FRAGEBOGEN. 1. Angaben zum Auftraggeber (Kontaktperson) 2. Angaben zur zu betreuenden Person (Leistungsempfänger) 3. Angaben zur Pflegebedürftigkeit
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- Bastian Geier
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1 Seite 1/10 1. Angaben zum Auftraggeber (Kontaktperson) Name Vorname Verwandtschaftsgrad mit der zu betreuenden Person Straße PLZ / Ort Telefon Fax 2. Angaben zur zu betreuenden Person (Leistungsempfänger) Name Vorname Geburtsdatum Größe Gewicht Straße PLZ / Ort Telefon 3. Angaben zur Pflegebedürftigkeit Pflegegrad: kein Pflegegrad beantragt Welche Krankheitsbilder sind bekannt (z. B. Schlaganfall, Parkinson, etc.)? altersbedingte Gehschwäche Diabetes Demenz Osteoporose Herzinsuffizienz chronische Durchfälle Depression Inkontinenz Asthma Schlaganfall Diabetes insulinpflichtig Alzheimer Rheuma Hypertonie Tumor multiple Sklerose beginnende Demenz Dekubitus Herzrhythmusstörung Allergien Parkinson Stoma (Anus praeter) Herzinfarkt sonstige:
2 Seite 2/10 Grundsätzliche Fragen Ist die zu betreuende Person bettlägerig? Muss die zu betreuende Person gelagert werden? Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen? Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer vom Bett in den Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit? Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen? Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten? Falls, welche? Leiden andere Im Haushalt Lebenden Personen an ansteckenden Krankheiten? Falls, welche? Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes: Voraussichtliche Dauer des Einsatzes: mit wem wohnt die zu betreuende Person? Falls, wie viele Personen leben im Haushalt? Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden? Ist die zu betreuende Person ein Raucher? Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt? Soll der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen? Wie oft täglich? Für welche Tätigkeiten?
3 Seite 3/10 Pflegeanamnese nach AEDL 3.1 Kommunikation / Orientierung Kommunikation ugeschränkt Hören Sehen Sprechen Orientierung ugeschränkt Zeitlich Örtlich Persönlich Bemerkungen: Hilfsmittel Brille Hörgerät Sonstige 3.2 Sich bewegen ugeschränkt Gehen Stehen Bemerkungen: Hilfsmittel Stock Nachtstuhl Rollator Rollstuhl Pflegebett Sonstige Dekubitusmatratze Badewannenlift 3.3 Hygiene ugeschränkt Duschen / Baden Hautpflege Mundpflege / Zahnprotese Haarpflege Intimpflege Handpflege Fußpflege Rasieren
4 Seite 4/ Essen und Trinken ugeschränkt Essen Trinken Kauen und Schlucken PEG Sonde Ernährungszustand Kostform / Diät Trinkmenge Normal Kachektisch Adipös Exsikkiert Normal Vollwert Vegetarisch Sonderkost Diabeteskost Normal Wenig Viel Bemerkungen: 3.5 Ausscheiden Urininkontinenz gelegentlich Stuhlinkontinenz gelegentlich Hilfsmittel Blasenkatheter Suprapubischer Katheter Urinflasche Windeln Vorlagen 3.6 Sich kleiden ugeschränkt Ankleiden Auskleiden
5 Seite 5/ Ruhen und Schlafen Einschlafen Durchschlafen ugeschränkt Medikation: Bemerkungen (wie oft steht die zu betreuende Person jede Nacht auf und warum?) 3.8 Sich beschäftigen Wird bei der zu betreuenden Person eine Therapie durchgeführt? Ergotherapie Musiktherapie Beschäftigungstherapie Logopädie Krankengymnastik Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person: Welche Wesenszüge beschreiben die zu betreuende Person? (offen, bestimmend, fordernd, zurückhaltend, lieb etc.):
6 Seite 6/10 4. Angaben zur skraft Alter: J J älter als 50 J. irrelevant Frau Mann irrelevant Sonstige Wünsche (optional, keine Garantie) Kann dem Personal ein separates Zimmer zur Verfügung gestellt werden? Wenn nicht, kann die Leistung nicht erbracht werden. 5. Angaben zur Tätigkeit der skraft kochen bügeln Arztbesuche einkaufen gehen spazieren gehen gemeinsame Ausflüge Wäsche waschen Reinigung des Arbeitsplatzes Freizeitgestaltung Pflege der Zimmerpflanzen Auto fahren Haustiere versorgen Wenn, welche? Beschreibung der Unterkunft Die zu betreuende Person lebt: Großstadt - zentral Großstadt - abgelegen Kleinstadt Dorf in einem Haus in einer Wohnung mit Garten Anzahl der Zimmer Zimmerausstattung der skraft: eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Internetzugang Computer Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß): ca. 10 Min. ca. 20 Min. ca. 30 Min. von der Familie erledigt
7 Seite 7/10 Folgende Angebote stehen Ihnen zur Verfügung: PROMEDICA24 - Gold sumfang, angefangen von alltäglichen Anforderungen bis zur komplexen Haushalthilfe mit guten Kenntnissen der deutschen Sprache. Standard Tägliche Unterstützung Begleitung bei Freizeitaktivitäten und gesellschaftlichen Ereignissen. Hilfestellung bei größeren Aktivitäten- Treffen von Freunden und Familie Begleitung zu Arztterminen Alltägliche Aufgaben im Haushalt: Hilfe beim Kochen, sauber halten der häufig genutzten Räume, Einkaufen Grundlegende : - Hilfe bei der grundlegenden und Hygiene, - Hilfe beim Toilettengang, zu Bett gehen, - Hilfe bei Inkontinenz, - Hilfe bei der Ernährung inkl. Diät für Diabetiker; Unterstützung der Kunden bei Erkrankungen im Anfangsstadium bei Krankheiten wie: Anfangsstadium der Krankheiten: Demenz, Alzheimer, Parkinson, rheumatoide Arthritis, Inkontinenz, Krebserkrankungen. Unterstützung nach dem Schlaganfall, bei Seh- und Hörbehinderung und/oder kleinen Problemen mit der Mobilität. Unterstützung der Kunden, die an Alterskrankheiten im Endstadium leiden: Fortgeschrittene Bettlägerige Menschen, die eine regelmäßige Änderung der Körperposition benötigen, Probleme mit Mobilität, eine manuelle Hilfe oder Anheben ist erforderlich, Fortgestrittenes Stadium der Demenzerkrankung, Katheter, PEG-Sonde, Stoma, Schlafstörungen (Hilfe wird mehr als 2 Mal pro Nacht benötigt), Palliative (Endstadium der Lebensbetreuung) skraft Personal mit Erfahrung in der Altenbetreuung Umfangreiches Trainingsprogramm inkl. adaptive Ausbildung, Demenzkrankheiten, Transfertechniken. Zertifiziert durch die Promedica24 Akademie. Geleitet und beaufsichtigt von ihrem eigenen Personal Care Manager. Sprache Gute Kenntnisse der deutschen Sprache Ungezwungene Kommunikation im Alltag
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10 Seite 10/10 Wie sind Sie auf PROMEDICA 24 aufmerksam geworden? Seniorenbüro Krankenhaus Arzt Familie / Bekannte Internet Sonstiges Wie möchten Sie Ihre Rückantwort erhalten? Fax Telefon Post Haben Sie noch Fragen oder Anregungen? Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet. Bitte senden Sie dieses Formular per Fax, oder Post an die u.g. Adresse. Durch Unterzeichnung dieses Formulars erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten gespeichert und maschinell verarbeitet werden. Weiterhin versichere ich, dass die persönlichen Daten korrekt und vollständig sind. Ich erkläre mich damit einverstanden, zur Bearbeitung der Interessentenan- frage durch PROMEDICA24 Gruppe kontaktiert zu werden. Ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung der Daten zu widersprechen. Der Widerspruch ist an die PROMEDICA24 Gruppe, Al. Jerozolimskie 94, Warschau zu richten. Anwesend bei der Erstellung der Anamnese Kunde Angehörige / Bezugsperson Pflegekraft (z.b. Pflegedienst) Ort, Datum Unterschrift des Kunden / des Bevollmächtigten Unterschrift der PROMEDICA24
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