Peer-Review-Verfahren

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Inken Böhme
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1 Kennzahl/Tracer: Pneumonie Analysierte Akten: 19 Optimierungspotenzial: 90% Übereinstimmung: 68% Punktzahl: 12 Diagnostik: Röntgendiagnostik (teilweise schlechte Qualität, Befundung oft zu spät, keine interdisziplinäre Befundung), Kardiologische Diagnostik (bedside Echokardiographie zu wenig, EKGs häufig unbefundet), Mikrobiologie (zu wenig Blutkulturen, Befunde zu spät), Labordiagnostik (keine Procalcitonin-Bestimmungen, keine BNP-/NT-proBNP-Bestimmungen, zu wenig Blutkulturen) Therapie: Sepsis-/Antibiotika-Therapie (nicht immer leitliniengerecht), Beatmung (nicht-invasive Beatmung bei bewußtseinsgetrübten Patienten), Nierenersatztherapie (keine kontinuierlichen Verfahren bei Sepsis), Behandlungskonzepte für Palliativmedizinische Therapieziele nicht erkennbar Ärztliche Dokumentation sehr lückenhaft (fehlende Arbeitsdiagnosen und Therapieentscheidungen) Schnittstellen: Erkennbarer Informationsverlust bei Verlegung von Patienten Optimierung der radiologischen Befundqualität: Röntgenbesprechung; Qualifizierung der Mitarbeiter für Diagnostik außerhalb der Regelarbeitszeit Optimierung der mikrobiologischen Diagnostik durch Schulung im Haus; Indikation zur Blutkultur; Ggf. Wechsel des mikrobiologischen Labors/ Dienstleisters Mehr bedside-diagnostik: Insbesondere mobile Echokardiographie/Sonographie Labordiagnostik: Einführung von PCT, natriuretischen Peptiden Schulungen in Dokumentation und Kodierung Einführung eines Intensiv-Konsils, um Risikopatienten auf den Stationen frühzeitig zu identifizieren Schulungen in Sepsis/SIRS-Kriterien Schulungen in der Beatmungstherapie, insbesondere nicht-invasiv

2 Kennzahl/Tracer: COPD und Tod Analysierte Akten: 18 Optimierungspotenzial: 56% Übereinstimmung: 72% Punktzahl: 7 Ärztliche Dokumentation und Visitenbefunde sehr unvollständig Mikrobakteriologische Diagnostik nicht ausreichend ausgeschöpft Differentialdiagnostik und Differentialtherapie der respiratorischen Insuffizienz unter besonderer Berücksichtigung kardialer Ursachen Frühzeitiges Erkennen SIRS / Sepsis Nicht ausreichende Antikoagulation bei Vorhofflimmern Fehlende Klassifizierung der Patienten nach gängigen Scoring-Systemen (z.b. CRB 65 oder ATS, SIRS/Sepsis-Kriterien) Verbesserung der ärztlichen Dokumentation, ggf. Einsatz von EDV-Systemen Aufnahme erweiterter mikrobiologischer Diagnostik in die Behandlungsstandards Schulung der ärztlichen Mitarbeiter in Scoring-Systemen und Einsatz derselben Optimierung der Kodierung (4/18 Fehlkodierungen) durch Mitarbeiterschulung

3 Kennzahl/Tracer: Pneumonie und Tod Analysierte Akten: 20 Optimierungspotenzial: 80% Übereinstimmung: 80% Punktzahl: 9 Differentialdiagnostik und Differentialtherapie der Sepsis: frühzeitige Abnahme von Blutkulturen; rechtzeitiges Adaptieren der Antibiose; fehlende Laktatmessungen; Diagnostik der Infektion mittels PCT; Kontrolle der Blutzuckerwerte und Zieleinhaltung, MRT Diagnostik bei v.a. Spondylodiscitis Leitlinien Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie (Leitlinie): Leitlinie nicht berücksichtigt, Mikrobiologische Diagnostik ausbauen (früher durchführen) Differentialtherapie unstimmig: Kontrolle Anti Faktor Xa und Dosisanpassung, Lungenprotektive Beatmung nicht konstant umgesetzt, Erwägung von Pilzdiagnostik oder atypischer Keimdiagnostik unter Chemo, Gabe von Diuretika in der Anurie bei Niereninsuffizienz, Antibiotikaregime den Leitlinien anpassen Dokumentation unzureichend: ärztliche Dokumentation, Visitendokumentation (CA/OA), Therapielimitierung, Aufklärung über invasive Maßnahmen kontinuierlich ausfüllen Antibiotikaleitlinie erstellen im Konsens mit den Gesellschaften (schon in Arbeit) Laktatmessung in die Blutgasanalysegeräte integrieren Sepsisdiagnostik auffrischen Wöchentliche Visite mit der Mikrobiologie (bisher 1x pro Monat) MRT Beatmungsgerät sinnvoll bei großer Neurologie Ärztliche Dokumentation kontrollieren, Dokumentation der OA und CA Visiten auf extra Zettel Besetzung der Intensivstation überdenken bei großer Station und hohem Standard, nachts nur Bereitschaftsdienst zeitgerecht Therapie von Komplikationen (Pneumothorax), frühzeitige Verlegung auf Intensivstationdurchführen

4 Kennzahl/Tracer: Pneumonie und Tod Analysierte Akten: 19 Optimierungspotenzial: 60% Übereinstimmung: 63% Punktzahl: 8 Diagnostik und Therapie verbesserungsbedürftig: Diagnostik durchgeführt ohne daraus Konsequenzen zu ziehen, Thorax im Liegen als Verlaufskontrolle, Volumentherapie, Antibiotikastandard, Obduktion bei unklaren Todesfällen fehlte Palliativmedizinisches Konzept: bisher nicht vorhanden, klare Angaben zur Begrenzung therapeutischer Maßnahmen fehlen Dokumentation lückenhaft: Arbeitsdiagnosen, Differentialdiagnosen,Th erapieziele Verlegungsbericht bzw. Anordnungen fehlen gänzlich, Medikamentengabe nicht nachvollziehbar, Befundunterschriften vom durchführenden Arzt fehlen Entlassungsbriefe oftmals extrem knapp Diagnostik und Therapie: SOP s für Diagnostikstrategie bei Pneumonie, zur Infusionstherapie und Standard-Antibiotikatherapie Palliativmedizinisches Konzept: klare Angaben zur Therapiebegrenzung dokumentieren und einhalten Dokumentation: Verlegungsbericht mit Anordnungen für die Station etablieren, Medikamentengabe in den Stationskurven muss klar ersichtlich dokumentiert sein, Befundunterschriften müssen dem Untersucher zuzuordnen sein (Umsetzung mit der EDV), Entlassbriefe sollten den Verlauf im Sinne einer Epikrise inhaltlich logisch darstellen (Konzept überarbeiten) Arbeitsdiagnosen, Differentialdiagnosen und Therapieziele dokumentieren

5 Kennzahl/Tracer: Pneumonie, verstorben Analysierte Akten: 18 Optimierungspotenzial: 77,7% Übereinstimmung: 44,4% Punktzahl: 10 Dokumentation: Aufnahmedokumentation auf unterschiedlichen Aufnahmebögen, Atemfrequenz bei Aufnahme nur vereinzelt angegeben, Blutgasanalysen/Sauerstoffsättigung unvollständig, ärztliche Dokumentation sporadisch, Therpieumstellung und -abbrüche nur als Anordnung dokumentiert Antibiotikatherapie: Therapieanpassung bzw. Therapieumstellung oder Erweiterung der Diagnostik kann nicht gesehen werden Kommunikation zw. Pflege und Ärztlichem Dienst: inhaltlich differierende Bewertungen im Bereich der Pflegedokumentation und der ärztlichen Dokumentation Kritische Wertung der Aufnahmediagnose: begründete Zweifel an der Aufnahmediagnose in 4 Fällen (keine kritische Hinterfragung oder weitergehende Diagnostik) Dokumentation im Ärztlichen Bereich: Tägliche ärztliche Befunddokumentation nach festgelegter Untersuchungsroutine, Therapieentscheidungen nachvollziehbar dokumentieren, Überprüfung der Therapieerfolge Behandlungsstandards erstellen und bearbeiten: Diagnostik der Pneumonie, Antibiotikatherapien, Therapiekontrollen Nachvollziehbare Identifikation der anordnenden Ärzte durch Handzeichen und Namensstempel Einführung eines einheitlichen Aufnahmebogens mit Dokumentation der Vitalparameter inklusive Atemfrequenz Ärztliche Aufklärungen: Aufklärungsbögen (TEE/Gastroskopie) sind in der Mehrzahl nur unzureichend ausgefüllt

6 Kennzahl/Tracer: Pneumonie und COPD und Tod Analysierte Akten: 17 Optimierungspotenzial: 23% Übereinstimmung: 77% Punktzahl: 2 Teile einer stationären Patientenkurve fehlte, bzw. zeigte eine unvollständige Verlaufsdokumentation Ein Fall mit zu eng wirkender antibiotischer Therapie Keine nachvollziehbare Begründung der Entscheidung zur Verlegung auf die Palliativstaion vorhanden Erstellung von Standards für die antibiotische Therapie. Allerdings zeigte die überwiegende Mehrzahl der 17 Akten ein der Situation gut angepaßtes Antibiotikaregime. Dokumentation der Indikation zur palliativmedizinischen Behandlung

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