QSR und andere Abrechnungsdaten basierte Qualitätsindikatoren Was nützen die dem Arzt? Eine deontologische Betrachtung

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1 QSR und andere Abrechnungsdaten basierte Qualitätsindikatoren Was nützen die dem Arzt? Eine deontologische Betrachtung Prof. Dr. J. Zacher, HELIOS-Klinikum Berlin, Deutschland Sehr geehrte Damen und Herren, ich danke für die Einladung, Ihnen heute über meine Erfahrungen mit der Qualitätssicherung mithilfe von Abrechnungsdaten (sogenannte administrative Daten) zu berichten. Ich tue dies aus mehreren Blickwinkeln. Zum einen aus Sicht eines Chefarztes im Deutschen Krankenhaussystem, der die volle Verantwortung für die in seiner Klinik von allen Mitarbeitern erbrachten medizinischen Leistungen hat. Die 2. Sicht ist die eines Ärztlichen Direktors eines Krankenhauses der Maximalversorgung mit mehr als 1000 Betten, mehr als stationären und ambulanten Behandlungsfällen in mehr als 20 medizinischen Abteilungen. Meine Aufgabe in dieser Funktion ist es, sicherzustellen, dass die medizinische Leistung in jeder dieser ebenfalls chefarztgeleiteten Kliniken höchsten Standards entspricht. Innerhalb der HELIOS-Kliniken Gruppe, einem privaten Krankenhausbetreiber mit 62 Kliniken, die als Tochter von FRESENIUS SE den wirtschaftlichen Gesetzen des Aktienmarktes unterliegt, leite ich die Gruppe aller Chefärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie und bin dort ebenfalls neben anderen Aufgaben für die Erzielung der bestmöglichen medizinischen Qualität verantwortlich. Und nicht zuletzt berichte ich als Sprecher aller 22 Spezialistengruppen innerhalb des HELIOS-Konzerns an den Medizinischen Geschäftsführer und habe auch dort die Verantwortung für die Erreichung der Medizinischen Qualitätsziele im Gesamtkonzern als Aufgabe. Schwierigkeiten hatte ich mit dem Nachsatz meines mir gestellten Vortragstitels eine deontologische Betrachtung. Deontologie = das ist das Erforderliche, das Gesollte, die Pflicht. Deontologische Theorien beschäftigen sich mit der Frage, ob eine schlechte Handlung akzeptiert werden kann, wenn sich daraus Gutes ergibt. Ich habe den Nachsatz für mich so interpretiert, dass ich der Ansicht bin, dass

2 Qualitätssicherung mit Routinedaten unbedingt erforderlich ist und aus meiner Sicht eine Pflicht für jeden verantwortungsvollen Arzt darstellt. Was nützen Qualitätsindikatoren dem Arzt? Den Aspekt des Nutzens kann man unter verschiedenen Gesichtspunkten betrachten. Zum einen ist das der berufliche Nutzen als am Patienten tätiger Arzt, zum anderen möglicherweise der rein finanzielle Nutzen für den Arzt. Ich sehe den größten Vorteil im beruflich-qualitativen Aspekt. Auf die finanziellen Dinge gehe ich am Ende meines Vortrages ebenfalls ein. Medizinische Qualitätsindikatoren machen unsere Arbeit als Ärzte objektiv beurteilbar. Ich bin davon überzeugt, dass auch in der Medizin wie in der produzierenden Industrie Qualität nur erzeugt werden kann, wenn die Qualität eindeutig definiert ist. Für die Medizin bedeutet dies, dass dies an allgemein anerkannten, gut definierten und manipulationssicher nachvollziehbaren Parametern festgelegt werden kann. Die Krankenhaussterblichkeit ist ein absolut manipulationssicherer Parameter. Wenn dieser mit sauber dokumentierten Diagnosen und ggf. Prozeduren kombiniert wird, ergibt sich daraus eine Kennzahl, die interne und externe, ggf. sogar internationale Vergleiche zulässt. Selbstverständlich ist eine Risikoadjustierung erforderlich, um alle Gegebenheiten unterschiedlicher Fachabteilungsstrukturen abzubilden. Nach unseren 10jährigen Erfahrungen im HELIOS-Konzern mit in der Zwischenzeit mehr als 4,1 Millionen in die Auswertung einbezogenen Krankenhausfällen reicht dazu in der Regel die Adjustierung nach Alter und Geschlecht aus. Im HELIOS-Konzern haben wir insgesamt 33 medizinische Qualitätsindikatoren identifiziert, die wir monatlich an alle leitenden ärztlichen Mitarbeiter und Geschäftsführer und jährlich Klinik und Abteilungsbezogen veröffentlichen. Weiter mehrere hundert Parameter, die alle auf der Basis von administrativen Daten erstellt werden, werden ebenfalls monatlich zur internen Information ausgewertet und den leitenden ärztlichen Mitarbeitern zur Verfügung gestellt.

3 Was bringt die Beschäftigung mit Routinedaten? Am Beispiel des Herzinfarktes zeige ich Ihnen hier die Verbesserung der Ergebnisse in den Kliniken des HELIOS-Konzerns, wie sie sich vom Jahr 2000 bis zum Jahr 2008 darstellen. Anfangs lag die tatsächliche Sterblichkeit mehr als 30 % über der erwarteten (SMR 1,3). Durch kontinuierliche Verbesserung der klinikinternen Prozesse mit Einführung von SOPs, Anpassung der strukturellen Voraussetzungen und Optimierung des interkollegialen Dialogs liegt die Sterblichkeit in der Zwischenzeit mit 20% deutlich unter dem Erwartungswert auf Bundesniveau. Durch das QSR-Projekt, das in der Zwischenzeit für alle Kliniken in Deutschland zur Verfügung steht, ist es nun möglich, den Effekt der stationären Behandlung von Patienten über den stationären Verlauf hinaus aufzuzeigen. Trotz aller Limitierung wegen der in Deutschland sektorübergreifenden Versorgung zeigt sich für unsere TOP-Kliniken in Konzern, dass die Patienten von einer sehr guten stationären Behandlung auch noch bis zu einem Jahr danach profitieren. In dieser Klink war die Sterblichkeit auch 1 Jahr nach dem Herzinfarkt, der in der Klinik behandelt wurde, immer noch niedriger als der Erwartungswert und dies statistisch signifikant! Für die operativen Fächer will ich Beispiele aus der Bauchchirurgie und meinem Fachgebiet Orthopädie-Unfallchirurgie zeigen. In der operativen Behandlung von kolorektalen Tumoren ist neben dem möglichst tumorfreien Überleben, das wir bisher durch administrative Daten allein nicht erfassen können, aus Sicht der Patienten, aber natürlich auch der Kostenträger die postoperative Komplikationsrate der medizinische Ergebnisparameter, der die Gesamtqualität der Versorgung beschreibt. Im QSR-Projekt wurde dazu ein kombinierter Komplikationsparameter gebildet, in den folgende Diagnosen eingehen: Tod innerhalb von 90 Tagen nach OP; Wiederaufnahme in ein Krankenhaus innerhalb von 90 Tagen nach Entlassung wegen nichtinfektiöser Gastroenteritis und Kolitis (K52), paralytischem Ileus ohne Hernie (K56), Peritonitis (65), Komplikationen bei Eingriffen (T84) oder Thrombose (I80). Der tatsächlich aufgetretene Prozentsatz wird hierbei mit dem adjustierten Erwartungswert aus dem Gesamtdatenbestand des Bundes verglichen. Auch hier zeigt sich, dass unsere besten Kliniken ihre gute Qualität in der Patientenversorgung über den stationären Aufenthalt hinaus objektivierbar darstellen können. Diese Ergebnisse sind für ein internes (innerhalb

4 unseres HELIOS-Konzerns), aber auch ein regional vergleichendes Benchmarking geeignet. In Deutschland, vor allem in Berlin werden diese derzeit eigentlich nur den einzelnen Kliniken bekannten Daten von der Laienpresse aufgegriffen und für ein öffentliches Benchmarking genutzt. Ein weiteres Beispiel ist die Endoprothetik. In Deutschland gibt es wie in vielen anderen europäischen Ländern bisher kein verpflichtendes und damit umfassendes Endoprothesenregister. Das QSR-Verfahren ermöglicht es jetzt erstmals, fallbezogen das Outcome von Primärimplantationen bezogen auf die jeweils operierende Klinik auszuwerten. Hier das Beispiel einer der großen Endoprothesenschmieden im HELIOS-Konzern mit mehr als 800 Endoprothesenimplantationen/Jahr. Auch hier kann die Klinik aufweisen, dass ihre Revisionsrate 1 Jahr nach der Erstimplantation mehr als 50% unter dem deutschen Durchschnittswert liegt. Die Aufmerksamkeit der Patienten und der Presse für derartige Daten ist groß. Am letzten Beispiel mit Schenkelhalsfrakturen zeigt die Beschäftigung mit Daten zur Krankenhaussterblichkeit, wie über die Jahre allein die öffentliche Darstellung und interprofessionelle Diskussion der Ergebnisse, möglicher Ursachen und Verbesserungsschritte dazu geführt hat, dass die Sterblichkeit erheblich gesenkt werden konnte. Unsere Analysen von ca Schenkelhalsfrakturen/Jahr zeigten, dass insbesondere bei den Patienten über 90 Jahre die Krankhaussterblichkeit mit mehr als 15% sehr hoch war. Als Konsequenz daraus werden alle Todesfälle von den Chefärzten in einem Selbstreview kritisch beurteilt und Optimierungspotentiale eingeschätzt. Wir haben die Ergebnisse vorgestellt und unter den Chefärzten mögliche Ursachen (v.a. fehlende präoperative Optimierung der Flüssigkeitsbilanz, Vernachlässigung kardialer Probleme etc.) und deren relativ einfache Beseitigung besprochen. Zusätzlich wurde in Kliniken mit sehr hohen Werten durch ein Kollegenteam (Peer Review) von Chirurg, Internist und Anästhesist Fallakten von verstorbenen Patienten auf Optimierungspotential bewertet. Dieses Vorgehen hat dazu geführt, dass die Mortalität in den schön länger zum HELIOS-Konzern gehörenden Kliniken sich bei etwa 8 % (anstatt über 15%) eingependelt hat. Die höheren Werte der Jahre 2007 und 2008 ergeben sich durch den Zukauf neuer Kliniken, die unser System der Qualitätssicherung noch nicht anwenden. Unsere

5 Erfahrung zeigt, dass innerhalb von 2 3 Jahren in neu hinzugekommenen Kliniken die Qualitätsziele erreicht werden. Zurück zur Ausgangfrage: was hat der Arzt von dieser Art der Kontrolle der medizinischen Qualität. Meine klare Antwort darauf: Er kann die Qualität seiner Arbeit nach innen und außen darstellen und hat ein standardisiertes und objektives Maß dafür. Diese Qualitätszahlen können für die Patienten einer der Gründe sein, warum sie sich für einen bestimmten Arzt oder für ein bestimmtes Krankenhaus entscheiden. Für mich als Arzt im HELIOS-Konzern wie für alle unsere leitenden Ärzte sind diese Qualitätszahlen auch für meinen wirtschaftlichen Erfolg wichtig. Ich bin angestellter Leitender Mitarbeiter. Mein Gehalt besteht aus festen monatlichen Beträgen. Meine flexiblen Gehaltsbestandteile (ich vermeide in der heutigen Zeit den Begriff Bonus) orientieren sich neben der wirtschaftlichen Leistung der von mir verantworteten Bereiche an dem Erreichen von möglichst vielen medizinischen Qualitätszielen und der Verbesserung in den Bereichen, die vorher eine nicht ausreichende medizinische Qualität geboten haben. Die derzeitige Quote der Erreichung der definierten medizinischen Ziele liegt bei etwa 80%: in meiner eigenen Klinik, in meiner eigenen Spezialistengruppe der Orthopäden und Unfallchirurgen sowie im gesamten HELIOS-Konzern. Da ist noch Luft nach oben. Nur das tägliche Arbeiten an den definierten Zielen, das Infragestellen alter Zöpfe in der Behandlung unserer Patienten, die sinnvolle Einhaltung und Anwendung von Leitlinien und das monatliche zeitnahe Erfassen, Messen und Bewerten der Ergebnisqualität - alle diese Faktoren helfen uns, uns im laufenden Medizinbetrieb zu verbessern und diese Verbesserung für unsere Patienten zu erreichen. Ich danke Ihnen für ihre Aufmerksamkeit und stehe Ihnen gerne für Fragen zur Verfügung.