personen sind damit selbstverständlich mit genannt. Unsere Mitarbeiter, unser Team Durch Offenheit, Ehrlichkeit und Kommunikationsbereitschaft bilden wir ein Team zum Wohl der Bewohner, Gäste und Patienten. Wir achten einander in unserer Persönlichkeit und sind bestrebt unseren christlichen Auftrag tätiger Nächstenliebe nachzukommen. Die Ausbildung und die Fort- und Weiterbildung qualifizieren uns und sorgen für ein hohes Maß an Fachkompetenz in unseren Einrichtungen. Berufsgruppenübergreifende Kommunikation bietet uns die Sicherheit die Bedürfnisse unserer Arbeit ständig zu überprüfen und die Arbeitsabläufe an die wachsenden Anforderungen anzupassen. Wir versuchen soweit als möglich auf die Bedürfnisse und Wünsche unserer Bewohner, Gäste und Patienten einzugehen. Seite 42 von 54

47 Wir helfen neuen Mitarbeitern und Auszubildenden bei der Integration in die Arbeitsprozesse und in das Team und geben ihnen die notwendige Hilfestellung zur Einarbeitung. Qualifikation und Möglichkeiten Die Stiftung Krankenhaus Maria - Hilf bietet ein breites Behandlungsspektrum. Die Überschaubarkeit und Durchlässigkeit in der Versorgung wird durch die unmittelbare Nähe der nebeneinander liegenden Einrichtungen geboten. Eine gute Vernetzung mit den niedergelassenen Ärzten unserer Region und Kooperationen mit anderen Gesundheitseinrichtungen ergänzen unser Versorgungsangebot. Unsere Einrichtungen sind eingebettet in das Leben der Stadt und der Region. Die bleibende Nähe zu Angehörigen und ehrenamtlichen Helfern schafft eine persönliche Atmosphäre. Wir bieten eine Überleitung der uns anvertrauten Menschen zu anderen Versorgungsbereichen, wie der ambulanten Pflege zu Hause, Kurzzeit- und Langzeitpflege oder zu Rehabilitationskliniken. Unterstützt durch seelsorgerische Betreuung und psychosoziale Beratung, insbesondere in Grenzsituationen des Lebens, sehen wir uns als Begleiter unserer Bewohner, Gäste und Patienten und der ihnen Nahestehenden. Eine optimale Ausstattung aller Einrichtungen sowie die Anwendung der aktuellen medizinischen und pflegerischen Standards gewährleisten eine hohe Versorgungsqualität. Unsere leitenden Mitarbeiter Unsere Führungskräfte haben Vorbildfunktion: Sie orientieren sich an den Grundwerten menschlicher Zusammenarbeit: Ehrlichkeit, Zuverlässigkeit und Kritikfähigkeit. Nur so können unsere Mitarbeiter motiviert bleiben. Unter Beachtung dieser Grundwerte praktizieren wir in unseren Einrichtungen einen mitarbeiterorientierten Führungsstil. So schaffen wir Freiraum für jeden Einzelnen, Ideen einzubringen. Alle Mitarbeiter beteiligen sich daran, ihr Handeln am Leitbild der Stiftung auszurichten. Das Ziel ist die Stärkung der Qualifikation unserer Mitarbeiter. Wir wollen die Arbeitsplätze sichern und unseren Einrichtungen eine Zukunftsperspektive geben. Dazu trägt die Verpflichtung zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung und Qualitätssicherung bei. D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses D Patientenorientierung Als Haus der Regelversorgung bieten wir den Patienten eine gute wohnortnahe medizinisch-pflegerische Versorgung mit einem breiten Dienstleistungsangebot, das sich an den Bedürfnissen unserer Patienten orientiert. Wir setzen unsere Kenntnisse, Fähigkeiten und Erfahrungen ein, um den uns anvertrauten Menschen mit Mitgefühl und Einfühlungsvermögen zu begegnen. Seite 43 von 54

48 D Verantwortung und Führung Die Führungskräfte der Einrichtung sind sich ihrer Vorbildfunktion bewusst, sie orientieren sich an den Grundwerten menschlicher Zusammenarbeit: Ehrlichkeit, Zuverlässigkeit und Kritikfähigkeit, um die Mitarbeiter beständig zu motivieren. Ein Führungsziel ist die Stärkung der Qualifikation unserer Mitarbeiter. Grundsätzlich muss die Position am Markt stabil gehalten oder verbessert werden, sodass Arbeitsplätze gesichert und unsere Einrichtung eine Zukunftsperspektive hat. Dazu trägt die Verpflichtung zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung und Qualitätssicherung bei. D Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Unter Beachtung der im Leitbild beschriebenen Grundwerte praktizieren die leitenden Mitarbeiter einen mitarbeiterorientierten Führungsstil. So wird Freiraum für jeden Einzelnen geschaffen, Ideen einzubringen. Alle Mitarbeiter beteiligen sich daran, ihr Handeln am Leitbild der Stiftung auszurichten. D Wirtschaftlichkeit Grundsätzlich muss die Position am Markt stabil gehalten oder verbessert werden, sodass Arbeitsplätze gesichert und unsere Einrichtung eine Zukunftsperspektive hat. Darum sind alle Mitarbeiter angewiesen wirtschaftlich zu arbeiten und die Abteilungsleitungen sind verpflichtet das ihnen eingeräumte Budget einzuhalten. D Prozessorientierung Um eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit der Mitarbeiter und die größtmögliche Sicherheit für die Patienten zu gewährleisten müssen Abläufe gut koordiniert abgesprochen und festgelegt sein. Einige unserer Prozesse sind bereits im Qualitätsmanagement Handbuch festgelegt, die Bearbeitung weiterer Prozesse erfolgt in Qualitätszirkeln und Arbeitgruppen. D Zielorientierung und Flexibilität Nach festgelegten Standards wird zielorientiert die Behandlung des Patienten koordiniert. Abweichungen von den Festlegungen sind jedoch begründet immer möglich, um eine individuelle Versorgung und Betreuung zu gewährleisten. D Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Durch das Beschwerdemanagement für Patienten und Mitarbeiter werden Fehler aufgedeckt und können schnell bearbeitet werden, damit sie in Zukunft nicht wieder auftreten. D kontinuierlicher Verbesserungsprozess Die Verpflichtung zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung und Qualitätssicherung wird durch die Ausrichtung unseres Qualitätsmanagements am PDCA-Kreislauf gewährleistet. Messungen der Patientenzufriedenheit und der Mitarbeiterzufriedenheit decken Verbesserungspotentiale auf, die in den jeweiligen Abteilungen bearbeitet werden müssen, um wiederum als Verbesserungsmaßnahme in die Abläufe und Strukturen einzufließen. Seite 44 von 54

49 D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.b. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit). Über Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung oder Qualitätssicherung wird im Rahmen der Abteilungsleitungssitzung informiert, das Protokoll dieser Sitzung ist im Intranet nachzulesen. Wichtige die Patienten oder die Bevölkerung Stadtlohns betreffende Maßnahmen werden in der Presse veröffentlicht. D-2 Qualitätsziele In 2006 wurden folgende Qualitätsziele durch die Steuerungsgruppe festgelegt: Verstärken der Öffentlichkeitsarbeit, und damit die bessere Information der Bevölkerung bzw. der Patienten Überarbeitung des Strahlenschutzmanagements Verbesserung der Vernetzung zwischen Notarztdienst und dem Krankenhaus Steigerung der Patientenzufriedenheit Verbesserung des Kundenservice bezogen auf das Bistro Verbesserung der Transparenz für Mitarbeiter bez. auf Stellenbeschreibungen Steigerung der Mitarbeiterzufriedenheit Verbesserung der Sturzprophylaxe der Patienten Verbesserung der Information der Patienten bez. auf ihren Behandlungsprozess Modernisierung des Datentransfers Verbesserung der Beratung von Patienten und Angehörigen Verbesserung der Reinigungsqualität D-2.1 strategische/ operative Ziele Umstrukturierung der Internetseite Erstellen von Informationsflyern bez. auf unsere Leistungen Aushängen von Teamtafeln Veröffentlichung des Leitbilds Festlegen von Strahlenschutzstandards, Regelung von Zuständigkeiten Einrichtung einer Notfallpraxis im Krankenhaus Durchführung einer stichtagsbezogenen Patientenbefragung Änderung der Essenszeiten Umstrukturierung des Bistros Formulierung von Stellenbeschreibungen Verbesserung der Führungskompetenzen durch Workshops für Leitungsmitarbeiter Einrichtung eines Sturzprophylaxemanagements anhand des Expertenstandards Einrichtung der pflegerischen Übergabe am Bett Veranstaltung eines Tags der offenen Tür im Physiotherapiezentrum Einrichtung eines neuen EDV-Systems Einrichtung einer Pflegewerkstatt zur Beratung, Schulung und Information von Patienten und Angehörigen Seite 45 von 54

50 D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung Zur Überprüfung unserer Bemühungen im Rahmen des Qualitätsmanagements werden die Patientenfragebögen: Ihre Meinung ist uns wichtig regelmäßig ausgewertet und die entsprechenden Abteilungen über die Rückmeldungen informiert, ebenso wurde die stichtagsbezogene Patientenbefragung durch die psychonomics durchgeführt. D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung Die Durchführung und die Ergebnisse qualitätssichernder oder qualitätsverbessender Maßnahmen werden in der Einrichtung in den Abteilungsleitungssitzungen weitergegeben, deren Protokolle im Intranet veröffentlicht und in Teamsitzungen vorgetragen werden. Ebenso erfolgt mindestens vierteljährlich eine Information über die Presse, um die Bevölkerung aktuell über das Krankenhaus zu informieren. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Seite 46 von 54