Vergleich regionaler Reha-Daten aus dem Patientenkonto mit bundesweiten Daten aus dem Scientific Use File Abgeschlossene Rehabilitation 2006

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1 135 Vergleich regionaler Reha-Daten aus dem Patientenkonto mit bundesweiten Daten aus dem Scientific Use File Abgeschlossene Rehabilitation 2006 Dr. Rainer Kaluscha Forschungsinstitut für Rehabilitationsmedizin, Universität Ulm 1 Einleitung Angesichts längerer Lebensarbeitszeiten, eines nach hinten verschobenen Renteneintrittsalters sowie des jetzt schon absehbaren Rückgangs an jungen Nachwuchskräften mit dem Eintritt der geburtenschwachen Jahrgänge ins Berufsleben wird die Rehabilitation künftig bei der (Re-)Integration älterer Arbeitnehmer ( Reha vor Rente ) sowie der Erhaltung der Selbstständigkeit älterer Menschen ( Reha vor Pflege ) ein immer wichtigerer Baustein sein, um den Herausforderungen einer alternden Gesellschaft gerecht zu werden. Deshalb muss die Rehabilitationsforschung rechtzeitig zu den richtigen Weichenstellungen in diesem Bereich beitragen. Die bei der Deutschen Rentenversicherung anfallenden Routinedaten sind dafür eine wichtige Informationsquelle. Das Forschungsinstitut für Rehabilitationsmedizin an der Universität Ulm nutzt diese Daten schon seit Längerem. Bereits 1999 wurde im Projekt Reha-Net, das im gemeinsamen Förderschwerpunkt Rehabilitationswissenschaften des damaligen Verbandes Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) 1 und des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) gefördert wurde, ein Konzept entwickelt, das die Zusammenarbeit von Kostenträgern, Kliniken und Forschungseinrichtungen durch eine gemeinsame Datenbasis, das sogenannte Patientenkonto, ermöglicht (Kaluscha und Jacobi 2000). Dabei wird zunächst der vereinheitlichte Reha-Entlassungsbericht des VDR aus der Rehaklinik an den Kostenträger (hier: die damalige Landesversicherungsanstalt Württemberg) 2 übermittelt. Dieser ergänzt sozio-ökonomische Daten aus dem Versicherungskonto, z. B. Informationen über Rentenanträge und -zahlungen, anonymisiert die Daten und stellt sie dem Forschungsverbund zur Verfügung. Der vereinheitlichte Reha-Entlassungsbericht umfasst die Formularblätter 1 (u. a. medizinische Angaben), 1a (sozialmedizinische Leistungsbeurteilung) und 1b (durchgeführte Therapie) sowie einen frei formulierten Entlassungsbericht bzw. Arztbrief, das sogenannte Blatt 2. Diese Daten werden gemeinsam mit dem am Forschungsinstitut entwickelten Qualitätssicherungsbogen der damaligen Landesversicherungsanstalt Württemberg in einer Forschungsdatenbank, dem Patientenkonto, abgelegt. Dieses System erlaubt mittels einer Erweiterung 1 Der Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) ging mit der Organisationsreform im Oktober 2005 in der Deutschen Rentenversicherung Bund auf. 2 Die Landesversicherungsanstalt (LVA) Württemberg fusionierte mit der LVA Baden zur Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg.

2 136 DRV-Schriften Band 55/2009 des Datenbankmanagementsystems um eine Textauswertungskomponente (Oracle Text) die integrierte Auswertung von strukturierten Daten und Freitexten. So wurden anhand dieses Datenpools bereits vielfältige Fragestellungen untersucht, z. B. die Häufigkeit psychischer Begleiterkrankungen bei Rückenschmerzpatienten, Einsparpotenziale durch den Einsatz von preiswerten Nachahmer-Medikamenten (Generika) oder die Entwicklung von Prognosemodellen zur Vorhersage von Frühberentung. 2 Problemstellung Derzeit ist unklar, inwieweit die vom Regionalversicherungsträger im Patientenkonto zur Verfügung gestellten Daten für die gesamte Bundesrepublik repräsentativ sind. Da es sich um Daten der früheren Arbeiterrentenversicherung handelt, ist zu vermuten, dass bezüglich sozialer Schicht oder (Aus-)Bildung ein Bias besteht. Außerdem mögen auch regionale Besonderheiten, z. B. die unterschiedliche Arbeitsmarktsituation in verschiedenen Bundesländern, einen Einfluss auf die Reintegration von Rehabilitanden in das Berufsleben haben. Dies war für uns Anlass, in unsere Auswertungen ergänzend den Scientific Use File (SUF) Abgeschlossene Rehabilitation 2006 des Forschungsdatenzentrums der Rentenversicherung (FDZ-RV) einzubeziehen, um abschätzen zu können, inwieweit anhand der regionalen Daten gewonnene Aussagen sich auf die Bundesebene übertragen lassen. Dazu mussten die beiden Datenbestände zunächst bezüglich Datenumfang und Kodierungen verglichen werden. 3 Vergleich Patientenkonto und Scientific Use File Abgeschlossene Rehabilitation Die Daten im Patientenkonto stammen aus sechs württembergischen Reha-Kliniken und wurden zwischen 1999 und 2005 erhoben. Der Datensatz umfasst den durch den damaligen VDR bundesweit standardisierten vereinheitlichten Reha-Entlassungsbericht (Deutsche Rentenversicherung 2007). Dieser umfasst ca. 200 Items, darunter sowohl strukturierte Daten (z. B. ICD-kodierte Diagnosen, Ankreuzfelder, numerische Daten wie etwa Größe und Gewicht) als auch Freitext. Der Bericht beinhaltet Informationen zu Diagnosen, Therapie, Medikation, Empfehlungen für weitere Behandlung und Nachsorge, Angaben zu Arbeits- und Leistungsfähigkeit sowie ggfs. Empfehlungen zu beruflicher Umschulung oder Berentung. Zusätzlich ist im Patientenkonto der Qualitätssicherungsbogen der Landesversicherungsanstalt Württemberg enthalten. In ihm beurteilen sowohl Arzt als auch Patient den Gesundheitszustand in den drei Reha-Dimensionen (körperlich, funktional, psycho-sozial) bei Aufnahme und Entlassung. Da im Scientific Use File (SUF) des FDZ-RV dazu keine Entsprechung vorhanden ist, wird im folgenden auf diese Daten nicht weiter eingegangen. Da keines der beim Patientenkonto beteiligten Häuser auf kardiologische oder neurologische Rehabilitation spezialisiert ist, dürften diese Indikationen unterrepräsentiert sein. Wie

3 137 bereits erwähnt, ist auch hinsichtlich soziodemografischer Parameter wie Bildung, Schichtzugehörigkeit, etc. keine Repräsentativität zu erwarten, da im Erhebungszeitraum noch die Trennung zwischen Arbeiter- und Angestelltenversicherung bestand. Der SUF enthält hingegen eine repräsentative Stichprobe aus allen im Jahre 2006 abgeschlossenen Reha-Verfahren. Neben den medizinischen Reha-Maßnahmen sind auch berufliche Maßnahmen (Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben) eingeschlossen, die im Patientenkonto nicht enthalten sind und daher hier nicht weiter betrachtet werden. Im SUF sind weniger medizinische Variablen als im Patientenkonto enthalten, aber mehr administrative und soziodemografische Angaben, beispielweise Familienstand und Bildung (FDZ-RV 2009: Codeplan). Ein Vergleich der Daten beider Quellen wird zum einen dadurch erschwert, dass keine vollständige Überlappung der erhobenen Variablen besteht. Zum anderen werden unterschiedliche Erhebungszeiträume ( vs. 2006) betrachtet. Daraus resultieren auch Versionsprobleme bei der Kodierung der erhobenen Daten, z. B. bei den Diagnosen (ICD-9 vs. ICD-10). Aber auch andere Größen wie etwa das zeitliche Ausmaß der zumutbaren Berufstätigkeit wurden aufgrund gesetzlicher Änderungen unterschiedlich kodiert. Hier muss also ggfs. umkodiert oder zusammengefasst werden bzw. falls dies nicht möglich ist, mit einer eingeschränkten Stichprobe gearbeitet werden. Eine Überlappung der erhobenen Informationen besteht bei der basalen Soziodemografie (Alter, Geschlecht), den Diagnosen (ICD- Codes), dem Leistungsbild, der Entlassungsform, den Arbeitsunfähigkeitszeiten und den Nachsorge-Empfehlungen. Teilweise gibt es bei den im Patientenkonto gegenüber den im SUF fehlenden Angaben Kompensationsmöglichkeiten, sofern die Möglichkeit besteht, diese Angaben computerlinguistisch aus dem Freitext zu extrahieren (Kaluscha 2005). Dieses Vorgehen wird im zweiten der folgenden zwei Beispiele illustriert. Beispiel 1: Psychische Komorbidität bei Rückenschmerzen Bei Rückenschmerzpatienten ist es für die Auswahl der richtigen Behandlungsstätte bzw. -strategie wichtig zu wissen, ob eine seelische Begleiterkrankung (psychische Komorbidität) vorliegt. Je nachdem können eine somatisch orientierte Klinik (Schwerpunkt: Krankengymnastik/Physikalische Therapie), eine psychosomatisch orientierte Klinik (Schwerpunkt: sprechende Medizin ) oder kombinierte Ansätze angezeigt sein. Betrachtet wurden in beiden Datenbeständen alle Patienten, deren Hauptdiagnose in der Leitlinie Rückenschmerz der Deutschen Rentenversicherung (Deutsche Rentenversicherung 2007) genannt ist, wie etwa der ICD-10-Code M54 = Rückenschmerzen. Für diese wurde geprüft, ob eine weitere Diagnose aus dem Kapitel F der ICD-10, z. B. F32 = Depressive Episode vorhanden ist. Lediglich die bei Rauchern häufiger zu findende Diagnose F17 = Nikotinsucht wurde nicht gewertet.

4 138 DRV-Schriften Band 55/2009 Ergebnisse Im Patientenkonto wiesen von Rückenschmerzpatienten eine solche Begleiterkrankung auf, das entspricht 17,5 % (99 %-CI: 16,8 18,3 %). Im SUF Abgeschlossene Rehabilitation 2006 waren es von Rückenschmerzpatienten, entsprechend 14,7 % (99 %-CI: 13,9 15,5 %). Interpretation Der Casemix im Patientenkonto erscheint nicht ganz repräsentativ; der Anteil der Patienten mit psychischen Komorbiditäten ist gegenüber den bundesweiten Daten etwa um ein Fünftel erhöht. Dies könnte aus einem unterschiedlichen Anteil somatischer vs. psychosomatischer Häuser in den Stichproben resultieren. Insgesamt sind die Ergebnisse aber recht ähnlich: bei etwa jedem siebten Patienten wird eine psychische Begleiterkrankung angegeben. Beispiel 2: Reha-Initiative Bei der Reha-Initiative geht es darum, wie die Reha-Maßnahme zustande gekommen ist: auf Wunsch bzw. mit Zustimmung des Betroffenen (selbstbestimmt) oder auf äußere Veranlassung (fremdbestimmt). Dies ist wichtig für die Reha-Motivation und damit den Reha- Erfolg; die Reha-Initiative ist daher auch als Confounder bei Outcome-Messungen zu betrachten. Von einer selbstbestimmten Einleitung ist auszugehen, wenn der Patient ggfs. auf Anraten seines Arztes einen Reha-Antrag stellt. Für eine fremdbestimmte Einleitung der Reha-Maßnahme existieren folgende Möglichkeiten: Die Krankenkasse fordert bei Bezug von Krankengeld und andauernder Arbeitsunfähigkeit zur Antragstellung auf ( 51 SGB V) 3. Die Rentenversicherung deutet einen Rentenantrag in einen Reha-Antrag um ( Reha vor Rente ). Die Bundesagentur für Arbeit fordert zur Reha auf ( 125 SGB III) 4. Verweigert der Betroffene die Mitwirkung, droht ihm der Entzug von Sozialleistungen, z. B. Wegfall des Krankengeldes. Im SUF sind Angaben zu diesen drei Varianten der fremdbestimmten Einleitung direkt enthalten (Variablen MCAKK, MCRAR, MCABA, vgl. FDZ-RV 2009), während sie im Patientenkonto nur aus dem Freitext extrahiert werden können. Dazu wurden computerlinguistisch Hinweise auf selbst- bzw. fremdbestimmte Einleitung der Reha ermittelt. Die folgende Anfrage dient zum Auffinden von Hinweisen auf eine fremdbestimmte Einleitung mittels des contains-operator von Oracle Text (Kaluscha 2005): 3 Sozialgesetzbuch V: Gesetzliche Krankenversicherung. 4 Sozialgesetzbuch III: Arbeitsförderung.

5 139 (1) 51 or near( (, 51), 3, TRUE ) (2) or near( ( (3) $betreiben=$initiative=$anreg%=$einleiten=$antrag%=$anlass= $anraten=$empfehl%=$wunsch, (4) $Krankenkasse=MDK=$Rentenversicherung=RV=$Rentenverfahren= $Rentenantrag), (5) 9, FALSE) within sentence Es wird also nach der expliziten Erwähnung von 51 (SGB V) gesucht (1). Als weitere gängige Formulierungsvariante (linguistisches Pattern) für diesen Sachverhalt wird nach dem Auftreten eines Wortes aus dem Bereich Initiative (3) in der Nähe eines Akteurs aus dem Bereich der Sozialversicherung (4) gesucht. Beide Bestandteile des linguistischen Patterns müssen sich innerhalb des gleichen Satzes mit einem Abstand von höchstens neun Wörtern befinden (5), wobei es keine Rolle spielen soll, welcher Bestandteil zuerst auftritt. Das Prozentzeichen dient übrigens als Trunkierungsoperator, das Dollarzeichen als Lemmatisierungsoperator (Rückführung auf den Wortstamm). Dadurch lassen sich mit einer Anfrage zahlreiche Formulierungsvarianten einschließlich flektierter Wortformen abdecken, was den Mehrwert der linguistischen Suche gegenüber einer einfachen Zeichenkettensuche verdeutlicht. Ergebnisse Im SUF Abgeschlossene Rehabilitation 2006 ergeben sich aus den Variablen MCAKK, MCRAR und MCABA insgesamt 6,5 % fremdbestimmte Maßnahmen (5,2 % Krankenkasse + 1,2 % Rentenversicherung + 0,1 % Arbeitsagentur). Im Patientenkonto haben wir sowohl nach Hinweisen auf fremdbestimmte als auch auf selbstbestimmte Einleitung der Reha-Maßnahme gesucht. Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 dargestellt. Die zweite Anfrage dient dabei jeweils als Gegenprobe. Tabelle 1: Absolute Häufigkeit und prozentualer Anteil von Hinweisen auf selbst- bzw. fremdbestimmte Einleitung der Reha-Maßnahme im Freitext des Patientenkontos fremdbestimmt selbstbestimmt Anzahl in Prozent*) Nein Nein ,9 Nein Ja ,0 Ja Nein ,9 Ja Ja 613 1,1 Gesamt ,0 *) Die Abweichung von 100 % ist auf Rundungsdifferenzen zurückzuführen. Quelle: Patientenkonto, eigene Berechnungen.

6 140 DRV-Schriften Band 55/2009 Während bei 44,0 % eindeutig von einer selbstbestimmten und bei 4,9 % von einer fremdbestimmten Maßnahme auszugehen ist, finden sich in etwa der Hälfte der Fälle (49,9 %) keine entsprechenden Informationen im Text und in 1,1 % der Fälle sogar Hinweise auf beides. Interpretation Als erste Schätzung ergibt sich also im Patientenkonto ein Anteil fremdbestimmter Maßnahmen zwischen 4,9 und 6,0 %, je nachdem, welcher Gruppe man die Fälle mit zwei unterschiedlichen Hinweisen zuschlägt. Nun könnte man versucht sein, diese Zahlen einfach auf die andere Hälfte der Fälle mit fehlenden Angaben im Freitext hochzurechnen, was zu einer Schätzung zwischen 9,8 % und 12 % fremdbestimmter Reha-Maßnahmen führen würde. Allerdings dürfte von den Fällen ohne Hinweis im Text ein überproportionaler Anteil zur selbstbestimmten Reha gehören, da die 51-Fälle für den Kliniker auffälliger sind und deswegen eher explizit erwähnt werden (Dokumentationsbias). Insofern dürfte bei dieser Art der Hochrechnung der Anteil der fremdbestimmten Reha-Fälle etwas überschätzt werden. Schätzt man den Anteil in einer Größenordnung von ca. 10 % ab, ergibt sich aber immer noch ein deutlich höherer Anteil als die 6,5 % im SUF. Dabei ist zu berücksichtigen, dass sich im SUF ein Zusammenhang zwischen dem Anteil fremdbestimmter Reha und der Stellung im Beruf (Variable MCSTBF) findet: bei Ungelernten beträgt er 10,2 %, bei Angelernten 10,6 %, bei Facharbeitern 8,2 %, bei Angestellten 8,0 %, bei Meistern bzw. Polieren 6,8 % und bei Nicht-Berufstätigen nur 4,8 %. Da im Patientenkonto (reine Arbeiterrentenversicherung) eine abweichende Verteilung der beruflichen Stellung gegenüber dem SUF zu erwarten ist (z. B. vermutlich mehr Un- und Angelernte), wäre ein höherer Anteil fremdbestimmter Reha im Patientenkonto durchaus plausibel. Leider lässt sich dies aber mangels exakter Daten zur beruflichen Stellung und der zum Teil fehlenden Angaben zur Reha-Initiative nicht exakt abgleichen. 4 Diskussion und Ausblick Beide Beispiele zeigen, dass eine Ergänzung bzw. Gegenüberstellung der regionalen Daten mit den bundesweiten Angaben sinnvoll ist und Aussagen zur Übertragbarkeit regionaler Ergebnisse auf die Bundesebene ermöglicht werden. Das zweite Beispiel zeigt aber auch, dass dies im Detail kniffelig sein kann. Grundsätzlich erscheint die Beschäftigung mit Routinedaten lohnenswert. Der Untersucher muss aber das Umfeld, in dem die Daten entstehen, gut kennen und ein paar Besonderheiten in der Methodik beachten. Bei der Beschäftigung mit dem Datensatz SUF Abgeschlossene Rehabilitation 2006 des FDZ-RV ergaben sich dann aber auch rasch Ideen für weitere Anwendungen, auch hier gilt: Der Appetit kommt mit dem Essen.

7 141 So könnte angesichts der Diskussion um die Rente mit 67 untersucht werden, welche Berufsgruppen wegen welcher Erkrankungen in welchem Alter eine Reha-Maßnahme erhalten. So ließe sich untersuchen, wie es den in der Öffentlichkeit heiß diskutierten Dachdeckern ergangen ist. 5 Literatur Deutsche Rentenversicherung (2007): Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung Online: sozialmedizin forschung/01 sozialmedizin/infos fuer reha einrichtungen/ langbeschr leitfaden einheitl e bericht.html [ ]. Deutsche Rentenversicherung (2007): Leitlinie für die Rehabilitation bei chronischen Rückenschmerzen. Online: de/navigation/service/zielgruppen/sozialmedizin Forschung/qualitaetssicherung/reha leitlinien node.html nnn=true [ ]. FDZ-RV (2009): Codeplan des Scientific Use File Abgeschlossene Rehabilitation 2006 (SUFRSDQJ06B). Online: Web/contentAction.do?key=main_fdz_forschung_querb [ ]. Kaluscha, R. (2005): Informationsgewinnung aus Freitexten in der Rehabilitationsmedizin. Dissertation, Medizinische Fakultät, Universität Ulm. Online: doc.asp?id=5265 Kaluscha, R. & Jacobi, E. (2000) : Eine Datenbank zur Effektivitätsbeurteilung: Das Datenkonzept des rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbundes Ulm. DRV-Schriften Band Dr. Rainer Kaluscha studierte Informatik mit Anwendungsfach Psychologie an der Technischen Universität Braunschweig. Er war als Software-Entwickler in der freien Wirtschaft sowie als wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Psychologie der Karl-Franzens-Universität Graz (Österreich) tätig. Seit 1999 arbeitet er beim Forschungsinstitut für Rehabilitationsmedizin an der Universität Ulm. Dort promovierte er 2005 an der medizinischen Fakultät über die Auswertung des vereinheitlichten Reha-Entlassungsberichtes. Schwerpunkt war dabei die computerlinguistische Erschließung der darin enthaltenen Freitexte. Das Forschungsinstitut für Rehabilitationsmedizin an der Universität Ulm (Leitung: Professor Dr. med. Eckart Jacobi) beschäftigt sich mit vielfältigen Fragestellungen aus dem Bereich der Rehabilitation. Es steht einem der bundesweit acht regionalen Reha-Forschungsverbünde des gemeinsamen Förderschwerpunktes Reha-Wissenschaften der Deutschen Rentenversicherung und des Bundesforschungsministeriums vor. Seit 1999 wird am Institut mit Routinedaten der Deutschen Rentenversicherung geforscht, die im Rahmen des Reha- Net-Projektes von der damaligen Landesversicherungsanstalt Württemberg anonymisiert bereitgestellt wurden.