Peer Review Verfahren

Transkript

1 Umsetzung indikatorengesteuerter Peer Review Verfahren innerhalb der Initiative Qualitätsmedizin Maria Eberlein-Gonska Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden

2 Wer ist IQM? gemeinnütziger Verein Gründung 2008 durch 15 führende Krankenhausträger Mitglieder sind Träger von Akutkliniken IQM ist offen für alle DRG-Fälle als Voraussetzung

3 Entwicklung teilnehmende Krankenhäuser stationäre Behandlungsfälle Bund (D): 18 Mio. 2,8 Mio. 1,4 Mio. 4 Mio. Anteil IQM D 19% A 15% CH 16 % 2008 Nov 2011 Jan Nov 2011 März 2013

4 Mitglieder Trägergruppe Kliniken Freigemeinnützig 30 International 43 Kommunal 98 Privat 63 Universitär 14 Summe 248

5 Motivation des Managements Erster Erfolgsfaktor! Keine wirkliche Transparenz über Qualität im Gesundheitswesen, Maßnahmen und Initiativen bislang regional oder institutionell begrenzt, methodisch problematisch, praxisfern und für Laien wenig verständlich. Diskrepanz zwischen gesetzgeberisch verbindlichen Verfahren und freiwilligen Aktivitäten. Erfassung über Routinedaten hinaus aufwendig (Aufwand/Nutzen?).

6 Die drei Grundsätze von IQM Qualitätsmessungen auf Basis von Qualitätsindikatoren aus Routinedaten Transparenz der Ergebnisse durch deren Veröffentlichung Aktive Qualitätsverbesserungen durch Peer-Review-Verfahren

7 Ziele der Indikatoren bei IQM? Zweiter Erfolgsfaktor! Erst der Einsatz von Qualitätsindikatoren zusammen mit Verfahren zur Analyse der Prozesse und Strukturen kann zu Verbesserungen führen!

8 Transparenz nach innen und außen Dritter Erfolgsfaktor! 8, 8 % 4 von 46 3 % 1 von 33 6,0% 0, 5

9 + IQM

10 10

11 Sächsische Zeitung, Dresdner Neueste Nachrichten am

12 (Abbildung aus Curriculum Ärztliches Peer Review, Bundesärztekammer, 2011)

13 Das Prinzip des Peer-Review- Verfahrens (PDCA-Prinzip)

14 Das Peer-Review-Verfahren von IQM ist... ein originär ärztliches Verfahren, welches unbürokratisch auf den kollegialen Austausch als ein Instrument ärztlicher QS fokussiert. Klinisch tätige Ärzte analysieren anhand von Fallakten verstorbener Patienten systematisch Prozesse und Strukturen auf mögliche Optimierungspotenziale. Kernstück ist die kollegiale Falldiskussion auf Augenhöhe zw. Peer- Team und dem verantwortlichen Chefarzt Alle IQM-Peers werden nach dem Curriculum Ärztliches Peer Review der Bundesärztekammer geschult. Vierter Erfolgsfaktor klare Grundsätze!

15 Das Peer-Review-Verfahren von IQM ist... ein originär ärztliches Verfahren, welches unbürokratisch auf den kollegialen Austausch als ein Instrument ärztlicher QS fokussiert. Klinisch tätige Ärzte analysieren anhand von Fallakten verstorbener Patienten systematisch Prozesse und Strukturen auf mögliche Optimierungspotenziale. Kernstück ist die kollegiale Falldiskussion auf Augenhöhe zw. Peer- Team und dem verantwortlichen Chefarzt Alle IQM-Peers werden nach dem Curriculum Ärztliches Peer Review der Bundesärztekammer geschult. Vierter Erfolgsfaktor klare Grundsätze!

16 Die IQM-Peers Über 250 Chefärzte aller Mitgliedskliniken

17 Benchmarking - Vorbehalte Benchmarks produzieren erhebliche Skepsis: die Zahlen stimmen nicht Wir haben aber die schwereren Fälle! uns kann man mit anderen Abteilungen nicht vergleichen unsere Umfeldbedingungen sind völlig anders Aber die Erfahrung zeigt Es gibt Fehler in der Medizin! Die Fehlerquote ist beeinflussbar!

18 Die Grundsätze Klärung statistischer Auffälligkeiten (keine Repressalien) Chefarztsache (Durchsetzbarkeit) zentrale Review- und Fallauswahl (Treffsicherheit) akzeptierte Analysekriterien (Rating) Klare Regeln zum Ablauf (Verlässlichkeit) trägerübergreifende Teams Vorgaben zum Ergebnisprotokoll (Lösungsvorschläge) Zufriedenheitsbefragung nach dem Review (Feedback) Fünfter Erfolgsfaktor!

19 Zentrale PR- und Fallauswahl - Auswahlkriterien Statistisch auffällige Kennzahl (über Erwartungs- bzw. Zielwert) und e i n Krankheitsbild Genügend große Fallzahlen (ggf. auch über die vergangenen Jahre) Fokus auf die Betrachtung von möglichst EINER Fachabteilung Keine Verfahren in Abteilungen, die 2011 begutachtet wurden, wohl aber in anderen Abteilungen des gleichen Hauses Verfahren in allen Trägergruppen (mit gleichen Auswahlkriterien) zuzüglich internationaler Mitglieder (Schweiz, Österreich)

20 Trägerübergreifende PR-Teams 3 Chefärzte besuchen Kollegen vor Ort (wenn möglich Berücksichtigung der regionalen Herkunft) Interdisziplinäre Besetzung der Teams: Benennung eines Team Leiters (Organisation, Moderation) Fachexperte einer ähnlichen Abteilungsstruktur Internist / Kardiologe Intensivmediziner Erfahrener Peer

21 Akzeptierte Analysekriterien Die Analysekriterien Diagnostik und Behandlung adäquat und zeitgerecht? präoperativ/intaoperativ/postoperativ? diagnostische Maßnahmen? konservative Therapie/Interventionen? Behandlungsprozess zielführend und zeitnah kritisch hinterfragt? Existieren Arbeitsdiagnosen? Problemerkennung/-Lösung zeitnah? Indikation zur OP/Intervention/Intensivtherapie inhaltlich angemessen und rechtzeitig? Schnittstellenprobleme? Komplikationsmanagement? Management Risikopatient? Wurden Behandlungsleitlinien/Standards berücksichtigt? Einhaltung von LL oder begründete Abweichung? erkennbare sinnvolle Therapiestandards? Kontrollen der Behandlungsverläufe? durch behandelnde Ärzte der Abteilung? ärztliche Übergaben? 0A-/ChA-Visiten? Konsiliarärzte? Kooperation Pflege/therapeutische Teams? interdisziplinäre Zusammenarbeit reibungslos? präoperativ/postoperativ? prälpostinterventionell? Intensivmedizin/Konsiliardienste? War die Dokumentation umfassend und schlüssig? Aufklärung zur OP/Intervention? Behandlungsverlauf? Therapieentscheidungen? OP- Bericht und Verlegungsberichte? Konsile? Therapiebegrenzungen? Arztbrief inhaltlich logisch?

22 Klare Regeln zum Ablauf (Abbildung aus Curriculum Ärztliches Peer Review, Bundesärztekammer, 2011)

23 Klare Regeln zum Ablauf Diskussion der Fälle CA Vertraulich und kollegial Offene Diskussionskultur Kritische Fehlersuche Hilfe zur Selbsthilfe Verbesserung interner Organisationsstrukturen interne Qualitätskontrollen Abschlussbesprechung CA + GF/VWL

24 Klare Regeln zum Ablauf Festlegen von Verbesserungen bei Abläufen Behandlungsstandards Interdisziplinäre Zusammenarbeit Diagnostik- und Therapiekonzepte Strukturen Dokumentation Ziele und Fristen CÄ und GF/VWL

25 Sechster Erfolgsfaktor Nachhaltigkeit

26 Ergebnispräsentation und Diskussion mit allen Peers Optimierungspotenzial identifizieren Mikrobakterielle Diagnostik und Therapie nicht ausreichend an den Krankheitsverlauf adaptiert Darstellen von Arbeitshypothesen und Konsequenzen fehlt Diagnostische und therapeutische Reaktionen auf Veränderungen im Krankheitsverlauf erfolgen spät Dokumentation ärztlich und pflegerisch auf Intensiv- und Normalstation nicht immer ausreichend durchgeführt Keine ausreichend systematische Diagnostik von Syndromen Diagnostische und therapeutische Reaktionen auf Veränderungen im Krankheitsverlauf erfolgen spät Darstellen von Arbeitshypothesen und Konsequenzen fehlt Verbesserungen umsetzen Behandlungsstandards für Thromboseprophylaxe, Infusionstherapie und Ernährung Mikrobiologische Visite Antibiotikaleitfaden Arbeitshypothesen bei der täglichen Visite bzw. mindestens lx wöchentlich bei der CA- Visite dokumentieren Erweiterung der diagnostischen Maßnahmen: CT-Angio, Doppler/Duplex, TUE Neuronet als Möglichkeit der Qualitätsverbesserung ist zu überlegen Behandlungsstandards für Thromboseprophylaxe, Infusionstherapie und Ernährung Arbeitshypothesen bei der täglichen Visite bzw. mindestens lx wöchentlich bei der CA- Visite dokumentieren

27 Ergebniszusammenfassung und Veröffentlichung (intern, extern) Krankheitsbild Herzinfarkt Herzinsuffizienz Operationen am Herzen Schlaganfall, Hirninfarkt Lungenentzündung / COPD Operationen an den Bauchorganen Gefäßoperationen Orthopädie, Unfallchirurgie Blutvergiftung Beatmung Summe A 5 CH 3 D 61

28 Ergebniszusammenfassung und Veröffentlichung (intern, extern) Beispiel Hirninfarkt Zum Thema Hirninfarkt und Tod wurden acht Peer-Review-Verfahren durchgeführt und insgesamt 147 Fälle analysiert. Die Ergebnisse: In / Von Kliniken Optimierungspotenzial 7 / 8 Arbeitshypothesen und Konsequenzen (z.b. Fibrinolyse) nicht nachvollziehbar oder nicht hinterfragt 6 / 8 Mikrobielle Diagnostik / Antibiotikatherapie / Sepsis nicht zeitnah und adäquat durchgeführt 4 / 8 Intensivtherapie zu optimieren (Infusionstherapie, Ernährung, Beatmungsstrategie, Antikoagulation) 3 / 8 Bildgebende Diagnostik nicht zeitnah über 24h verfügbar (CT F Doppler) 3 / 8 Dysphagiediagnostik nicht ausreichend 2 / 8 Schnittstellenprobleme Notaufnahme 1 Diagnostik / Stroke Unit oder IMC 2 / 8 Konsequente Therapiebegrenzung, Nachweis von Patientenverfügungen Allgemeine Empfehlungen, die aus diesen Ergebnissen abgeleitet wurden: Überprüfung der leitlinienorientierten Diagnostik, Differentialdiagnostik und Therapie, insbesondere Indikation zur Fibrinolyse; Überprüfung der mikrobiologischen Diagnostik und Antibiotikatherapie (Standards); Fokussierung der Sepsis-Früherkennung; Überprüfung der Prozesse und Schnittstellen von der Notaufnahme über bildgebende Diagnostik zur Stroke Unit/IMC; Überprüfung der Intensivtherapie und Dysphagiediagnostik.

29 Empfehlungen für a l l e Mitglieder ableiten M & M Konferenzen Leitfaden IQM Leitfaden BÄK Gemeinsame Kooperation!

30 Wissenschaftliche Begleitevaluation Tracer: Beatmung Klinik 5: Beatmung > 24h Peer Review keine Teilnahme mehr Sterblichkeit 2009 Sterblichkeit 2010 Sterblichkeit 2011 Klinik 4: Beatmung > 24h Peer Review Klinik 3: Beatmung > 24h Peer Review Klinik 2: Beatmung > 24h Peer Review Klinik 1: Beatmung > 24h Peer Review 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% IQM 60,0% Krankenhaussterblichkeit

31 Eine Mutfrage Wer wagt es, sich den donnernden Zügen entgegenzustellen? Die kleinen Blumen zwischen den Eisenbahnschwellen! Erich Kästner