info.pharm Aktuelle Informationen zur rationalen und rationellen Arzneimitteltherapie

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1 info.pharm Aktuelle Informationen zur rationalen und rationellen Arzneimitteltherapie Nr. 2 April 2014 Rahmenbedingungen für die Arzneimittel- und Verbandmittelverordungen 2014 Ausgabenobergrenze, Richtgrößen, Wirtschaftlichkeitsvorgaben Sehr geehrte Kollegin, sehr geehrter Kollege, sehr geehrte Damen und Herren, entsprechend den gesetzlichen Vorgaben sind für das Jahr 2014 mit den Krankenkassen - verbänden in Hessen Vereinbarungen zu den Arzneimittel- und Verbandmittelkosten getroffen worden. Diese Ausgabenobergrenze soll die Finanzierung der für unsere Patienten erforderlichen und wirtschaftlichen Therapien bzw. Behandlungen sicherstellen. Die Arzneimittelausgabenobergrenze für Arz - nei- und Verbandmittel für das Jahr 2014 beträgt ,31 Euro. Die Ausgabenobergrenze 2014 ist gegenüber 2013 um 7,3 % angehoben worden, was ca. 148 Millionen Euro entspricht. Hiermit ist die erforderliche und wirtschaftliche Arznei- und Verbandmitteltherapie für unsere Patienten auf hohem Niveau weiterhin sichergestellt. Bei wirtschaftlichem Verordnen droht keine Gefahr der Überschreitung dieser Aus - gaben obergrenze und damit auch kein Kol lek - tiv regress. Die Arznei- und Verbandmittelverordnungen unterliegen unverändert Wirtschaftlichkeits - prüfungen. Dies sind in erster Linie die Richtgrößenprüfungen. Die arztindividuellen Richtgrößen differenziert nach Mitglie - dern/familienmitgliedern und Rentnern stellen Verordnungskosten pro Fall dar, die zur erforderlichen wirtschaftlichen Verordnung ausreichen sollen. In den Richtgrößen sind nicht die Ausgaben für den Sprechstundenbedarf und damit u. a. auch für die Impfstoffe enthalten. Als Arzneimittel richtgrößen 2014 wurden die Richtgrößen des Jahres 2013 fortgeschrieben. Wir haben uns dazu entschlossen, weil die Kran - kenkassen die vereinbarten Richtgrößen von 2013 um die Arzneimittelkosten der mit den Kranken kassenverbänden vereinbarten Praxis - besonder heiten reduzieren wollten und dann auf Basis dieser reduzierten Richtgrößen des Jahres 2013 eine Erhöhung der Richtgrößen für das Jahr 2014 zu vereinbaren. Dies hätte in den meisten Fachgruppen zu einer deutlichen Absenkung der Richtgrößenwerte geführt. Die KV Hessen hat dies abgelehnt und wie erwähnt, die Richtgrößenwerte für das Jahr 2013 für das Jahr 2014 fortgeschrieben. Ihr Richtgrößenvolumen Summe der Richt - größen werte aller Ihrer Mitglieder-/Familien - angehörigen- und Rentnerfälle stellt die Grund lage für die gesetzlich vorgeschriebenen Wirtschaftlichkeitsprüfungen dar. Überschreiten Sie Ihr Richtgrößenvolumen um mehr als 25 %, wird von Amts wegen Ihre Verord nungstätigkeit durch die von der KV Hessen und den Kranke - nkassenverbänden unabhängige Prüfungsstelle Hessen überprüft. Hierbei müssen Ihre nachweisbaren Praxisbesonderheiten aus dem 1

2 Verordnungsvolumen herausgerechnet werden. Wenn diese die Überschreitung auf einen Wert unter 25 % reduzieren, erfolgt keine Beratung zu Ihrer Verordnungsweise bzw. wird kein Regress festgesetzt. Die Richtgrößenwerte für das Jahr 2014 reichen aus, um die erforderliche und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie für Ihre Patienten auch dieses Jahr sicherzustellen. Diese Aussage wird durch das Ergebnis der Arzneimittel richt - größenprüfung für das Verordnungsjahr 2011 gestützt. Bei ca hessischen Ärztinnen und Ärzten hat es sieben Arzneimittelregresse und 22 individuelle Beratungen (Beratung vor Regress) gegeben. Die Regresssumme betrug insgesamt Euro. Siehe Tabelle S. 3 ÜÜ Mit den Krankenkassenverbänden vereinbarte, anzuerkennende Praxisbesonderheiten sind die auf Seite 4 aufgeführten Krankheitsbilder. Diese Therapien müssen Sie bei Ihrer Ab - rechnung mit der entsprechenden Pseudo - gebühren ordnungspositionsnummer dokumentieren. Selbstverständlich gibt es auch andere teure Therapien bzw. Krankheitsbilder, die als Praxisbesonderheit anerkannt werden. Diese müssen Sie dann in einem eventuellen Prüfverfahren in geeigneter Form gegenüber den Prüfgremien nachweisen (Patienten, Diag - nosen und Arzneimittelkosten). Wichtig in diesem Zusammenhang ist, dass die Krankenkassenverbände akzeptieren, dass weitere Praxisbesonderheiten berücksichtigt werden können. Dies ist der Fall, wenn der Vertragsarzt nachweisen kann, dass er der Art und Anzahl nach eine besondere, von der Arztgruppentypik abweichende Erkrankung behandelt und hierdurch notwendige Mehr - kosten entstehen. Das heißt, es können in einem Prüfverfahren bei entsprechendem Nachweis teure, innovative Therapien in dem Umfange an erkannt werden, die ggf. den Fach gruppen - durchschnitt überschreiten. Siehe Tabelle S. 4 ÜÜ 2

3 Richtgrößenwerte Arzneimittel 2014 Facharztgruppen RG 2014 Mitgl./ Fam.-Mitgl. Rentner Anästhesisten 8,69 28,52 Ärzte für Allgemeinmedizin/Praktische Ärzte 50,37 144,33 Ärzte für Psychotherapeutische Medizin 1,26 4,00 Augenärzte 10,30 19,97 Vollzugelassene Schmerztherapeuten (VFT/VTG 11-0) 148,08 278,44 Chirurgen 6,95 13,14 Frauenärzte 19,95 54,92 Hautärzte 29,43 24,42 HNO-Ärzte 14,13 7,06 Internisten mit fachärztlicher Tätigkeit 114,64 117,04 Internisten mit Gastroenterologie 217,68 168,66 Internisten mit hausärztlicher Tätigkeit 61,82 122,27 Internisten mit Kardiologie 11,70 13,89 Internisten mit Lungen- u. Bronchialheilkunde 118,31 152,48 Internisten mit Nephrologie 275,89 358,39 Internisten mit Rheumatologie 651,03 525,41 Kinder- und Jugendpsychiater 30,12 47,19 Kinderärzte mit hausärztlicher Tätigkeit 33,83 66,64 Laborärzte 0,02 0,02 Lungenärzte 93,47 124,29 Mund-, Kiefer- u. Gesichtschirurgen 18,57 11,63 Neurochirurgen 16,97 20,81 Neurologen 299,12 225,93 Neurologen und Psychiater 152,74 183,05 Nuklearmediziner 2,77 3,10 Orthopäden 5,05 12,97 Radiologen 0,90 1,39 Urologen 25,66 68,42 Vollzugel. Ärzte f. Physik./Rehab. Medizin 7,55 19,69 Vollzugel. Internisten mit SP Angiologie 120,28 36,66 Vollzugel. Internisten mit SP Endokrinologie 105,20 139,03 Vollzugel. Internisten mit SP Hämatologie/Onkologie 1.352, ,26 Vollzugel. Internisten mit SP Kardiologie/Angiologie mit invasiver Tätigkeit 11,99 13,58 Vollzugel. Psychiater < 30 % 237,61 322,43 Vollzugel. Psychiater > 30 % 93,39 150,03 3

4 Hessische Praxisbesonderheiten GOP Immunsuppressiva nach Organtransplantation Immunsuppressive Behandlung bei Kollagenosen, entzündlichen Nierenerkrankungen und Autoimmunerkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis Insulin-Therapie bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus Substitution von Plasmafaktoren bei Faktormangelkrankheiten Behandlungsbedürftige HIV-Infektionen Orale und parenterale Chemotherapie bei Tumorpatienten einschl. der für diese Indikationen zugelassenen Hormonanaloga, Zytokine und Interferon, auch als Rezepturzubereitung Therapie des Morbus Gaucher mit Alglucerase/Imiglucerase, des Morbus Fabry mit Agalsidase alpha/beta, des Morbus Hurler mit Laronidase Hormonelle Behandlung und in-vitro-fertilisation bei Sterilität Interferon, Natalizumab oder Mitoxantrontherapie bei schubförmig verlaufender Multipler Sklerose bzw. sekundär progredienter Multipler Sklerose mit für diese Indikation zu gelassenen Präparaten sowie Behandlung der schubförmig verlaufenden MS mit Glatirameracetat Interferon-Therapie bei Hepatitis B und Hepatitis C mit für diese Indikationen zugelassenen Präparaten, ggf. in Kombination mit anderen dafür zugelassenen antiviralen Mitteln Arzneimitteltherapie der Mukoviszidose Arzneimitteltherapie der terminalen Niereninsuffizienz Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger nach NUB-Richtlinien mit für die Substitution verordnungsfähigen Arzneimitteln einschließlich entsprechender Rezepturzubereitungen Wachstumshormon-Behandlung bei Kindern mit nachgewiesenem hypophysärem Minderwuchs Schmerztherapie nach der Schmerztherapie-Vereinbarung (nicht für Schmerztherapeuten nach VFT/VTG 11-0) Therapie des Morbus Fabry mit Agalsidase Therapie des Morbus Pompe mit Alglucosidase alpha Therapie der pulmonalen arteriellen Hypertonie mit dafür zugelassenen Präparaten Systemische Psoriasistherapie mit TNF Inhibitoren Seit dem werden neue Arzneimittel nach dem AMNOG (Arzneimittel markt neuord - nungs gesetz) einer frühen Nutzenbewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) unterzogen. Hat die Nutzenbewertung keinen Mehrnutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichs the ra pie ergeben, wird für das bewertete Präparat der Preis der zweckmäßigen Vergleichs therapie festgelegt bzw. das Präparat in eine vorhandene Festbetragsgruppe eingruppiert. Ergibt die frühe Nutzenbewertung gege nüber der vom G-BA festgesetzten Ver gleichs therapie einen Mehrnutzen, führt anschließend der Arzneimittelhersteller mit dem Spitzenverband der Krankenkassen Preis - verhand lungen über dieses Präparat. Der vereinbarte Preis gilt als wirtschaftlich. Darüber hinaus sind drei Prä parate nach 130 b SGB V als Praxis - besonder heit von den Krankenkassen anerkannt worden. Hierbei handelt es sich um die Arzneimittel Tica grelor (Thrombozyten aggre - gations hem mer), Pirfenidon (Behand lung der idio pathischen Lungenfibrose) und Zytiga (Be- hand lung des fortgeschrittenen metastasierenden Prostata karzinoms). 4

5 Diese Arzneimittel werden in einer Wirt - schaftlichkeitsprüfung Voraussetzung ist die wirtschaftliche Indikation aus dem Prüf volumen herausgerechnet. Bei den übrigen vom G-BA mit einem Mehrnutzen gegenüber der Vergleichstherapie bewerteten Arzneimittel, für die mittlerweile die Preisverhandlungen zwischen dem Arznei mittel - hersteller und dem GKV-Spitzen verband erfolgten, wurde ein wirtschaftlicher Preis vereinbart. Die Krankenkassen haben diese Präparate nicht als Praxisbesonderheiten ausgewiesen und damit werden die Verordnungs kosten nicht aus Ihrem Budget herausgerechnet. Die indikationsgerechte Verordnung kann nicht unwirtschaftlich sein. Wie jedes Jahr muss die KV Zielvereinbarungen zu den Generikaverordnungen, Analog prä pa - rate verordnungen, für neun verordnungsstarke Anwendungsgebiete mit Leitsubstanzen sowie Verordnungshöchst- bzw. mindest quoten bei fünf weiteren Arzneimittelgruppen vereinbaren. Hier sollten Sie bei den ent spre chen den Ver - ordnungen die Zielwerte erreichen. Die Zielwerte entsprechen den im ersten Halbjahr 2013 erreichten hessischen Verord nungs werten. Dort wo die hessischen Ver ord nungswerte unterhalb der Bundes rahmen vorgabe bzw. dem Bun - desdurchschnitt liegen, sind diese Bun des werte anzustreben. Die genannten Leitsubstanzen gelten als Mittel der ersten Wahl in ihrer Arzneimittelgruppe. Hier sollten Sie wenn Sie Präparate aus diesen Wirkstoffgruppen verordnen den genannten Prozentsatz an den aufgeführten Leitsubstanzen als Generikum verschreiben. Für Original-, Alter - nativoder Analogpräparate liegen keine Belege dafür vor, dass sie wirksamer oder deutlich nebenwirkungsärmer als die entsprechenden Generika sind. Eine Behandlung mit diesen Generika gefährdet weder Ihren Patienten noch stellt sie eine Verschlechterung der Therapie dar. Die Verordnung von Analogpräparaten wird als unwirtschaftlich angesehen. Beachten Sie aber bitte, dass in unterschiedlichem Umfang aus pharmakologisch/therapeutischen Gründen in den einzelnen Indikationsgebieten, statt der wirt - schaftlichen Generika ggf. Original-, Alter nativoder Analogpräparate verordnet werden müssen. Dies sollten Sie zum Regressschutz sorgfältig dokumentieren. Bei den Leitsubstanzen hat es einige Änderungen gegenüber den Vorjahren gegeben: Bei den selektiven Serotonin rück aufnahme - inhibitoren (SSRI) ist neben Citalopram nun Sertralin eine weitere Leitsubstanz. Bei den Bisphosphonaten zur Behandlung der Osteoporose ist die zweite Leitsubstanz neben der Alendronsäure die Risedronsäure. Die Arzneimittelgruppe der ACE-Hemmer ist um die Sartane und Aliskiren erweitert worden, die Leitsubstanzen sind unverändert Enalapril, Lisinopril, Ramipril. Die Gruppe der ACE-Hemmer in Kombination mit einem Diuretikum ist erweitert worden auf ACE-Hemmer, Sartane, Aliskiren in Kombi - nation mit Diuretika bzw. Calziumantagonisten mit den Leitsubstanzen Enalapril, Lisinopril, Ra - mipril jeweils mit Diurektum/HCT bzw. Am - lodipin und Nitrendipin. Die Arzneimittelgruppe nicht selektive Mono - aminrückaufnahmehemmer hat neben Ami - tryp tilin als Leitsubstanz nun auch Doxepin. 5

6 Entfallen sind die Arzneimittelgruppen nicht steroidale Antirheumatika sowie Antidiabetika exklusiv Insuline mit ihren entsprechenden Leitsubstanzen. Leitsubstanzen Arzneimittelgruppe Leitsubstanz/en Zielwert 2014 (Verordnungsanteil der Leitsubstanz/en) HMG-CoA-Reduktasehemmer Simvastatin und Pravastatin 87,0 % Selektive Betablocker Bisoprolol, Metoprolol 88,2 % Alpha-Rezeptorenblocker zur Behandlung der BPH Selektive Serotonin-Rückaufnahme- Inhibitoren (SSRI) Bisphosphonate zur Behandlung der Osteoporose Tamsulosin 87,6 % Citalopram, Sertralin 75,2 % Alendronsäure, Risedronsäure 81,7 % ACE-Hemmer, Sartane, Aliskiren Enalapril, Lisinopril, Ramipril 76,3 % ACE-Hemmer, Sartane, Aliskiren in Kombination mit Diuretika bzw. Calcium- Antagonisten Enalapril, Lisinopril, Ramipril, jeweils mit Diuretikum/HCT bzw. Amlodipin u. Nitrendipin 46,1 % Calcium-Antagonisten Amlodipin, Nitrendipin 81,0 % Nichtselektive Monoamin- Rückaufnahmehemmer Amitryptilin, Doxepin 53,2 % Arzneimittelgruppe Anteil von Zielwert 2014 HMG-Reduktasehemmer + Ezetimibhaltige Arzneimittel Ezetimibhaltigen Arzneimitteln einschl. Kombinationen Max. 4,7 % Antidiabetika exkl. Insuline GLP-1-Analoga Max. 2,1 % Orale und transdermale Opioide transdermalen Max. 48,0 % Darreichungsformen Orale Opioide Generikafähige, BTM-pflichtige orale Darreichungsformen Mind. 74,0 % Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe biosimilarem Erythropoietin Mind. 50,0 % Darüber hinaus wurde für Filgastrim (Neu po - gen ) zur Behandlung der Leukopenie ein Zielwert von mindestens 30,4 % Biosimilar ver - ord nungs anteil (Bundesdurchschnitt) vereinbart. Die Generikaverordnungen sollen als Zielwert für 2014 Verordnungsanteil von Generika am generikafähigen Markt mindestens 88,1 % be tra gen. Der Analogpräparatezielwert für 2014 liegt bei maximal 2,6 % (Verordnungsanteil von Analog - präparaten am Gesamtmarkt). 6

7 Heilmittelversorgung und Heilmittelverordnungen 2014 Wir konnten bisher wegen einer fehlenden Einigung auf eine Heilmittelausgaben ober - grenze für das Jahr 2014 keine Vereinbarung zu den Heilmittel ausgaben für das Jahr 2014 mit den hessischen Krankenkassenverbänden erreichen. Das bedeutet, dass die Heil mittel - richtgrößen des Jahres 2013 bis zum Abschluss einer Ver einbarung mit den Kran kenkassen für das Jahr 2014 gelten. Diese Richtgrößen sind unter Berücksichtigung der Liste über Praxis - besonder heiten nach 84 Abs. 8 SGB V sowie der Liste über Diag nosen mit langfristigem Heil - mittelbedarf im Sinne von 32 Abs. 1 a SGB V (siehe info.pharm Nr. 7 aus dem Dezember 2013) ausreichend für die erforderliche und wirt schaft - liche Heilmittel therapie. Grund hierfür ist, dass die Verord nungs kosten der Krankheiten, die als Praxis beson derheit vereinbart sind, in einem Prüf verfahren aus dem Verordnungsvolumen he raus gerechnet werden und die Verord nungs - kosten der Krankheiten mit einem lang fristigen Heilmittelbedarf nicht der Wirt schaft lich keits - prüfung unterliegen. Die Richtgrößen sollten schon für das Jahr 2013 um die Kosten der Krankheiten mit langfristigem Heilmittel bedarf bereinigt werden, was nicht erfolgte, weil die Krankenkassen dies nicht berechnen konnten. Damit die Verordnungskosten Sie in einem Prüfverfahren nicht belasten, ist es von außerordentlicher Wichtigkeit, dass Sie bei der Heil - mittel verordnung neben dem Indikations - schlüssel nach den Heilmittelrichtlinien die ICD-10-Codierung des entsprechenden Krank - heits bildes einsetzen. Heilmittelverordnungen aus der Liste der Krankheiten mit langfristigem Heilmittelbedarf sowie Verordnungen außerhalb des Regelfalles müssen nicht zur Genehmigung bei den Krankenkassen vorgelegt werden. Dass Ihre Heilmittelverordnungen außerordentlich wirt - schaftlich sind, zeigen die Ergebnisse der Heilmittelrichtgrößenprüfung für das Verord - nungsjahr Hier hat es bei ca hessischen Ärztinnen und Ärzten fünf Regresse und 29 individuelle Beratungen (Beratung vor Regress) gegeben. Die Regresssumme betrug Euro. Impfvertrag Impfungen Bestellung Grippeimpfstoff Die Ihnen bekannte im Jahr 2010 ab ge schlos - sene Vereinbarung über die Durchführung von Schutzimpfungen gegen übertragbare Krank - heiten Impfvereinbarung gilt für alle hessischen Krankenkassen bis zum Sie können diese Impfungen nach den Ihnen bekannten Gebührenordnungspositionen für alle hessischen Krankenkassen abrechnen. Neu ist, dass mit den hessischen Krankenkassen mit Aus - nahme der AOK Hessen eine Struktur verein - barung zur Förderung der Impfquote vereinbart worden ist. Ziel dieser Struktur verein barung ist die Förderung der Durchimpfungs rate der Versicherten. Hierzu gibt es einen finan ziellen Zuschlag zu den einzelnen Im p f ungen. Diese Zuschläge werden im Zu sam menhang mit der Abrechnung Ihrer Impf leistungen automatisch durch die KV Hessen zugesetzt und damit vergütet. Wegen vieler Nachfragen weisen wir erneut darauf hin, dass die Rotavirus-Impfung keine mit den hessischen Krankenkassenverbänden vereinbarte Schutzimpfung ist. Daher müssen Sie, wenn Sie diese Impfung durchführen wollen, den Impfstoff auf Namen des Patienten auf Privatrezept verschreiben und die Impfleistung nach der GOÄ abrechnen. Der Patient bzw. seine Angehörigen können dann die Erstattung der Kosten bei Ihrer Kranken - kasse beantragen. 7

8 Nach einem Hinweis des Robert-Koch-Institutes gibt es möglicherweise Impfdurchbrüche im Zusammenhang mit Stillen. Dies kann damit erklärt werden, dass in der Muttermilch vorhandene neutralisierende Antikörper zu einer Interferenz mit den im oralen Lebendimpfstoff befindlichen Impfviren führen können. Daher sollte das direkte Zusammentreffen von Impfstoff und Muttermilch möglichst vermieden werden. Dies lässt sich erreichen, wenn eine Stunde vor oder nach der Impfung nicht gestillt wird (STIKO, Epid. Bull. 39/2013). Die hessischen Krankenkassen haben mit dem hessischen Apothekerverband für die kommende Impfsaison einen Vertrag über die Grippeimpfstoffversorgung 2014/2015 in Hes - sen abgeschlossen. Mit diesem Vertrag wird die flächendeckende Versorgung mit Grippe impf - stoffen zu einem zwischen den Kranken kassen und dem hessischen Apothekerverband vereinbarten Abrechnungspreis gesichert. Der Ver - trags preis gilt für alle zugelassenen Grippe - impfstoffe, mit oder ohne Kanüle. Das bedeutet, dass Sie die freie Entscheidung bei der Auswahl des Impfstoffes haben. Um eine Verlustquote bei bestellten Impfstoffen zu verhindern Differenz zwischen bestellten Impfstoffdosen und letztendlich durchgeführten/abgerechneten Impfungen sollten Sie nur so viele Impfdosen bestellen, wie Sie in der letzten Impfsaison 2013/2014 durchgeführt bzw. abgerechnet haben. Wenn Sie wegen geringerer Nachfrage weniger Patienten als im Vorjahr impfen, machen die Krankenkasse keine Verlustquote geltend. Sollte sich im Herbst zeigen, dass Sie mehr Patienten impfen als 2013/2014, können Sie dann natürlich den Impfstoff nachbestellen. Sollten Sie hierzu Fragen haben oder eine Beratung zu Ihren Arznei- oder Heilmittel - verordnungen wünschen, wenden Sie sich bitte an die KV Hessen, Team Arznei-, Heil- und Hilfsmittel unter Telefon: (0 69) oder -517 Fax: (0 69) wolfgang.langheinrich@kvhessen.de oder verordnungsanfragen@kvhessen.de Grippeimpfstoffe, die nicht subkutan, intradermal, intramuskulär angewendet werden, sind in dieser Vereinbarung nicht enthalten. Das Gleiche gilt für tetravalente Impfstoffe. Um die benötigten Impfstoffe sicher liefern zu können, müssen Sie Ihre Impfstoffbestellungen spä te - stens bis zum bei Ihrer Apotheke vornehmen. Mit freundlich kollegialen Grüßen Dr. med. Wolfgang LangHeinrich Vorstandsberater Arznei-, Heil- und Hilfsmittel 8