Betreuungsfragebogen S. 1/8

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1 Betreuungsfragebogen S. 1/8 Kontaktperson (Auftraggeber) Vorname / Name Verhältnis zum Leistungsempfänger Vater Mutter Straße, Nr. PLZ / Ort Telefon Fax Vollmacht Gesetzlicher Betreuer Leistungsempfänger Vorname / Name Geburtsdatum Straße, Nr. PLZ / Ort Telefon Größe cm Gewicht kg Raucherhaushalt ja nein Patient ist Raucher ja nein Weitere Mitglieder im Haushalt Hauswirtschaftliche Versorgung für 2. Person? Unterstützt das Familienmitglied die Betreuungskraft? Benötigt ein weiteres Familienmitglied aktiver Betreuung? ja ja ja nein nein nein Wohnen weitere Familienmitglieder in der Nähe ja nein Hausarzt Krankenkasse Pflegebedürftigkeit keinen Pflegegrad seit wann? beantragt

2 Betreuungsfragebogen S. 2/8 Pflegedienst Erfolgt derzeit eine Versorgung? ja nein soll abbestellt werden Name des Pflegedienstes, Telefon wie oft täglich, für welche Tätigkeiten Hausnotruf? ja nein geplant Schlüssel hinterlegt? ja nein bei Krankheitsbilder Allergien altersbedingte Gehschwäche Alzheimer Asthma chronische Durchfälle Demenz (Anfangsstadium) Demenz Depression Dekubitus Diabetes Diabetes (insulinpflichtig) Herzinfarkt Herzinsuffizienz Herzrhythmusstörung Hypertonie Inkontinenz multiple Sklerose Osteoporose Parkinson Rheuma Stoma (Anus praeter) Tumor Schlaganfall rechts links Sonstige: Wer sortiert (stellt) die Medikamente: Apotheke Pflegedienst Familie Allergie: Stimmungen: Ängstlich Gereizt Euphorisch Labil Apathisch Grundsätzliche Fragen: Ist die zu betreuende Person bettlägerig? ja nein Muss die zu betreuende Person gelagert werden? ja nein Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen? ja nein Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl ja nein Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit? ja nein Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen? ja nein Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten? ja nein Falls ja, welche? Leiden andere im Haushalt lebende Personen an ansteckenden Krankheiten? ja nein Falls ja, welche?

3 Betreuungsfragebogen S. 3/8 Kommunikation - Orientierung Kommunikation uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Hören Sehen Sprechen Hilfsmittel: Brille Hörgerät Sonstige Bemerkungen Orientierung uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Zeitlich Örtlich Persönlich Bemerkungen Mobilität Gehen: uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Bemerkungen: Stehen: uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Bemerkungen: Hilfsmittel: Stock Nachtstuhl Rollator Rollstuhl Pflegebett Dekubitus-Matratze ebenerdige Dusche Badewannenlift Patientenlift Treppenlift Sonstige Transfer: nicht nötig Patient braucht nur Unterstützung Patient hilft mit Patient hilft wenig mit Patient hilft nicht mit muss gehoben werden Transfer nur mit Patientenlift Bemerkungen:

4 Betreuungsfragebogen S. 4/8 Hygiene uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Hilfe Anleitung Duschen / Baden Hautpflege Mundpflege Zahnprotese Haarpflege Intimpflege Rasieren Hand-Fußpflege Familie Fußpflege kommt Bemerkungen: Ausscheiden Urininkontinenz Stuhlinkontinenz Ja gelegentlich nein Hilfsmittel Blasenkatheter Suprapubischer Katheter Urinflasche Windeln Windelpants Vorlagen Ja nein Sonstige Hilfsmittel zum Verbrauch (40 Euro) vorhanden nicht vorhanden Pflegebox ja nein Kleidung Ankleiden Auskleiden uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Kleidung muss ausgesucht und bereit gelegt werden ja nein Kleidung muss auf jahreszeitliche Eignung, Sauberkeit usw. kontrolliert werden ja nein

5 Betreuungsfragebogen S. 5/8 Essen Trinken Essen Trinken Kauen Schlucken uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt PEG Sonde ja nein Ernährungszustand Kostform Trinkmenge Normal Normal Normal Unterernährt Vollwert Wenig Adipös Vegetarisch Viel Entwässert Diabeteskost zum Trinken animieren Essen, gerne: Essen, nicht gerne: Trinken, gerne: Ruhen Schlafen Einschlafen Durchschlafen uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Zu Bett gehen: ca. Uhr Aufstehen: ca. Uhr Mittagsschlaf: ca. Uhr Nächtliche Einsätze (Toilettengang) Alleine (Hilfe nicht notwendig) Gelegentlich (4-7 x pro Woche) Nie bzw. selten (max. 3x pro Woche) Häufig (mehrmals pro Nacht) Bemerkungen: Therapien - Beschäftigung Ergotherapie pro Woche Musiktherapie pro Woche Beschäftigungstherapie pro Woche Logopädie pro Woche Krankengymnastik pro Woche Sonstige Tagespflege Ehrenamtliche Helfer Familienmitglieder pro Woche pro Woche pro Woche

6 Betreuungsfragebogen S. 6/8 Hobbies Interessen (Musik, Fernsehen, Natur/Garten, Spazierengehen, Spiele, Malen, Haushalt) Wesenszüge (lieb, geduldig, bescheiden, umgänglich, zurückhaltend, offen, bestimmend, fordernd, störrisch) Gewünschte Betreuungskraft Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes: schnellstmöglich zum Voraussichtliche Dauer des Einsatzes: unbefristet bis zum Gewünschtes Alter: *1 Frau Mann Egal Sprachkenntnisse einfache mittlere gute sehr gute Führerschein unwichtig nein ja Schaltung Automatik Raucher nein ja (nur draußen) unwichtig Wichtig: Einführung in die Gemeinde (Wichtig) (Wege für Spaziergänge, Fahrt zum Hausarzt, Apotheke, Einkaufsmöglichkeiten usw.) Von: *1 (Keine Garantie)

7 Betreuungsfragebogen S. 7/8 Aufgaben der Betreuungskraft Einkaufen gehen Arztbesuche Pflege der Zimmerpflanzen kochen Grundpflege Auto fahren Wäsche waschen spazieren gehen Bügeln gemeinsame Ausflüge Reinigung des Wohnbereichs Freizeitgestaltung Gibt es Haustiere? ja nein wenn ja, welche Wer soll die Haustiere vorsorgen? Betreuungskraft Familie Ort und Wohnsituation Einfamilienhaus Zweifamilienhaus Garten Wohnung Zimmer Balkon Etage Barriere frei Barriere arm Fahrstuhl Ausstattung sehr einfach einfach gehoben luxuriös Ort Dorf Kleinstadt Stadt große Stadt Einw. Einw. Einw. Einw. Wohnlage sehr ruhig ruhig belebt sehr belebt Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß): Ca. 10 Min. ca. 20 Min. ca. 30 Min. von der Familie erledigt Bus/Bahn Situation sehr gut gut unzureichend Zimmer der Betreuungskraft Bett Radio Internet (Wlan) eigener Wohnbereich Tisch TV mit Balkon eigenes Bad Schrank Computer eigenes WC gemeinsames Bad Bemerkungen:

8 Betreuungsfragebogen S. 8/8 Anwesend bei der Erstellung des Betreuungsfragebogens Kunde (Patient) Kontaktperson/Angehörige Pflegedienst Ich bestätige mit meiner Unterschrift die Vollständigkeit und Richtigkeit der oben gemachten Angaben. Durch meine Unterschrift erkläre ich mich mit der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Daten ausschließlich zum Zwecke der Vermittlung einer Betreuungskraft einverstanden. Diese Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden. Der Widerruf ist schriftlich an die Pro Domo Seniorenbetreuung GmbH, Hofheimer Str. 57, Bad Homburg vor der Höhe zu richten. Nach Widerruf der Einwilligung werden die erhobenen und gespeicherten personenbezogenen Daten des Teilnehmers umgehend gelöscht. Ort, Datum Unterschrift (Kunde, Kontaktperson, Angehöriger) Unterschrift ProDomo - Seniorenbetreuung

9 Datenschutzerklärung / Einverständniserklärung Hiermit willige ich in die Erhebung, Verarbeitung der von mir oben angegebenen Personalangaben und Gesundheitsdaten durch ProDomo Seniorenbetreuung GmbH zum Zwecke der Erbringung von Betreuungsdienstleistungen ein. Kunde bzw. Bevollmächtigter / Betreuer Einverständnis zu eigenen Marketingzwecken Meine personenbezogenen Daten werden an ProDomo Seniorenbetreuung GmbH weitergeleitet und dazu verwendet, mich per oder telefonisch zu Zwecken des Direktmarketings zu kontaktieren (nach Art. 172 des Gesetzes zum Telekommunikationsrecht vom 16. Juli 2004, umgesetzt aufgrund der Richtlinie 95/46/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 24. Oktober 1995 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten und zum freien Datenverkehr (Datenschutzrichtlinie)). Ich bin damit einverstanden Ich bin damit nicht einverstanden Kunde bzw. Bevollmächtigter / Betreuer Die Angabe Ihrer Daten ist freiwillig. Sie haben jederzeit Zugang zu den von Ihnen hinterlegten Daten und können diese jederzeit ändern und löschen lassen. Der Verwalter Ihrer Personendaten ist ProDomo Seniorenbetreuung GmbH mit Sitz in Bad Homburg,Hofheimer Straße 57. Die Daten werden zum Zweck der Betreuungsdienstleistungen verarbeitet. Die Angabe der Daten ist freiwillig, aber notwendig für die Realisierung des obengenannten Zwecks und zum Schutz Ihrer Gesundheit. Sie haben das Auskunfts- und Berichtigungsrecht in Bezug auf Ihre Daten. Einwilligung in die Datenverarbeitung Ja, ich möchte regelmäßig interessante Angebote per Post, und SMS über pflegebezogene Themen erhalten und willige dazu ein, dass die von mir gegenüber ProDomo Seniorenbetreuung GmbH angegebenen Daten, zu denen die Telefonnummer, die -Adresse und die Wohnanschrift gehören, an ausgesuchte Kooperationspartner im Pflegebereich weitergegeben werden. Soweit Daten an diese Kooperationspartner weitergegeben werden, damit diese die Daten mir gegenüber zu Beratungszwecken verwenden können, habe ich mit der Unterbreitung von Angeboten im Rahmen der Pflege und Betreuung zu rechnen. Ich bin damit einverstanden Ich bin damit nicht einverstanden Kunde bzw. Bevollmächtigter / Betreuer Ich bin darüber belehrt worden, dass ein Vertragsschluss mit der ProDomo Seniorenbetreuung GmbH nicht von der Erteilung dieser Einwilligung abhängt. Ich bin mir bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit gegenüber ProDomo Seniorenbetreuung GmbH formlos widerrufen kann.