CSL Behring. Biotherapies for Life TM. Zugelassen für Kinder unter 6 Jahren. Mononine - Gerinnungsfaktor IX (human), monoklonal gereinigt.

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1 Biotherapies for Life TM CSL Behring Zugelassen für Kinder unter 6 Jahren Mononine - Gerinnungsfaktor IX (human), monoklonal gereinigt Mononine

2 Inhalt 1. Hämophilie B... Seite 3 2. Herstellung von Mononine... Seite 4 3. Pharmakokinetische Eigenschaften... Seite 5 4. Sicherheit von Mononine... Seite 5 5. Thrombogenität... Seite 8 6. Anwendung und Dosierung... Seite 9 7. Literatur... Seite 9 8. Kurzfachinformation Mononine... Seite Fakten zu Mononine...Seite 11

3 3 Hämophilie B Die Hämophilie B ist eine angeborene Koagulopathie und durch das Fehlen oder einen Mangel an Gerinnungsfaktor IX charakterisiert. Sie wurde erstmals im Jahr 1947 durch Pavlovsky von der Hämophilie A unterschieden [1]. Die Häufigkeit der Hämophilie B wird auf 10 bis 15% aller Hämophilie- Patienten bzw. auf 1-2 Erkrankungen pro Einwohner geschätzt. Die Hämophilie B folgt einem X-chromosomalen, rezessiven Erbgang. Ein Drittel aller Erkrankungen wird auf Spontanmutationen zurückgeführt. Die klinische Symptomatik ist abhängig vom Schweregrad der Faktor IX- Verminderung. Bei Patienten mit schwerem Mangel (Faktor IX < 1%) finden sich Spontanblutungen in Gelenken und Weichteilen, die meist zu schweren Arthropathien und Bewegungsunfähigkeit führen. Bei der mittelschweren und leichten Hämophilie B (Faktor IX >1%) sind Blutungen und Hämarthrosen weniger häufig und meist nur im posttraumatischen Verlauf bzw. bei größeren Operationen zu beobachten. Eine Hämophilie manifestiert sich klinisch in frühester Kindheit, meistens ab dem Krabbelalter ; Blutungslokalisation und -frequenz können sich mit zunehmendem Alter verändern (Abb. 1). Zur Prophylaxe und Therapie von Blutungen wird der fehlende Gerinnungsfaktor IX in Form geeigneter Faktor IX-Konzentrate substituiert. Die anzustrebende Mindestaktivität von Faktor IX und die Dosierung sind abhängig von Lokalisation und Schweregrad der Blutung [2,3]. Abb. 1 Lokalisation der häufigsten Blutungen in verschiedenen Lebensaltern (nach Landeck et al. [3]) x Jahre Gelenkblutungen Muskelblutungen Biss- und Schnittverletzungen in der Mundhöhle Nasenbluten Nierenbluten Zahnwechselblutungen Magen-Darm-Blutungen lebensnotwendige Operationen

4 4 Herstellung von Mononine Da Hämophilie B-Patienten einen sehr spezifischen Defekt haben, sollte eine Therapie ebenso spezifisch eingreifen und gleichzeitig das Risiko der Übertragung von Viren minimieren. Deshalb war es das Ziel, Faktor IX in einer Form zu isolieren, die frei von Begleitproteinen einschließlich der anderen Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren ist. Bei der Entwicklung des Herstellungsverfahrens war der erste Schritt die Produktion und Reinigung eines monoklonalen Maus- Antikörpers (MAk) gegen humanen Faktor IX. Das Laden dieser MAk auf eine Chromatographiesäule ermöglicht ein hochspezifisches Reinigungsverfahren - die Immunaffinitäts-Chromatographie. Das durch Plasmafraktionierung gewonnene kryopräzipitatarme Plasma wird mittels Immunaffinitäts-Chromatographie von anderen Plasmaproteinen einschließlich der Faktoren II, VII und X gereinigt [4]. Dabei wird Faktor IX mit hoher Spezifität durch die MAk der Säule gebunden, während die anderen Bestandteile des PPSB-Gemisches durch die Chromatographiesäule hindurchlaufen. Faktor IX wird dann vom monoklonalen Antikörper abgetrennt, isoliert und durch aufwändige Verfahren weiter gereinigt. Zur Stabilisierung werden Hilfsstoffe zugesetzt. (Abb. 2) Mononine enthält kein Albumin zur Stabilisierung. Auch der nach den ICTH- Richtlinien von 1974 bei PPSB-Präparaten zur Herabsetzung der thrombogenen Wirkung erforderliche Zusatz von Heparin ist nicht notwendig [5]. Das beschriebene Herstellungsverfahren führt zu Mononine - Gerinnungsfaktor IX (human) monoklonal gereinigt, einem ultra-hochreinem Faktor-IX-Präparat Abb. 2 für die Substitutionstherapie bei Hämophilie B. Kriterium für die Reinheit von Gerinnungsfaktorkonzentraten ist die spezifische Aktivität: Die Aktivität des betreffenden Gerinnungsfaktors pro mg Protein. Für Mononine wurde eine mittlere spezifische Aktivität von I.E. Faktor IX/mg Protein bei 18 aufeinanderfolgenden Chargen ermittelt [6]. Herstellungsverfahren von Mononine Humanplasma DEAE-Konzentrat MAk-Immunaffinitäts-Chromatographie Elution/Inkubation Diafiltration Membran-Ultrafiltration AH-Sepharose Chromatographie Mononine Sterilfiltration Lyophilisation

5 5 Pharmakokinetische Eigenschaften Für die Bewertung der klinischen Wirkung von Gerinnungsfaktoren-Konzentraten sind die In-vivo-Recovery und die biologische Halbwertszeit wichtige Parameter. Bei Messungen an zehn Patienten mit schwerer oder mittelschwerer Hämophilie B wurde für Mononine eine mittlere In-vivo-Reco- very von % und eine mittlere Halbwertszeit von 22,6 + 8,1 Stunden ermittelt. In-vivo-Recovery ist dabei das prozentuale Verhältnis von gefundenen zu berechnetem Faktor- IX-Anstieg. Untersuchungen nach sechs Monaten mit erneuten Infusionen bei neun Patienten, die weiter- hin an der Studie teilnahmen, zeigten eine durchschnittliche Recovery von % und eine durchschnittliche Halbwertszeit von ,6Stunden. Die Daten zeigen keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Erstinfusion und den Werten nach 6 Monaten. Sicherheit von Mononine Zur Minimierung des Infektionsrisikos der Blutplasmapräparationen von CSL Behring werden eine Reihe von Maßnahmen durchgeführt, die zusammen das CSL Behring Sicherheitssystem ergeben.die hohe Sicherheit der CSL Behring-Produkte besteht im Wesentlichen aus folgenden Elementen: eine sorgfältige Auswahl und Überwachung der Blut- bzw. Plasma-Spendestationen einer ebenso sorgfältigen Auswahl der Spender durch ärztliche Untersuchung einem möglichst hohen Anteil an Dauerspendern einer Testung jeder einzelnen Spende und Eliminierung aller Plasmen mit pathologischen Werten einer lückenlosen Dokumentation der Spender und Spenden mit EDV-Überwachung einer Sperrlagerung aller Plasmen zur Durchführung von Look- Back-Verfahren einer Quarantänelagerung für alle Plasmapherese-Erstspender- Plasmen einer NAT/PCR-Testung aller Plasmapools (HBV, HCV, HIV, HAV, Parvo B19) dem Einsatz validierter Herstellungsmethoden für jedes Präparat einer Hochreinigung der Präparate dem Einsatz mindestens eines effektiven Reduktionsschrittes für behüllte und unbehüllte Viren einer Validierung der Viruselimination und-inaktivierung durch die Herstellungsprozesse einer Chargenprüfung und Freigabe durch CSL Behring und das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) bzw. Das National Institute for Biological Standards and Controls (NIBSC) (UK). Detaillierte Ausführungen zum CSL Behring Sicherheitssystem finden Sie in der Broschüre Das intgrierte Sicherheitssystem [7]. Die Plasmaauswahlkriterien, angefangen von dem Ausschluss infektionsverdächtiger Spender und Spenden bis hin zur NAT/PCR-Testung der Pools und der lückenlosen EDV-Überwachung, sind notwendig, um die Zahl der eventuell im Ausgangsmaterial vorhandenen Viren zu begrenzen und zu minimieren. Sie können jedoch keine absolute Virusfreiheit der Plasmen gewährleisten. Deshalb sind die nachfolgenden Schritte, die Reinigungsverfahren und die Durchführung spezieller effektiver virusinaktivierender Maßnahmen und deren Validierung und Dokumentation entscheidend für die Sicherheit der Produkte. Neben der möglichen Übertragung von Viren sind Verunreinigungen wie Zymogene und aktivierte Gerinnungsfaktoren, aber auch Phospholipide mir ihrer thrombogenen Wirkung für Komplikationen bei der Hämophilie-Behandlung verantwortlich [8, 9]. Die bei der Herstellung von Mononine verwendeten Verfahren entfernen diese Verunreinigungen und führen damit zusammen mit den virusinaktivierenden Maßnahmen zu einem in hohem Maße sicheren Präparat. (Abb. 3)

6 6 7 Hohe Sicherheitsstandards - lückenlose Dokumentation Verschiedene Schritte im Herstellungsprozess sind geeignet eventuell vorhandene Viren und Prionen zu eliminieren oder neutralisieren [15, 16, 18]. Abb. 3 Virusreduktionsfaktoren (log ) 10 Schritt 1 Plasma Serologische Testung jeder Einzelspende (HBsAg, anti-hiv 1+2 anti-hcv, GPT) NAT/PCR-Testungen im Plasmapool (HIV, HBV, HCV, HAV, Parvovirus B19) HIV-1 BVDV PRV HAV CPV HCV HIV Hepatitis C Virus Humanes Immundefizienz- Virus Schritt 2 Schritt 3 Kryopräzipitation von gepoolten Humanplasma DEAE Chromatographie für die Konzentration der Gerinnungsfaktoren des Prothrombinkomplexes (II, VII, IX, X) HBsAg HAV Hepatitis-B-Oberflächen- Antigen Hepatitis-A-Virus Schritt 4 Monoklonale Antikörper Chromatographie zur Reinigung des F IX Zugabe von NaSCN zur weiteren Virusreduktion > > 8.1 (3.5)* > 6.0 HBV HCV Hepatitis-B-Virus Hepatitis-C-Virus Schritt 5 Diafiltration zur Entfernung von NaScN HIV-1 Humanes Immundeffizienz- Virus Schritt 6 Sequentielle YM 100 Filtration zur Virusreduktion > 5.9 >6.5 > 7,4 > Parvo B 19V Human Parvovirus-B19 Schritt 7 AH Sepharose Chromatographie zur weiteren Aufreinigung des Faktor IX BVDV PRV Bovines Diarrhoe Virus Pseudorabies-Virus Schritt 8 Formulierung, Sterilfiltration, Lyophilisation CPV Canin Parvovirus Schritt 9 Mononine * Reduktionsfaktor nicht im Gesamtreduktionsfaktor berücksichtigt > 11.7 >12.2 > 15.5 > 5.1 > 12.0 Gesamtreduktionsfaktor (log ) 10 In mehr als 15 Jahren bzw. >550 Millionen verabreichten I.E. Mononine wurde kein Fall einer Übertragung von Viren oder Prionen durch Mononine dokumentiert [17].

7 8 Thrombogenität In verschiedenen präklinischen Studien wurden Analysen durchgeführt, welche die hohe Reinheit und die damit äußerst geringe Thrombogenität von Mononine, sowie die Effizienz der im Herstellprozess durchgeführten Reinigungsschritte, belegen [4,10]. Die durchgeführten Analysen sind in der Tabelle 1 zusammengefasst. Bei der SDS-Page-Elektrophorese, Western-Blot und bei HPLC-Untersuchungen findet man hauptsächlich eine Komponente; hochreinen Faktor IX, der überwiegend monomer und nur in Spuren aktiviert vorliegt (Abb. 4) [4,10]. Andere Plasmaproteine, wie die Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII und X liegen sowohl als Protein, als auch in aktivierter Form unterhalb der Nachweisgrenzen der jeweiligen analytischen Verfahren. Auch andere Plasmaproteine wie Fibrinogen und Fibronectin, sowie Gerinnungsinhibitoren wie AT III, Protein C und Protein S lassen sich nicht nachweisen [11]. Die geringe Thrombogenität wurde auch bei In-vivo-Untersuchungen an Tiermodellen bestätigt. Bei intravenöser Gabe von 3 x 40 I.E./kg Körpergewicht an Beagle-Hunden innerhalb von 120 Minuten konnten keine signifikanten kardiovaskulären Effekte festgestellt werden. Fibrinmonomere und vor allem Fibrinopeptid A sind spezifische und sensitive Marker für die Aktivierung von Prothrombin zu Thrombin. Bei intravenöser Gabe von Mononine von bis zu 300 I.E./kg Körpergewicht bei Ratten wurde keine signifikante Menge dieser Marker nachgewiesen [9]. Zur Beurteilung des thrombogenen Potentials von Mononine wird der Wessler-Venenstautest an Kaninchen durchgeführt. Auch bei Gabe von 200 I.E./kg Körpergewicht wurde keine Reaktivität festgestellt [12]. Dieser Test wird zur Beurteilung jeder produzierten Charge Mononine durchgeführt. Auch zur Beurteilung der Langzeitstabilität über die gesamte Laufzeit wurde dieser Test herangezogen. Nach 24-monatiger Lagerung des lyophilisierten Mononine unter Kühlung wurde keine Erhöhung der Thrombogenität festgestellt [6]. In klinischen Studien mit dem lyophilisierten humanen Gerinnungsfaktor IX -Mononine wurden Patienten auf disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) untersucht. Untersuchungen nach Infusion ergaben bei 6 Patienten, dass die Fibrinogen- und Thrombozytenwerte unverändert blieben. Fibrinspaltprodukte konnten nicht nachgewiesen werden [13]. Bei weiteren klinischen Untersuchungen von Mononine im Rahmen einer Crossover-Studie mit einem PPSB-Konzentrat wurden bei Mononine keine Prothrombinfragmente (F1+F2) gefunden [14]. Da Mononine mit murinen monoklonalen Antikörpern gegen humanen Faktor IX gewonnen wird, könnten Spuren des murinen Proteins ( < 50 ng /100 I.E.) Im Produkt enthalten sein, die bei einer Behandlung von Patienten zur Bildung von Antikörpern führen könnten. Eine Gruppe von neun seronegativen Anti-HIV 1-Hämophilie B-Patienten wurde über einen Zeitraum von Monaten mit Mononine behandelt. Dabei wurden keine nennenswerten Anstiege von IgG-, IgM- oder IgE-humanen Anti- Maus-Antikörpern im Vergleich zu den Werten vor Studienbeginn gemessen. Abb. 4 SDS-PAGE-Analyse von Mononine Tab. 1 Methoden zur Untersuchung der Thrombogenität von Mononine Abwesenheit von Faktor IXa Abwesenheit von Faktor II, VII, X und deren aktivierte Formen Abwesenheit von Faktor IX-Aggregation SDS-PAGE Western-Blot Clottingteste SDS-Page Western-Blot Clottingteste HPLC Abwesenheit anderer Plasmaproteine Ouchterlony-Technik Keine Fibrinbildung Wessler-Stasis-Modell Keine Aktivierung von Prothrombin FM- und FPA-Bildung

8 9 Anwendung und Dosierung Die Dosierung und Dauer der Substitutionstherapie hängt ab von der Schwere der Störung der Hämostase, dem Ort und dem Grad der Blutung und der klinischen Situation des Patienten. 1 I.E. Faktor-IX-Aktivität entspricht der Menge an Faktor IX in 1ml humanem Normalplasma. Die Berechnung der erforderlichen Dosierung von Faktor IX beruht auf dem empirischen Befund, dass 1. I.E. von Faktor IX/kg Körpergewicht zu einem Anstieg der Faktor-IX-Aktivität um ca. 1% der Norm führt. Folgende Formel kann zur Berechnung der notwendigen Dosierung als Richtlinie dienen: Erforderliche I.E. Faktor IX = Körpergewicht in kg x gewünschter Faktor-IX-Anstieg in % der Norm Im Allgemeinen wird eine Faktor-IX- Aktivität in 25-50% der Norm als angemessen für die Hämostase angesehen, auch bei großen Blutungen und Operationen. Eine Faktor IX- Aktivität von >75 bis 100% der Norm während der Behandlung aufrechtzuerhalten, wird nicht empfohlen. Um bei einmaliger Gabe/Tag eine Faktor IX- Aktivität von >25% der Norm zu gewährleisten, sollte mit jeder Tagesdosis die Faktor IX-Aktivität auf 50 bis 60% der Norm angehoben werden. Soweit nicht anders verordnet, wird das in der beigefügten Fachinformation aufgezeigte Dosierschema empfohlen. Mononine kann sowohl als Bolusinjektion oder bei chirurgischen Eingriffen als Dauerinfusion [19] verabreicht werden. Für die Anwendung von Mononine bei Kindern gibt es keine besonderen Einschränkungen [20]. Literatur [1] Pavlovsky, A.; Contribution to Pathogenesis of Haemophilia. Blood 2 (1947), p. 185 [2] Brackmann, H.H.; Hofmann, P.; Egli, H.; Die kontrollierte Selbstbehandlung bei Hämophilen. Die Gelben Hefte 20 (1980), p. 151 [3] Landbeck, G.; Kurme, A.; Regeln und Richtlinien zur Therapie der Hämophilie. Fortschr. Med. 90 (1972), p. 542 [4] Hrinda, M.E.; Huang, C.; Tarr, G.C.; Weeks, R.; Feldman, F.; Schreiber, A.B.; Preclinical studies of a monoclonal antibody-purified factor IX; Mononine. Sem. Hematol. 1991; 28 (suppl. 6):6-14 [5] Lusher, J.M.; Thrombogenicity Associated With Factor IX Complex Concentrates. Sem. Hematol. 28 (3), suppl. 6, 1991:3-5 [6] Data on file CSL Behring [7] Das integrierte Sicherheitssystem, CSL Behring GmbH [8] Scharrer, I.; The need for highly purified products to treat hemophilia B. Acta Haematol 1995; 94 (suppl. 1):2-7 [9] Mc Laughlin, L.F.; Drummond, O.; Mac Gregor, I.R.; A novel rat model of thrombogenicity: its use in evaluation of prothrombin complex concentrates and high purity factor IX concentrates. Thromb Haemost.1995; 68(5): [10] Limentani, S.A.; Gowell, K.P.; Deitcher, S.L.; In vitro charactrization of high purity factor IX concentrates for the treatment of hemophilia B. Thromb. Haemost. 1995; 73: [11] Berntorp, E.; Properties of factor IX concentrates. Acta. Haematol. 1995; 94 (suppl. 1):8-11 [12] Mac Gregor, I.; Mc Laughlin, L.; Drummond, O.; Prowse, C.; Ferguson, J.; In vivo models of thrombogenic potential: usefulness and limitations. Acta. Haematol. 1995; 94 (suppl. 1): [13] Berntorp, E.; Björkman, S.; Carlsson, M.; Lethagen, S.; Nielsson, I.M.; Biochemical and in vivo properties of high purity factor IX concentrates. Thromb. Haemost. 70 (5) (1993) [14] Philipou, H.; Adami, A,; Lane, D.A.; Mac Gregor, I.R.; Tuddenham, E.G.D.; Lowe, G.D.O.; Rumley, A.; Ludlam, C.A.; High Purity Factor IX and Prothrombin Complex Concentrate (PCC): Pharmacokinetics and Evidence that Factor IXa Is the Thrombogenic Trigger in PCC. Thromb. Haemost Jul; 76 (1):23-8 [15] Data on file CSL Behring [16] Data on file CSL Behring [17] Data on file CSL Behring

9 10 Literatur [18] Shapiro, A.D.; White II G.C.; Kim, H.C. Lusher, J.M.; Bergman, G.E.; Efficacy and safety of monoclonal antibody purified factor IX concentrate in haemophilia B patients undergoing surgical procedures. Haemophilia 1997; 3: [19] Hoots, W.K.; Leissinger, C.; Stabler S.;Schwartz, B.A.; White, G.; Dasani, H.; Massion, C.; Negrier, C.; Schindel, F.; Schulmann S.; Continous intravenous infusion of a plasma-derived factor IX concentrate (Mononine ) in haemophilia B. Haemophilia (2003); 9, [20] Shapiro, A.D.; Ragni, M.V.; Lusher, J.M.; Culbert, S.; Koerper, M.A.; Bergman, G.E.; Hannan, M.M.; Safety and efficacy of monoclonal antibody purified factor IX concentrate in previously untreated patients with hemophilia B.Thromb. Haemost. 1996; 75 (1):30-5 Kurzfachinformation Mononine Bezeichnung des Arzneimittels: Mononine 500/1000 Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektions- oder Infusionslösung. Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Mononine 500/1000 liegt als Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektions- oder Infusionslösung vor und enthält nominal 500 I.E./ 1000 I.E. Blutgerinnungsfaktor IX vom Menschen pro Injektionsflasche. Das mit 5,0 ml/10,0 ml Wasser für Injektionszwecke rekonstituierte Produkt enthält ca. 100 I.E./ml Blutgerinnungsfaktor vom Menschen. Die Aktivität (I.E.)wird mittels Einphasen-Gerinnungstest gemäß Europäischem Arzneibuch bestimmt, Die mittlere spezifische Aktivität von Mononine 500/1000 beträgt nicht weniger als 190 I.E./mg Protein. Sonstige Bestandteile: Histidin, Mannitol, Natriumchlorid, HCI, bzw. NaOH (in geringen Mengen zur Einstellung des ph-wertes). Mononine 500/1000 enthält kein Konservierungsmittel. Pharmakologische Eigenschaften: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antihämorrhagika: Blutgerinnungs- Faktor IX, ATC-Code: B02B D04. Anwendungsgebiete: Therapie und Prophylaxe von Blutungen bei Patienten mit Hämophilie B (kongenitaler Faktor-IX-Mangel). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder gegen einen der sonstigen Bestandteile. Bekannte allergische Reaktion auf Mausprotein. Hohes Risiko von Thrombose oder Verbrauchskoagulopathie. Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen: Es wurden keine Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit oder die Fähigkeit, Maschinen zu bedienen, beobachtet. Nach der Anwendung sollen ungebrauchtes Produkt oder Material fachgerecht entsorgt werden. Zulassungsinhaber: CSL Behring GmbH, D Marburg, Deutschland. Zulassungsnummer: / Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

10 11 Fakten zu Mononine Wirksam und kostenökonomisch Hohe recovery - 1,71 I.E./dl pro I.E./kg KG (67%) Keine Einschränkung für Kinder < 6 Jahren (PuP-Studie) Sicher Kombination mehrerer Inaktivierungs-/Eliminationsverfahren Mix2Vial ermöglicht einfaches, sicheres Handling Bewährt 15 Jahre klinische Erfahrung ohne dokumentierte Übertragung von Viren & Prionen Weltweit > I.E. verabreicht

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